Краткое изложение общих противоречий в интерпретации ЭКГ
Вопрос 1: Q-волны присутствуют только в отведениях V1 и v2. Следует ли ставить диагноз «инфаркт миокарда»? Рекомендация: Нет. При чтении ЭКГ важно соблюдать строгие критерии интерпретации. Чтобы установить передний интервальный инфаркт миокарда, Q-волны должны присутствовать в отведениях V1, V2 и v3. В повседневной клинической практике наличие Q-волн только в отведениях v1 и v2 часто диагностируется как «вероятный» инфаркт миокарда передней стенки или низкий антеградный потенциал. Хотя это принято в клинической кардиологии, инфаркт миокарда с Q-волной не должен диагностироваться в стандартизированных тестах.
Вопрос 2: Следует ли ставить другие ЭКГ-диагнозы, если ЭКГ указывает на острый инфаркт миокарда? Рекомендация: Да. Если острый инфаркт миокарда сопровождается типичной элевацией сегмента ST, диагноз также должен быть поставлен по статье 65 (аномалии сегмента ST и/или t-волны, предполагающие повреждение миокарда). Этот диагноз также необходим при инфаркте миокарда задней стенки с депрессией сегмента ST в отведениях V1 и V2.
Вопрос 3: Следует ли диагностировать острый инфаркт миокарда и при наличии блокады ветвей левого пучка? Рекомендация: Нет (противоречивая). Большинство регистраторов ЭКГ не желают ставить диагноз острого инфаркта миокарда одновременно с диагнозом блокады ветвей левого пучка. Однако «следующие три показателя могут быть использованы независимо для диагностики острого инфаркта миокарда (статья 65): подъем сегмента ST ≥О,1 мВ и в том же направлении, что и основная волна QRS; депрессия сегмента ST ≥О,1 мВ в отведениях V1, v2 или v4; подъем сегмента ST ≥0,5 мВ и не в том же направлении, что и основная волна QRS.
Вопрос 4: Необходимо ли диагностировать как изменения ST-T, свидетельствующие о повреждении миокарда, так и ишемию миокарда при остром инфаркте миокарда, если в одной части ЭКГ отмечается подъем сегмента ST, а в другой — депрессия сегмента ST? Рекомендация: Многие острые инфаркты миокарда сопровождаются повышением сегмента ST в одних отведениях и депрессией сегмента ST в других отведениях; депрессия сегмента ST обычно является признаком ишемии в непосредственной близости или вдали от зоны инфаркта. Таким образом, правильный диагноз должен включать статью 64 (аномалии ST-сегмента и/или Т-волны, предполагающие ишемию миокарда) и статью 65 (аномалии ST-сегмента и/или Т-волны, предполагающие повреждение миокарда). Добавим: влияние очага инфаркта на дорсальные латеральные отведения, конечно, следует учитывать.
ЭКГ очень сложна и специфична для конкретной проблемы, чувствительность специфичность несколько ниже, чем контрастность, эта статья посвящена положительному рассмотрению ишемического повреждения вокруг инфарктного очага ИЛИ за его пределами. Конечно, при конкретном анализе влияние инфаркта на все проводники обязательно будет учтено и проанализировано, чтобы как можно скорее провести вмешательство. Спасибо, что добавили это. Так называемый диагноз — это лишь готовый критерий и клиническая необходимость, и неизбежны споры по поводу его неспособности быть золотым стандартом.
Вопрос 5: Следует ли диагностировать острый инфаркт миокарда у пациента с болью в груди, сопровождающейся ишемической элевацией сегмента ST и отсутствием патологических Q-волн? Рекомендация: Нет. Наличие выпуклой восходящей элевации ST-сегмента без аномальных Q-волн при боли в груди должно диагностироваться в соответствии со статьей 65 (аномалии ST-сегмента и/или Т-волны, предполагающие повреждение миокарда). Клинически это обычно указывает на раннюю стадию острого инфаркта (или преходящий коронарный спазм и/или обструкцию), и большинству пациентов требуется срочное фармакологическое или механическое вмешательство для восстановления коронарного кровотока, чтобы спасти находящийся под угрозой миокард. Однако отсутствие патологических Q-волн (или отсутствие патологических R-волн в случае инфаркта миокарда задней стенки) не должно приводить к диагнозу острого инфаркта миокарда.
Вопрос 6: При таком количестве критериев для диагностики гипертрофии левого желудочка, какой из них является золотым стандартом? Рекомендации: критерии Корнелла (Ravl ten Sv3 > 2,8 мВ у мужчин > 2,ОмВ у женщин), вероятно, являются наиболее точными критериями напряжения. Однако многие ЭКГ соответствуют диагностическим критериям гипертрофии ЛЖ в одних частях и не соответствуют в других, а все диагностические показатели гипертрофии ЛЖ обладают лишь относительной чувствительностью, если рассматривать их по отдельности. Поэтому желательно знать большинство или все различные показатели для диагностики гипертрофии ЛЖ (ст. 40). Если имеется гипертрофия левого желудочка с «деформационным» рисунком, не забудьте поставить диагноз в соответствии со статьей 67 (аномалии сегмента ST и/или Т-волны, вторичные по отношению к гипертрофии).
Вопрос 7: Каковы наиболее важные диагностические критерии гипертрофии правого желудочка? Рекомендация: Гипертрофию правого желудочка диагностировать также сложно, как и гипертрофию левого желудочка, поскольку для ее диагностики было предложено большое количество различных диагностических критериев, и нет единого показателя, по которому можно диагностировать гипертрофию правого желудочка. Важные диагностические критерии включают отклонение электрической оси вправо и преобладание R-волн в отведениях V1 и V2 с вторичными изменениями сегмента St и или t-волн. Также часто встречаются аномалии предсердий. Если присутствуют нарушения реполяризации, не забудьте поставить диагноз по статье 67 (нарушения ST-сегмента и/или Т-волны, вторичные по отношению к гипертрофии).
Вопрос 8: При АВ-блокаде второй или третьей степени, если интервал PR превышает 0,20 секунды, требуется ли также диагностика АВ-блокады первой степени? Рекомендация: Нет. Нет необходимости диагностировать АВ-блокаду первой степени при наличии АВ-блокады более высокой степени.
Вопрос 9: Необходимо ли диагностировать основной предсердный ритм при наличии функционального или желудочкового ритма? Если предсердный ритм также присутствует при наличии преобладающего функционального или желудочкового ритма, предсердный ритм (и АВ-блок, если он присутствует) также должен быть диагностирован (например, ритм выхода желудочков и синусовый ритм с АВ-блоком третьей степени).
Вопрос 1О: При наличии блокады левой передней ветви следует диагностировать отклонение электрической оси влево? Аналогично, при наличии блокады левой задней ветви следует диагностировать отклонение электрической оси вправо? Рекомендация: Нет. Описание электрической оси при наличии блокады левой передней ветви или левой задней ветви является излишним.
Вопрос 11: Когда следует диагностировать инфаркт миокарда при наличии предвозбуждения типа WPW? Рекомендация: Острый инфаркт миокарда не следует диагностировать при наличии предвозбуждения типа WPW, поскольку большинство Q-волн на самом деле являются отрицательными дельта-волнами, что создает псевдоинфарктный паттерн.
Вопрос 12: Следует ли ставить диагноз фибрилляции или трепетания предсердий при наличии периодически возникающих паттернов трепетания предсердий (т.е. волн фибрилляции/трепетания) при фибрилляции предсердий? Предложение: В данном случае речь идет о диагнозе фибрилляции предсердий, а трепетание предсердий должно представлять собой непрерывные волны трепетания без рассеянного вкрапления волн фибрилляции.
Вопрос 13: Гипертрофия левого желудочка с «деформационным» рисунком (депрессия сегмента ST и инверсия Т-волны) видна в боковых отведениях. Следует ли это диагностировать в статье 64 «Аномалии ST-сегмента и/или Т-волны, предполагающие ишемию миокарда». Рекомендация: Нет. Если присутствует гипертрофия левого желудочка с деформацией, поставьте диагноз по статье 40 (гипертрофия левого желудочка) и статье 67 (аномалии сегмента ST и/или Т-волны, вторичные по отношению к гипертрофии).
Вопрос 14: На полнокадровой ЭКГ наблюдается узковолновая тахикардия QRS без волн P, следует ли ее диагностировать по статье 15 (предсердная тахикардия) или статье 17 (пароксизмальная наджелудочковая тахикардия)? Рекомендация: Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия должна быть диагностирована, даже если аритмия наблюдается на протяжении всей ЭКГ (статья 17). Предсердную тахикардию (статья 15) следует диагностировать при наличии узковолновой тахикардии QRS с идентифицируемыми эктопическими Р-волнами, короткие интервалы PR встречаются часто, но не всегда присутствуют.
Вопрос 15: У пациентов с фибрилляцией предсердий или хронической сердечной недостаточностью на ЭКГ отмечается депрессия сегмента ST, пароксизмальная предсердная тахикардия с блокадой проводимости или полная блокада сердца с ускоренным функциональным ритмом. Если в анамнезе нет конкретного упоминания о том, что пациент получает лечение дигоксином, следует ли поставить диагноз по статье 70 (эффект дигиталиса) или по статье 71 (токсичность дигиталиса)? Рекомендация: Да. На данном этапе целесообразно диагностировать типичные ЭКГ-проявления эффекта дигиталиса или интоксикации у пациента, который, вероятно, будет получать терапию дигоксином.