Заболеваемость раком прямой кишки в Китае характеризуется более низким уровнем рака прямой кишки, при этом около 70% опухолей возникают в средней и нижней части прямой кишки. В настоящее время существует определенный пробел в понимании и знании хирургами анально-сохраняющей хирургии рака прямой кишки. Несмотря на то, что в стране и за рубежом были выпущены соответствующие клинические рекомендации и нормы лечения, все еще остаются некоторые вопросы, которые стоит учитывать при выполнении анус-сохраняющей операции при раке низкого и среднего отдела прямой кишки.
1. правильное понимание концепции рака низкого и среднего отдела прямой кишки
Классическое анатомическое определение прямой кишки заключается в том, что область в пределах 15 см от ануса является прямой кишкой. Согласно этой классификации, прямая кишка делится на верхнюю прямую кишку (11-15 см от анального края), среднюю прямую кишку — 6-10 см и нижнюю прямую кишку — 0-5 см. Рак средней и нижней части прямой кишки относится к опухолям, возникающим в прямой кишке от анального края до 10 см. Акцент на концепции средней и нижней части прямой кишки имеет важные клинические последствия для лечения. Это объясняется тем, что в международных и национальных клинических рекомендациях четко указано, что лечение рака средней и нижней части прямой кишки требует клинической оценки и что предоперационная лучевая терапия необходима при местнопрогрессирующем раке прямой кишки.
2. стандартизированное предоперационное стадирование и необходимое неоадъювантное лечение
При лечении рака прямой кишки стандартизированное предоперационное стадирование и необходимое неоадъювантное лечение могут снизить сложность анус-сохраняющей операции и частоту местных рецидивов низкого и среднего рака прямой кишки. В нашей клинической работе мы обнаружили, что многие случаи с нерегулярным лечением не были стадированы до операции. В частности, стандартизированное предоперационное стадирование имеет важное значение для проведения анальносохраняющей операции при раке прямой кишки низкой и средней степени тяжести. В настоящее время, по данным международной литературы, предоперационное стадирование в основном основано на стадировании TNM Американского онкологического общества (AJCC). Международная рекомендация заключается в использовании МРТ малого таза и трансректального УЗИ для выявления распространенных демонов и хвастовства.6 Не рекомендуется разностороннее включение в процесс лечения, а пациенты, имеющие в анамнезе Πt3 (c означает клиническую стадию), ΠcT4 или метастазы в лимфатических узлах, должны получить предоперационную неоадъювантную радиотерапию.
Обычно выбираются дозы радиотерапии от 45,0 до 50,4 Гр в 25 дозах. Химиотерапия проводится либо перорально капецитабином, либо непрерывно внутривенно 5-ФУ. Доказано преимущество предоперационной неоадъювантной радиотерапии, которая снижает частоту местных рецидивов и повышает шансы на сохранение анального канала. Стандартизированное предоперационное стадирование и адъювантное лечение рака прямой кишки низкой и средней степени тяжести — важная проблема хирургии рака прямой кишки в Китае, требующая стандартизированного решения. Научное и стандартизированное предоперационное стадирование и соответствующее применение предоперационного неоадъювантного лечения могут значительно снизить частоту местных рецидивов и позволить пациентам получить пользу от неоадъювантного лечения.
3. обоснованный выбор анус-сохраняющей операции
Аналосохраняющая операция всегда была важным методом лечения, позволяющим улучшить качество жизни пациентов при раке прямой кишки низкой и средней степени тяжести. Многие пациенты также стремятся сохранить свой анус. Однако, несмотря на то, что для проведения анально-сохраняющей операции используются различные хирургические методы, включая анастомозы на сверхнизком уровне, такие как коло-анальные анастомозы, ключевым моментом является сохранение функции анального сфинктера после анально-сохраняющей операции. Очень часто после операции у некоторых пациентов наблюдается плохое качество жизни и плохой контроль кишечника, несмотря на использование низких и особенно ультранизких анастомозов. Поэтому хирурги должны быть реалистами в выборе анус-сохраняющей операции и выбирать ее рационально в соответствии с собственными оперативными навыками и особенностями пациента. Трудности, которые неудачная операция по сохранению ануса может привнести в послеоперационную жизнь пациента, неисчислимы. Стремление к сохранению анального отверстия, при котором сохраняется только форма ануса, но не полная функция сфинктера, может быть губительным для пациента и должно серьезно восприниматься хирургами.
4. Ключевые моменты для интраоперационного внимания
(1) Проблема дистального края. Ключом к хирургическому лечению рака прямой кишки низкой и средней локализации является радикальное достижение резекции R0. Во время операции, особенно у пациентов мужского пола с ожирением, экспозиция дистального края разреза и безопасный край разреза очень важны из-за относительной узости таза. Недавно проведенный мета-анализ 7000 пациентов показал, что разница в частоте местных рецидивов между дистальным краем >1 см и ≤1 см составила всего 1% и не была статистически значимой (p>0,05). Последние литературные данные свидетельствуют об изменении важности и восприятия дистального края при низкоуровневой анальносохраняющей операции по поводу рака прямой кишки. Имеет ли традиционный запас прочности в 2 см реальное клиническое значение, необходимо подтвердить в более проспективных клинических исследованиях.
(2) Важность окружного края (CRM). В дополнение к дистальному краю, CRM имеет первостепенное значение при низкоуровневой анально-сохраняющей хирургии. Предоперационная неоадъювантная терапия рекомендуется пациентам с потенциально положительной предоперационной оценкой CRM. Напротив, послеоперационная адъювантная химиотерапия рекомендуется для пациентов с положительным CRM при послеоперационной патологической оценке. При отсутствии предоперационной неоадъювантной терапии пациенты с положительным CRM должны получать послеоперационную адъювантную радиотерапию. Поэтому в восприятии хирурга происходит смещение акцента с адекватных дистальных краев на CRM.
5. профилактика и лечение синдрома передней резекции (ARS)
АРС является важным осложнением анус-сохраняющей операции по поводу рака прямой кишки низкого уровня. Оно относится к симптомам частого и неотложного стула и трудностей с контролем стула, которые часто возникают после анус-сохраняющей операции по поводу рака прямой кишки низкого уровня, и вызвано потерей функции прямокишечного мешка и рефлекса дефекации. Частота возникновения АРС после аноректальной сохраняющей операции по поводу низкого рака прямой кишки высока, особенно у пациентов с коло-анальным анастомозом, где частота составляет до 30%.
Пациенты, страдающие АРС, часто имеют низкое качество жизни и страдают от частых нарушений работы кишечника. Для пациентов, подвергающихся анус-сохраняющей операции по поводу рака прямой кишки низкой и средней степени тяжести, особенно для пациентов с низким или ультранизким анастомозом, очень важна эффективная предоперационная коммуникация между врачом и пациентом. Во-первых, важно полностью объяснить возможные осложнения ультранизкого анастомоза, включая ARS, и добиться полного понимания со стороны пациента. Кроме того, не существует стандартизированного протокола лечения для профилактики АРС. При сверхнизких анастомозах толстокишечный мешок (CJP) может отсрочить или уменьшить симптомы АРС. Длина толстокишечного мешочка не должна превышать 5 см, и мешочек обеспечивает хороший контроль кишечника в течение первых 1-2 лет после операции. Единых стандартов контроля качества лечения осложнений анально-сохраняющей хирургии не существует. Симптоматическое лечение является основным ответом. Обычный подход заключается в регулировании фекалий с помощью диеты, а использование некоторых лекарств является лишь временной мерой.
6. проблемы местного иссечения
В нашей клинической работе мы часто сталкиваемся с пациентами, которые уже перенесли местное иссечение рака прямой кишки в местных больницах, наиболее распространенными пунктами этих операций являются.
(1) Перед операцией не проводилось стандартизированное стадирование, и местное иссечение выполнялось пациентам, когда они видели, что опухоль невелика или у пациента было сильное желание сохранить анус.
(2) Большинство резецированных патологических образцов не были стандартизированы для маркировки, что делало невозможным для патолога определить, были ли чистыми края у пациента.
Согласно руководству Национальной комплексной онкологической сети (NCCN) и китайскому руководству по лечению колоректального рака 2011 года издания бывшего Министерства здравоохранения, местное иссечение рака прямой кишки должно соответствовать следующим пунктам.
(1) Опухоль стадии T1;
(2) Хорошая степень дифференциации;
(3) МРТ показывает отсутствие увеличенных лимфатических узлов;
(4) <8 см от ануса; (5) Диаметр опухоли < 1/3 от общей окружности кишечника; (6) Край >3 мм;
(7) Эндоскопически резецированные полипы с раковой инфильтрацией или неопределенной патологией;
(8) диаметр опухоли <3 см. Таким образом, представляется, что существуют строгие показания для местного иссечения рака прямой кишки. Другой распространенный вопрос - что делать при предоперационной оценке опухоли стадии T1, но положительном pT2, или крае среза, после операции? Многие хирурги используют метод расширенной резекции, хотя на самом деле в рекомендациях четко указано, что таким пациентам не следует выполнять расширенную резекцию, поскольку вероятность отдаленных или регионарных метастазов в лимфатические узлы у таких пациентов (особенно с pT2) гораздо выше, чем при опухолях стадии T1. Правильный выбор - радикальная операция по удалению рака прямой кишки. При раке прямой кишки низкой и средней степени тяжести выбор разумного хирургического подхода должен учитывать максимальную пользу для пациента, в первую очередь достижение радикального излечения, а затем рассмотрение вопроса о сохранении функции анального сфинктера. Начало предоперационного стадирования, стандартизация предоперационного лечения и рациональный выбор хирургического вмешательства принесут пользу пациентам с раком прямой кишки низкой и средней степени тяжести.