Хирургия поджелудочной железы сложна и имеет более высокий процент осложнений, чем обычная хирургия, особенно потому, что поджелудочная железа мягкая, а некоторые из них похожи на тофу, поэтому ее легко разрезать при наложении швов; а жидкость, выделяемая поджелудочной железой, очень едкая, поэтому панкреатико-кишечный анастомоз часто протекает, также известный как «панкреатический свищ». Панкреатический свищ сам по себе не страшен, но панкреатический свищ может привести к коррозии окружающих тканей и кровеносных сосудов панкреатической жидкостью, вызвать инфекцию и даже кровотечение, поэтому панкреатический свищ, инфекция и кровотечение образуют порочный круг, известный как «треугольник смерти» в панкреатической хирургии. Это статья, которую я опубликовал в сентябрьском номере «Китайского журнала хирургии» за 2014 год на тему «Стратегии лечения кровотечения после панкреатикодуоденэктомии». Осложнения приводили к страданиям пациентов и даже уносили драгоценные жизни. Это мучает самолюбие и чувство вины хирурга. И пациенты, и хирурги подвергаются мучениям и испытаниям. Как хирург, спокойствие и решительность в принятии решений являются ключевыми при столкновении с серьезным осложнением — послеоперационным кровотечением, что позволяет уберечь от опасности как пациента, так и самого хирурга. Панкреатикодуоденэктомия (ПД) — сложная процедура с вовлечением многих органов и высоким уровнем осложнений. Частота кровотечений после панкреатомии (PPH) составляет 3-10%, что клинически более опасно, чем такие распространенные осложнения, как панкреатический свищ, абдоминальная инфекция и нарушение опорожнения желудка, а смертность составляет 20%-50%. Заболеваемость ППГ составляет 3-10%, по сравнению с такими распространенными осложнениями, как панкреатический свищ, абдоминальная инфекция и нарушение опорожнения желудка, он клинически более опасен, смертность составляет 20%-50%, а диагностические и терапевтические процедуры еще не окончательно разработаны. Цель данной статьи — обсудить распространенные причины ППГ и стратегии его диагностики и лечения. Классификация ППХ В 2007 году Международная исследовательская группа по хирургии поджелудочной железы классифицировала ППХ в зависимости от времени, места и степени тяжести: раннее и отсроченное кровотечение (<24< span="">часа, >24 часа); желудочно-кишечное и абдоминальное кровотечение; легкое и тяжелое кровотечение; объединенная классификация кровотечения на три степени: A, B и C. Это определение дает некоторые рекомендации по лечению ППГ и предоставляет возможность сравнения между различными исследованиями. При сочетании с желудочно-кишечным свищом желудочно-кишечное кровотечение и абдоминальное кровотечение могут быть взаимно эпифеноменальными и называются псевдо-гастроинтестинальным кровотечением или абдоминальным кровотечением. Факторы риска и причины ППГ Ранняя ППГ часто связана с некачественно проведенной хирургической операцией. Неправильное лигирование сосудов, смещение лигатурной проволоки или перерезание сосудов, послеоперационное повторное открытие спазмированных сосудов и обильная экссудация из брюшной раны являются основными причинами раннего ППГ и называются кровотечением, связанным с хирургической техникой. Общие факторы риска отсроченного ППГ, также известного как кровотечение, связанное с осложнениями, включают: панкреатический свищ, абдоминальную инфекцию, утечку желчи, иссечение лимфатических узлов и скелетирование сосудов, причем преобладают панкреатический свищ и абдоминальная инфекция, частота которых составляет 62%. Задержка ППЖ часто связана с повреждением сосудов вследствие хирургических осложнений или дефектов хирургических процедур. Основные причины включают: 1. Чрезмерное внимание к скелетированию брюшной артерии или ветвей верхней брыжеечной артерии во время резекции или иссечения лимфатических узлов, термическая травма или неправильное зажатие, что приводит к повреждению стенки сосуда и последующему разрыву и кровотечению псевдоаневризмы. 2. Послеоперационный панкреатический свищ, утечка желчи или инфекция брюшной полости разрушают стенку сосуда, что приводит к разрыву и кровотечению. Кровотечение.3. Неправильный гемостаз панкреатического разреза: неправильный гемостаз с помощью электрокоагуляции или ультразвукового ножа, послеоперационный ожог; слишком тугое наложение артериальных швов для получения режущего эффекта и т.д.4. Неправильное размещение дренажей, сдавливание открытых сосудов.5. Неправильное использование анастомоза: слишком тугое сжатие приводит к коллапсу анастомотической ткани; слишком слабое сжатие приводит к неточному гемостазу анастомоза.6. Распространенные места возникновения ППГ ППГ возникает после ПД, причем на брюшную полость приходится 62%, на желудочно-кишечный тракт — 28%, а на оба органа — 10%. Распространенными местами кровотечения являются: артериальное кровотечение (66%), участок поджелудочной железы (12%), желудочно-кишечный анастомоз (6%) и другие или неизвестные места (16%); из них артериальное кровотечение включает: гастродуоденальную артерию (49,5%), общую печеночную артерию (20,8%), внутреннюю печеночную артерию (10,9%), селезеночную артерию (7,9%), верхнюю брыжеечную артерию (7,9%) и другие. артерий (3,0%). После возникновения ППГ важно определить место кровотечения, чтобы выбрать подходящее вмешательство. В настоящее время широко используются эндоскопия, цифровая субтракционная ангиография (DSA), КТ-ангиография и диссекция. При гемодинамически нестабильном ППГ по-прежнему подчеркивается важность раннего рассечения для выявления причины кровотечения и быстрого вмешательства. ДСА и КТ ангиография имеют высокую диагностическую ценность для активного артериального кровотечения, но ДСА имеет низкую диагностическую ценность для интермиттирующего кровотечения, в то время как КТ Отсроченная ангиография более ценна при периодических кровотечениях в желудочно-кишечном тракте. «Сентинельное кровотечение» — это небольшое кровотечение из дренажной трубки брюшной полости или желудочно-кишечного тракта, которое предшествует отсроченному кровотечению и может наблюдаться почти в 45% случаев отсроченного ППГ. В клинической практике сентинельное кровотечение может остановиться само по себе или при консервативном гемостатическом лечении, и его легко не заметить. Для панкреатического хирурга любой дренаж в брюшной полости или желудочно-кишечное кровотечение не должны игнорироваться, а эндоскопия или ДСА должны быть выполнены агрессивно, чтобы исключить возможность псевдоаневризмы. Лечение приступов PPH PPH порочны и имеют высокий уровень смертности. Раннее и решительное вмешательство является ключом к улучшению показателей излечения и снижению смертности. Сложность в лечении заключается в определении времени вмешательства и выборе подходящего вмешательства. В настоящее время основные варианты лечения ППГ включают консервативное лечение, эндоскопический гемостаз, интервенционную эмболизацию и хирургическое вмешательство, выбор которых зависит от времени начала, локализации и тяжести кровотечения. Раннее кровотечение: раннее абдоминальное кровотечение считается консервативным, если степень А, и открытая операция предпочтительна, если степень В/С. При ранних желудочно-кишечных кровотечениях предпочтительнее использовать эндоскопический гемостаз. Отсроченное кровотечение: сложность лечения и смертность выше, чем при раннем кровотечении. Эндоскопический гемостаз: эндоскопия предпочтительна при желудочно-кишечных кровотечениях и в основном показана при кровотечении из желудочно-кишечных анастомозов, в то время как при кровотечении из участков поджелудочной железы или панкреатико-кишечных анастомозов предпочтительна открытая операция. Преимущество электронной гастроскопии в том, что она позволяет проводить лечение во время диагностики, а недостаток в том, что сильное кровотечение может помешать наблюдению. Задержка желудочно-кишечного кровотечения может происходить из самого желудочно-кишечного тракта или в результате абдоминального кровотечения, попадающего в желудочно-кишечный тракт через анастомотический свищ, поэтому задержка желудочно-кишечного кровотечения требует сочетания вмешательства и эндоскопии. Если эндоскопическое вмешательство не помогает, требуется хирургическое вмешательство. Интраоперационный разрез стенок желудка и кишечника необходим для соответствующего исследования места кровотечения, а интраоперационная эндоскопия может помочь определить место кровотечения. Интервенционный гемостаз в основном показан при гемодинамически стабильном артериальном кровотечении, особенно в случаях с образованием псевдоангиомы. В случаях кровотечения без панкреатического свища и абдоминальной инфекции интервенционная эмболизация позволяет избежать вторичной хирургической травмы и имеет успех до 80%. В случаях кровотечения из культи гастродуоденальной артерии, если ангиограмма показывает длинную культю, для остановки кровотечения можно использовать прямую эмболизацию, если культя короткая, необходимо провести эмболизацию печеночной артерии и, если есть возможность, использовать стент с мембраной для обеспечения проходимости внутренней печеночной артерии. При кровотечении из брюшного ствола или ветвей верхней брыжеечной артерии с образованием гемангиомы также рекомендуется использование сосудистого стента для достижения эффективного гемостаза при обеспечении целостности сосудов и во избежание осложнений, связанных с сосудистой эмболией, таких как: билиарная ишемия, вызванная ишемией желчных протоков, абсцесс печени, печеночная недостаточность, билиарная ишемия или кишечная ишемия. В случаях кровотечения при панкреатическом свище и абдоминальной инфекции интервенционная эмболизация может обеспечить временный гемостаз, но все еще существует риск повторного образования псевдоаневризмы или кровотечения после вмешательства, поскольку факторы риска кровотечения все еще присутствуют. В то же время, агрессивное лечение панкреатического свища и абсцесса брюшной полости необходимо, либо с помощью пункции и дренирования под контролем КТ, чтобы избежать эрозии сосудов из-за скопления панкреатической жидкости или гноя, либо с помощью агрессивного хирургического вмешательства. ППГ с гемодинамической нестабильностью или неудачей других методов лечения является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству. Цель операции — быстро остановить кровотечение и справиться с другими осложнениями в брюшной полости, вызвавшими кровотечение. Хотя мета-анализы показали, что хирургическое вмешательство почти в два раза увеличивает смертность по сравнению с интервенцией (43% против 20%), эти пациенты чаще бывают сложными и имеют больше осложнений. Отсроченная ППГ чаще всего возникает в первую неделю после операции, в основном из-за эрозии сосудов при панкреатическом свище или инфекции брюшной полости, при значительных тканевых спайках и отеке в зоне операции, хрупких стенках сосудов и трудностях с обнажением мест кровотечения, что затрудняет операцию. Ключевым моментом операции является контроль кровотечения при одновременном вмешательстве в панкреатический свищ или абсцесс брюшной полости. Лечение абдоминальных инфекций заключается в адекватном дренировании, в то время как лечение панкреатических свищей является довольно сложным и будет описано ниже. Кровотечение из панкреатического отдела или панкреатико-кишечного анастомоза часто представляется как желудочно-кишечное кровотечение или псевдоабдоминальное кровотечение. При гастроскопии часто трудно достичь места кровотечения из-за длинной входной петли тощей кишки, поэтому рекомендуется хирургический гемостаз. От ранней тотальной панкреатэктомии при кровотечении из участка поджелудочной железы отказались из-за сложности процедуры, травматичности и послеоперационных осложнений. В случаях, когда панкреато-энтеральный анастомоз интактен, мы рекомендуем вскрывать стенку тощей кишки вертикально в панкреатическом отделе. Хотя экспозиция несколько хуже, это позволяет избежать ишемии тощей кишки между разрезом и панкреато-энтеральным анастомозом, вызванной параллельным вскрытием, а также избежать неконтролируемой вторичной панкреатической фистулы, вызванной прямым вскрытием панкреато-энтерального анастомоза. Панкреатические свищи являются источником всех зол, а также основной причиной абдоминальных кровотечений и инфекций, часто образуя порочный круг, поэтому управление ими является ключом к успеху. При легких панкреатико-энтеральных анастомотических свищах панкреатико-энтеральный анастомоз обычно может быть восстановлен in situ, с добавлением внутреннего или наружного дренажа панкреатического протока для оттока панкреатической жидкости из организма или от панкреатико-энтерального анастомоза, наряду с установкой наружного дренажа брюшной полости. Для изоляции и защиты сосудистой культи вокруг панкреатико-энтерального анастомоза и блокирования коррозийного воздействия панкреатической жидкости на сосуды может быть выбрана большая сальниковая обертка для перипанкреатико-энтерального анастомоза. В тяжелых случаях фистулы, разрыва или даже отслойки панкреато-энтерального анастомоза восстановление невозможно, и удаление разорванной тощей кишки приведет к образованию короткой тощей кишки между панкреато-энтеральным и билио-энтеральным анастомозами и не позволит завершить панкреато-энтеральный анастомоз. Для реконструкции пищеварительного тракта рекомендуется использовать панкреатоэнтеральный реанастомоз Roux-en-Y (билиопанкреатическое шунтирование). Суть процедуры заключается в удалении исходного панкреатикопанкреатического анастомоза, закрытии культи тощей кишки между билиопанкреатическим анастомозом, взятии другой тощей кишки и выполнении панкреатикопанкреатического анастомоза Roux-en-Y, с наружным дренажом или без него, в зависимости от исхода анастомоза и перипанкреатической инфекции. При реконструкции панкреатико-кишечного анастомоза желчь и панкреатическая жидкость разделяются, чтобы избежать активации панкреатических ферментов, что превращает панкреатический свищ в простой панкреатический свищ, значительно снижая его способность к эрозии кровеносных сосудов, обеспечивая при этом внутреннюю и внешнюю секрецию поджелудочной железы. Три случая тяжелой панкреатической фистулы с кровотечением в брюшную полость и инфекцией были успешно пролечены в нашем центре, фистула и кровотечение были излечены. В литературе также сообщалось о следующих вариантах. Наружное дренирование панкреатического протока: силиконовая трубка-стент помещается внутрь панкреатического протока и дренируется непосредственно из организма, что имеет преимущества простоты, минимального повреждения и надежного дренирования. Исходом наружного дренирования является либо формирование наружного панкреатического свища, за которым может последовать второй этап фистулотомии, либо постепенная потеря экзокринной функции поджелудочной железы и постепенное уменьшение дренажа, который может быть удален напрямую. Внутреннее и наружное дренирование перекрытого панкреатического протока: подходит для случаев, когда анастомоз нарушен после перекрытия панкреатического протока с поджелудочной железой слизистым панкреато-энтеральным анастомозом, если перипанкреатическая инфекция легкая, можно выбрать внутреннее дренирование после перекрытия, если перипанкреатическая инфекция тяжелая, можно выбрать наружное дренирование после перекрытия. Эта процедура относительно проста, но опыт ее проведения ограничен (зарегистрировано всего 4 случая), и ее эффективность еще предстоит проверить. Преимущества панкреатогастрального анастомоза: 1) стенка желудка толще и имеет богатое кровоснабжение, что облегчает заживление анастомоза; 2) поджелудочная железа расположена позади желудка, что позволяет наложить анастомоз без натяжения; 3) в отличие от щелочной среды тощей кишки, кислая среда желудка препятствует активации панкреатических ферментов, а стенка желудка не выделяет энтерокиназу, которая активирует панкреатические ферменты. Недостатком является то, что слишком быстрая пролиферация слизистой желудка может привести к обструкции панкреатического протока и последующей атрофии остаточной поджелудочной железы, что приводит к экзокринной дисфункции поджелудочной железы. Заключение: Кровотечение после панкреатикодуоденэктомии — опасное осложнение, часто угрожающее жизни. Это требует междисциплинарного сотрудничества для разработки разумных сроков и соответствующей стратегии вмешательства, основанной на времени, локализации и степени кровотечения, а также собственного опыта оператора в выборе подходящего вмешательства. Известная фраза в абдоминальной хирургии: «Когда брюшная полость открыта, она подчиняется вам; когда брюшная полость ушивается, вы подчиняетесь ей!». При возникновении послеоперационного кровотечения у хирурга мало возможностей, кроме молитвы и диафореза. Поэтому очень важно предотвратить кровотечение. Хороший хирург должен быть искусен в остановке кровотечения, тщательно выполнять каждый шаг операции, деликатно и уместно обращаться с каждым сосудом, тщательно гемостазировать рану, полностью осознавать и предупреждать возможные опасности. Сегодня нередки случаи приема антикоагулянтов и пациентами с нарушениями коагуляции. Тщательное понимание таких медицинских кровотечений необходимо для снижения осложнений хирургического кровотечения. Опыт показывает, что внимание хирурга к кровотечению может значительно снизить частоту этого осложнения. Хирурги часто бывают нерешительными, когда речь идет об осложнениях у их собственных пациентов, особенно когда им приходится «идти на второй раз». Последующее давление со стороны семьи пациента, общества, больницы и нашей собственной репутации часто может затуманить наши суждения и решения. Это может привести к упущенным возможностям по спасению жизней и поставить нас в еще более невыгодное положение. Решительный заезд иногда может быть самым мудрым выбором. Помните, что безопасность и жизнь пациента всегда должны быть превыше всего.