Причины хронического кашля достаточно сложны, и выявление причины является ключом к успешному лечению. Глюкокортикоиды следует применять с осторожностью, когда причина кашля неизвестна или когда нельзя исключить инфекцию.
(i) кашлевой вариант астмы (CVA)
CVA — это особый тип астмы, при котором кашель является единственным или основным клиническим проявлением, без явных признаков или симптомов, таких как хрипы или одышка, но с гиперреактивностью дыхательных путей. Основным проявлением является колючий сухой кашель, обычно более сильный, с ночным кашлем в качестве важного признака. Кашель легко провоцируется или усугубляется простудными заболеваниями, холодным воздухом, пылью и нефтяными парами. Обычное противопростудное и противоинфекционное лечение неэффективно, а лечение бронхолитиками может быть эффективным для облегчения симптомов кашля; этот момент может быть использован в качестве основы для диагностики и дифференциальной диагностики. Легочная вентиляция и тесты на гиперреактивность дыхательных путей являются основными методами диагностики ХВА. принципы лечения ХВА те же, что и при астме. Для большинства пациентов достаточно низких доз глюкокортикоидов плюс бета-агонисты, а пероральная глюкокортикоидная терапия требуется редко. Продолжительность лечения должна составлять не менее 6-8 недель.
(ii) Постназальный капельный синдром (ПНК)
ПНД — это синдромы, при которых выделения стекают назад в постназальную и глоточную области, или даже назад в голосовые связки или трахею, из-за заболевания носа, что приводит к кашлю как основному проявлению.
Помимо кашля и мокроты, пациенты с ПНД обычно жалуются на першение в горле, слипание ротоглоточной слизи, частое прочищение горла, неприятные ощущения в горле или зуд в носу, заложенность носа, насморк и чихание. Иногда пациенты жалуются на охриплость, речь также может провоцировать кашель, но подобные жалобы бывают и при других причинах кашля. Часто началу заболевания предшествует история болезни верхних дыхательных путей (например, простуда). Основные заболевания, вызывающие ПНД, включают сезонный аллергический ринит, многолетний аллергический ринит, многолетний неаллергический ринит, вазодилататорный ринит, инфекционный ринит, грибковый ринит, обычную простуду и параназальный синусит. Те, у кого большое количество мокроты, как правило, вызваны хроническим синуситом. Сосудосуживающий ринит характеризуется большим количеством тонких водянистых выделений из носа, которые иногда появляются в ответ на изменение температуры. Лечение: зависит от основного заболевания, вызвавшего ПНД. От (1) неаллергического ринита. (2) Сосудорасширяющий ринит. (3) Круглогодичный ринит. (4) Простуда. Антигистаминные препараты первого поколения (представленные хлорфенирамином малеатом) и деконгестанты (представленные псевдоэфедрина гидрохлоридом) предпочтительны при ПНД, вызванных Антибактериальные препараты являются основой лечения острого бактериального синусита. Назальные ингаляции глюкокортикоидов и деконгестантов могут быть использованы для уменьшения воспаления, если результаты лечения неудовлетворительны или при высоком уровне секреции.
Для лечения хронического синусита рекомендуется следующая схема первичного лечения: 3 недели антибактериальных препаратов, эффективных против грамположительных, грамотрицательных и анаэробных бактерий; 3 недели пероральных антигистаминных препаратов первого поколения и деконгестантов; 1 неделя назальных деконгестантов; и 3 месяца назальных ингаляционных глюкокортикостероидов. При неэффективности медицинского лечения может быть показан дренаж под отрицательным давлением, пункционный дренаж или хирургическое вмешательство.
(iii) Эозинофильный бронхит (ЭБ)
Основным симптомом является хронический раздражающий кашель, часто единственный клинический симптом, который обычно сухой, иногда с небольшим количеством слизистой мокроты, и может присутствовать как днем, так и ночью. Некоторые пациенты чувствительны к дыму, пыли, запахам или холодному воздуху, которые часто являются триггерами кашля. У пациентов нет таких симптомов, как одышка или диспноэ. Функция легочной вентиляции и вариабельность пиковой скорости потока свиста (PEFR) в норме, и нет никаких признаков гиперреактивности дыхательных путей. Лечение: ЭБ хорошо реагирует на терапию глюкокортикоидами, кашель исчезает или значительно уменьшается после лечения. Бронхолитическая терапия неэффективна.
Обычно лечится ингаляционными глюкокортикоидами, беклометазона дипропионатом (250-500 мкг на дозу) или эквивалентными дозами других глюкокортикоидов, применяемыми дважды в день в течение более 4 недель. Рекомендуется использовать сухие порошковые ингаляторы. Первоначальное лечение может сочетаться с преднизоном перорально по 10-20 мг ежедневно в течение 3-7 дней.
(iv) Гастро-эзофагеальный рефлюксный кашель (ГЭРК)
ГЭРК является распространенной причиной хронического кашля, который вызывается рефлюксом кислоты и другого желудочного содержимого в пищевод. Типичные симптомы рефлюкса проявляются в виде ощущения жжения за грудиной, кислотного рефлюкса, отрыжки и стеснения в груди. Пациенты с ГЭР с аспирацией следов чаще всего имеют ранние симптомы кашля и горловые симптомы. Существует также много пациентов с ГЭРК, у которых нет клинических симптомов рефлюкса, а кашель является единственным клиническим проявлением. Кашель в основном возникает в дневное время и в вертикальном положении, с сухим кашлем или небольшим количеством белой слизистой мокроты.
Диагностика: Кашель пациента с симптомами, связанными с рефлюксом, или кашель после еды имеет определенное значение для предположения диагноза. 24-часовой мониторинг рН пищевода в настоящее время является наиболее эффективным методом диагностики ГЭРБ. Лечение: (1) Модификация образа жизни: похудеть, питаться меньшими и более частыми порциями, избегать перенасыщенной еды перед сном, избегать кислых, жирных продуктов и напитков, избегать кофе и курения. Высокое положение подушки и приподнятая голова. (2) Препараты для контроля кислотности: часто используются ингибиторы протонной помпы (например, омепразол или другие подобные препараты) или антагонисты H2-рецепторов (ранитидин или другие подобные препараты). (3) Желудочные стимуляторы: например, домперидон и т.д. (4) Любого пациента с основным заболеванием гастродуоденальной зоны (хронический гастрит, язва желудка, дуоденит или язва) с инфекцией H. pylori следует лечить соответствующим образом. (5) Продолжительность медикаментозного лечения должна составлять более 3 месяцев, обычно 2-4 недели, чтобы показать эффективность. У небольшого числа пациентов с тяжелым рефлюксом, не получающих медикаментозного лечения, может быть рассмотрена возможность проведения антирефлюксной операции.
Другие причины и лечение хронического кашля
(i) Хронический бронхит
Это кашель и мокрота, которые присутствуют более 2 лет, накапливаются или сохраняются не менее 3 месяцев каждый год, а другие причины хронического кашля исключены. Кашель и мокрота обычно проявляются утром, с белой пенистой или слизистой мокротой, а во время обострений — ночной кашель. Обычно требуется лечение антибиотиками.
(ii) Бронхоэктазы вызваны разрушением стенки дыхательных путей вследствие хронического воспаления, что приводит к необратимой дилатации бронхов и деформации просвета, в основном в субсегментарных бронхах. Клиническими проявлениями являются кашель, откашливание гнойной мокроты и даже кровохарканье. Диагноз не вызывает затруднений у лиц с типичным анамнезом, но легкий бронхоэктаз без типичного анамнеза может быть легко ошибочно диагностирован. рентгенологические изменения грудной клетки (например, курчавые волосы) являются наводящими, а при подозрении на бронхоэктаз лучшим методом диагностики является КТ грудной клетки высокого разрешения. требуется антибактериальная терапия и обработка мокроты.
(iii) Аллергический кашель (АК)
Раздражающий сухой кашель, преимущественно пароксизмальный, дневной или ночной, легко вызываемый дымом, пылью, холодным воздухом, речью и т.д., часто сопровождающийся щекотанием в горле. Вентиляция в норме, а процент эозинофилов в индуцированной цитологии мокроты невысок. Лечение: Эффективна антигистаминная терапия, при необходимости добавляются ингаляционные или краткосрочные (3-7 дней) пероральные глюкокортикоиды.
(iv) Послепростудный кашель Когда кашель сохраняется после исчезновения острых симптомов простуды, его клинически называют послепростудным кашлем. Помимо свистящих вирусов, другие свистящие инфекции также могут вызывать этот тип кашля, который в литературе принято называть постинфекционным кашлем. У пациентов появляется раздражающий сухой кашель или небольшое количество белой слизистой мокроты, который может продолжаться в течение 3-8 недель или дольше.
Пост-кашель часто бывает самоограничивающимся и обычно проходит сам по себе. Антибактериальные препараты не эффективны. При некоторых видах хронического, затяжного кашля можно использовать антигистаминные антагонисты H1-рецепторов кратковременного действия и центральные средства подавления кашля. У небольшого числа пациентов с трудноизлечимым послепростудным кашлем при неэффективности общего лечения может быть показано краткосрочное испытание ингаляционной или пероральной глюкокортикоидной терапии, например, 10-20 мг преднизона (или эквивалентного количества других гормонов) в течение 3-7 дней.
(v) Эндобронхиальный туберкулез: доля эндобронхиального туберкулеза в этиологии хронического кашля неизвестна, но в Китае он не является редкостью. На рентгенограммах грудной клетки нет очевидных аномальных изменений, поэтому легко ошибиться и пропустить диагноз.
Пациенты с подозрением на эндобронхиальный туберкулез должны сначала сдать обычный мазок мокроты на наличие антацидных палочек. КТ, особенно КТ высокого разрешения, более чувствительна, чем рентген, в выявлении признаков поражения бронхов, особенно в сублобулярных бронхах, что может косвенно подсказать диагноз. Фибронэктомия является основным инструментом для подтверждения диагноза эндобронхиального туберкулеза при высоком проценте положительных результатов рутинной микроскопической чистки и биопсии тканей.
(vi) Кашель, вызванный ингибитором ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ): кашель является распространенным побочным эффектом приема антигипертензивных препаратов типа ИАПФ, частота которого составляет около 10%-30% и составляет 1%-3% причин хронического кашля. Диагноз подтверждается облегчением кашля после прекращения приема АПФ. Кашель обычно исчезает или значительно уменьшается через 4 недели после прекращения приема препарата. Антагонисты рецепторов ангиотензина II могут заменить АПФ.
(vii) Психогенный кашель Психогенный кашель вызывается серьезными психологическими проблемами или намеренным прочищением горла у пациентов и также называется некоторыми авторами привычным кашлем и психогенным кашлем. Он относительно распространен в педиатрической популяции и составляет 3-10% причин кашля у детей старше 1 месяца. Типичным проявлением является дневной кашель, который исчезает, когда ребенок на чем-то сосредотачивается, а ночью отдыхает, часто сопровождаемый симптомами беспокойства.
Диагноз психологического кашля является исключительным и может быть рассмотрен только после исключения других возможных диагнозов. Основным методом лечения психологического кашля у детей является суггестивная терапия, которая может быть дополнена кратковременным приемом подавляющих кашель препаратов. Пожилых пациентов можно лечить с помощью психологического консультирования или психиатрического вмешательства и соответствующих противотревожных препаратов.
(viii) Другие редкие причины, такие как бронхиальный рак легких, интерстициальный фиброз, бронхиальный микролитиаз, недостаточность левого сердца и т.д.