Бронхоэктаз: необратимая дилатация одного или нескольких проксимальных бронхов и бронхов среднего размера вследствие разрушения тканей в стенке бронхов. Это распространенное гнойно-воспалительное заболевание дыхательной системы. Основными причинными факторами являются инфицированная обструкция и растяжение бронхов, с некоторыми врожденными генетическими факторами. У большинства пациентов в анамнезе корь, коклюш или бронхопневмония в детстве. С улучшением жизни людей, введением вакцинации против коклюша и использованием антибиотиков заболеваемость значительно снизилась.
Этиология и патогенез
В легких случаях патологические находки отсутствуют. В тяжелых случаях структура легких увеличена, утолщена и дезорганизована, иногда с колончатым утолщением бронхов или «орбитальным знаком», обычно с сотовидными или фигурными тенями, перемежающимися с кистозными участками жидкостных плоскостей.
Это самое основное рентгеновское исследование. У небольшого процента пациентов (менее 10%) с бронхоэктазами обычная пленка полностью нормальная, но при более внимательном чтении у большинства из них на пленке обнаруживаются некоторые изменения, но эти изменения часто неспецифичны и не могут быть достоверно оценены, и для постановки окончательного диагноза необходима бронхография.
Патологические изменения очень сложны, в них вовлечены бронхи, паренхима легкого и плевра, а пленка грудной клетки является отражением общей патологической анатомии, поэтому на пленке можно увидеть самые разные виды.
Из-за хронической инфекции стенки бронхов, утолщения стенки и гиперплазии окружающей соединительной ткани легочная текстура в зоне поражения увеличивается, утолщается и дезорганизуется, пока не станет заметной в наружной зоне легкого, и если утолщенная стенка содержит воздух, на пленке видны параллельные двойные толстые линии, называемые «признаком двойной дорожки». В поперечном сечении расширенный бронх выглядит как круглая тень, а если несколько маленьких кругов сгруппированы вместе, он кажется сотовидным. При большой кистозной дилатации можно увидеть множественные круглые или овоидные полупрозрачные участки размером от нескольких миллиметров до 2-3 см, нижний край стенки которых утолщен и напоминает вьющиеся волосы, что также известно как «признак вьющихся волос», а иногда в просвете кисты обнаруживается уровень жидкости.
2. Отрубевидное увеличение связано со значительным воспалением легких, с локализованными пластинчатыми тенями во время острых приступов, и часто оставляет небольшие пластинчатые и мелкие массовые поражения и фиброз после исчезновения острой инфекции, так что объем легких часто уменьшается, с соответствующими изменениями: агломерация легочных текстур, увеличение плотности, смещение легочных щелей, уменьшение илеарных теней, транспозиция и смещение, компенсаторная эмфизема в свободных от поражения областях, и в конечном итоге ателектаз легких. Двусторонний ателектаз нижней доли легкого, если он небольшого размера, может быть прикреплен к поверхности средостения и его нелегко обнаружить на простой рентгенограмме. Ателектаз правой верхней доли может выглядеть как расширение верхнего средостения. Ателектаз правой средней доли может представлять собой лишь нечеткий участок воздуха у правого края сердца и иногда плохо дифференцируется от утолщения косой щели на боковых видах.
Левая нижняя доля является местом разветвленного увеличения, и когда нижняя доля уменьшается в размерах, она полностью перекрывается тенью сердца на обычной пленке и ее легко пропустить, но при использовании боковых пленок и обращении внимания на изменения в текстуре левого подколенного и левого легкого, ее нетрудно обнаружить.
Плевральные изменения: У пациентов с бронхоэктазами часто наблюдаются рецидивирующие инфекции легких, иногда с воспалительными спайками с плеврой, поэтому на пленке можно увидеть множество плевральных изменений. В случаях обширного и тяжелого разветвленного расширения, ателектаза легких и фиброза утолщенная плевра может вызвать плотные тени на одной стороне легкого, при этом диафрагма поднимается, а средостение смещается, и в плотных тенях видны полупрозрачные участки разветвленного расширения, которые становятся так называемым «разрушенным легким».
На поздних стадиях бронхоэктазы могут поражать сердце, что приводит к легочной гипертензии, расширению легочных артерий на холмике и тонкой периферической текстуре легких, а также к увеличению тени сердца.
Бронхоэктазы чаще всего возникают в двусторонней нижней доле, средней доле, левой нижней доле плюс язычный сегмент и правой нижней средней доле, поэтому изменения на снимках грудной клетки часто ограничиваются этими областями.
Тонкополосная компьютерная томография грудной клетки
имеет значение для диагностики бронхоэктазов.
Бактериологическая культура мокроты
Он полезен для руководства в правильном использовании антибиотиков.
Фиброскопия
Фиброоптическая бронхоскопия обычно не требуется для диагностики бронхоэктазов, но необходимо провести следующие исследования.
(1) Исключить расширение бронхов из-за обструкции инородным телом. Пожилые, немощные, дети, психиатрические пациенты, люди под наркозом и те, кто спит со снотворным, могут проглотить инородные тела, не осознавая этого, а инородные тела, оставленные надолго для обструкции бронхов, могут вызвать расширение бронхов, которое может восстановиться после удаления.
(2) Выясните, нет ли образований в бронхах: рак легких развивается быстро, и обструктивная пневмония или ателектаз возникают в течение короткого периода времени; доброкачественные опухоли и полипы могут быть блокированы в течение длительного времени и вызывать дилатацию, поскольку они растут медленно.
(3) Если гнойной мокроты много, а эффект от постурального дренажа и медикаментов не очень хороший, фибриноскопия позволяет понять источник гнойной мокроты, уточнить место поражения, определить соответствующее положение постурального дренажа и как можно скорее улучшить состояние пациента путем аспирации и введения лекарств (антибиотиков, бронхолитиков, таких как эфедрин, и т.д.), чтобы облегчить операцию.
(4) В случае кровохарканья необходима эмболизация бронхиальной артерии кровоточащего сосуда. Если кровохарканье слишком велико, то обследование перед эмболизацией опасно и может быть проведено сразу после эмболизации, когда кровь остается в бронхе и можно проверить пригодность места локализации кровотечения для эмболизации.
(5) Если бронхограмма неудовлетворительная, например, ветвь хорошо заполнена или не заполнена, фибриноскопия может выявить проблемы с техникой контрастирования или другие причины, такие как мокрота, массы, закупорка грануляций или образование рубца в отверстии и т.д., после чего при необходимости проводится селективное контрастирование ветви (введение контраста из биопсийного отверстия фибриноскопа).
(6) Если после бронхоэктомии наблюдается дальнейшее кровохарканье или больше гнойной мокроты, проверьте культю бронха на наличие грануляций, нитей, язв и т.д. и выясните источник кровотечения, чтобы предоставить материал для дальнейшего лечения.
(7) Подозрение на какую-либо специфическую инфекцию, например, микобактерии, может быть исследовано путем взятия дистальных бронхиальных секретов с помощью фибронхоэктомии без загрязнения дыхательными секретами.
Функция легких и ядерные тесты
Легочные функциональные тесты: включают вентиляцию и газы крови. У пациентов, получающих медикаментозное лечение, повторные тесты позволяют сравнить эффективность лечения и оценить прогноз. Если рассматривается вопрос о хирургическом лечении, важно знать, переносится ли операция, чтобы лучше разработать план хирургического вмешательства и проследить за эффективностью операции.
Ядерное сканирование: для понимания двусторонней перфузии легких, что полезно для принятия решения о способе резекции и прогнозирования послеоперационной ситуации. При поражении легкого часто возникает тромбоз легочных артерий, а при одностороннем разрушении легочная артерия может быть заблокирована на общем стволе, и ожидается, что послеоперационное восстановление будет лучше при удалении легкого, которое больше не перфузируется.
Диагноз
I. История болезни и симптомы: корь, коклюш, бронхопневмония и туберкулез могут присутствовать в раннем детстве; симптомы — хронический кашель и мокрота, с различным количеством и характером мокроты; у некоторых наблюдается кровохарканье, с различным количеством и триггерами; у большинства — периодическая лихорадка, недомогание, плохой аппетит, паника и одышка.
Физикальное обследование выявляет хронические инфекционные поражения в околоносовых пазухах и ротоглотке; ранние и легкие случаи не имеют аномальных признаков; после заражения в легких можно услышать сухие влажные хрипы и хрипы; на поздней стадии могут появиться эмфизема, легочная гипертензия, пестообразные пальцы рук (ног) и другие признаки.
Дифференциальная диагностика
Заболевание следует дифференцировать от хронического бронхита, туберкулеза и абсцесса легкого.
У пациентов с хроническим бронхитом кашель и мокрота обычно появляются весной и зимой, с белой слизистой пенистой мокротой, в основном в среднем и пожилом возрасте. У пациентов с прогрессирующим бронхитом часто наблюдается расширение бронхов.
При ранней стадии туберкулеза кашель легкий, мокрота небольшая, но у больных с кавитацией мокрота часто слизистая или гнойная, и при исследовании мокроты можно обнаружить бактерии туберкулеза. Во всем теле могут наблюдаться слабость, истощение, невысокая температура во второй половине дня, ночная потливость и другие симптомы.
3. абсцесс легкого имеет быстрое начало, озноб, высокую температуру, кашель и большое количество желтой или желто-зеленой гнойной мокроты. Поражение легких характеризуется неясной перкуссией, снижением дыхательных шумов и влажными хрипами. Рентген выявляет полость с уровнем жидкости, окруженную плотной воспалительной тенью.
Лечение
Бронхоэктаз — сложное заболевание, с широким спектром симптомов и степени тяжести.
1. наличие или отсутствие симптомов, тяжесть симптомов, история рецидивирующих легочных инфекций, количество эпизодов и эффективность лечения
Если симптомы выражены слабо и инфекция легко контролируется, возможно медикаментозное лечение, в противном случае следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства.
2. кровохарканье в анамнезе
Важно учитывать, что при некоторых так называемых «сухих бронхоэктазах», которые обычно не имеют многих симптомов легочной инфекции, может внезапно появиться кровохарканье. Бронхоэктаз — это доброкачественное заболевание, и благодаря доступности многих антибиотиков сегодня большинство инфекций можно контролировать, и болезнь может сохраняться в течение многих лет, но кровохарканье представляет угрозу для жизни.
3. степень поражения
Это один из самых важных факторов при определении медицинского и хирургического лечения. Если поражение ограничено, его можно удалить; если поражение более обширное, но некоторые части легкие, а некоторые тяжелые, и симптомы очевидны, более тяжелое поражение можно удалить для получения паллиативного лечения, но если поражение двустороннее, и между легким и тяжелым мало корреляции, операция не может быть рассмотрена.
4. Возраст
Некоторые тематические исследования показали, что пациенты после 40 лет часто находятся в состоянии ремиссии и мало прогрессируют, в то время как пациенты старше 50 лет обладают меньшей физической силой, имеют другие заболевания и плохо переносят операцию, поэтому для пациентов старше 40-50 лет операция является консервативной.
5. Сочетание других поражений
В случае разветвленного расширения, вызванного закупоркой доброкачественной опухолью, основной целью резекции является лечение опухоли; в случае разветвленного расширения, вызванного туберкулезом легких (в основном в верхней доле), туберкулезное поражение в это время в основном стабильно, поэтому операция не требуется.
6. системное состояние и наличие других заболеваний
Если имеются серьезные патологии в сердце, печени, почках и других системах, или если функции сердца и легких слабые и не выдерживают хирургического вмешательства, можно использовать только внутреннюю медицину.
7. Условия жизни, труда и медицинского обслуживания
Если условия жизни и медицинские условия хорошие, а работа не слишком напряженная, то после консервативного лечения поражения в большинстве случаев могут оставаться стабильными. Если пациент работает в поле, занимается ручным трудом, студент в середине учебы и медицинские условия не очень хорошие, лучше удалить поражение, если трудно лечить ухудшение состояния поражения.
8. согласен ли пациент и его семья на операцию
Бронхоэктазы обычно развиваются в детском возрасте, и поражения бронхов и паренхимы необратимы. Повторное ухудшение поражения легких явно влияет на качество жизни и трудовые ресурсы. Однако в последние годы появились новые антибиотики для борьбы с легочными инфекциями, и значительную часть поражений бронхов можно поддерживать в «стабильном состоянии», при этом пациент достаточно здоров, чтобы продолжать работать, и ему требуется значительно меньше хирургических вмешательств, но неверно считать, что хирургическое вмешательство больше не требуется. Поскольку торакальная хирургия уже является достаточно безопасной процедурой с хорошими хирургическими результатами, к каждому пациенту следует подходить индивидуально, взвесив все за и против.
Лечение бранхиального расширения состоит из нескольких компонентов.
(1) Антибиотики для лечения инфекции.
(2) Лечение сопутствующих заболеваний, таких как синусит, которые вызывают бронхоэктазы.
(3) Симптоматическое лечение, например, кровохарканье и обильная мокрота.
(4) Хирургическая резекция или трансплантация легкого.
(5) Дыхательная тренировка и физиотерапия для улучшения качества жизни и трудоспособности, что часто упускается из виду клиницистами.
(6) Специфические причины, такие как иммунодефициты и врожденные генетические нарушения, можно лечить с помощью торакальной медицины только в том случае, если первоначальная причина не может быть устранена.
Принцип лечения бронхоэктазов заключается в устранении возбудителя, стимулировании отхождения мокроты, борьбе с инфекцией и других видах консервативного медицинского лечения, а при необходимости — в хирургическом вмешательстве.
Внутреннее лечение является основой, даже если есть четкие показания к операции, необходимо сначала пройти период внутреннего лечения, некоторые люди считают, что не менее шести месяцев лечения, потому что некоторые расширения бронхов могут вернуться к норме после того, как легочная инфекция будет контролироваться, и операция также более безопасна и эффективна, когда она проводится после исчезновения острого воспаления. В случаях, когда операция невозможна, требуется длительное медицинское лечение.
(a) Внутреннее лечение бронхоэктазов
1. борьба с инфекцией и облегчение симптомов
Симптомы могут меняться время от времени и могут быть легкими или тяжелыми. Внутренние лекарства должны быть рассмотрены, когда их использовать, что использовать и как использовать (дозировка, путь и продолжительность). Антибиотики не нужны, если нет температуры, кашель не усиливается, мокрота только слизистая и пациент не испытывает явного дискомфорта. Если мокрота гнойная (часто после инфекции верхних дыхательных путей), используйте антибиотики широкого спектра действия в стандартных дозах в течение как минимум 1-2 недель, пока мокрота не
превращается в слизь. Если имеется желто-зеленая гнойная мокрота, это указывает на прогрессирующее воспаление и продолжающееся разрушение легких, и лечение должно быть агрессивным, но превратить мокроту в слизь нелегко. Если состояние всегда было «стабильным», то при ухудшении состояния также требуется активное лечение. В случаях частой слизисто-гнойной мокроты эффективность антибиотиков сомнительна. Выбор антибиотиков зависит от опыта и реакции пациента на лечение, а посевы мокроты и тесты на чувствительность к лекарствам не совсем надежны. Эффективны острые инфекции, такие как пневмония, с застойными тканями и высокой концентрацией антибиотиков в легких и крови. Хронические гнойные поражения плохо реагируют на лекарства, вероятно, потому что: (i) антибиотики не проникают через стенку бронхов в просвет, и бактерии удваиваются в гнойных выделениях просвета. (ii) бактерии не чувствительны к самому препарату, а анаэробные бактерии (кашель с мокротой) также устойчивы к препарату.
Мнения о продолжительности приема препарата разделились: некоторые считают, что эффективным является прием препарата в течение 2 недель, а некоторые выступают за 6-10 месяцев приема препарата, чтобы уменьшить повреждение легких от воспаления и избежать фиброза, для чего было проведено мало исследований. Поскольку подавляющее большинство случаев, наблюдаемых в клинической практике, являются хроническими, даже длительное медикаментозное лечение вряд ли предотвратит разрушение легкого, и достаточно лечения до исчезновения симптомов.
2. постуральный дренаж
Бронхоэктазы в основном возникают при гипоплазии легкого, где дренаж плохой. Поэтому лучше всего использовать гравитацию для дренирования бронхиальных труб, чтобы окружающая мокрота стекала в более крупные бронхиальные трубы у дверей легких и затем выкашливалась. В зависимости от направления каждого бронха пациента укладывают в удобное положение, глубоко дышат и откашливают мокроту через 10-15 минут, несколько раз в день, добавляя при этом физиотерапию, например, перкуссию грудной клетки. Если количество мокроты превышает 30 мл в день, необходимо установить дренаж утром и вечером.
Сохранение открытого дыхания, устранение эндотрахеальных выделений, уменьшение скопления мокроты в дыхательных путях и бронхах легких, а также удаление мест для роста и размножения бактерий — вот основные аспекты инфекционного контроля.
Уход за бронхиальным дренажем: Во-первых, следует давать отхаркивающие средства, чтобы сделать мокроту более жидкой и облегчить откашливание, чтобы уменьшить бронхиальную инфекцию и системные токсические реакции. Пациента инструктируют, чтобы пораженная сторона была поднята вверх, а отверстие — вниз в соответствии с местом поражения, глубоко дышать и кашлять, похлопывать по спине, чтобы выделения колебались в трахее и выводились под действием силы тяжести, а при необходимости для лучшего результата проводить небулайзерные ингаляции.
Пациенты должны осушаться в положении голодания 2-4 раза в день в течение 15-20 минут каждый раз. Наблюдайте за дыханием, пульсом и другими изменениями пациента во время дренирования. При появлении таких симптомов, как одышка, панические атаки или холодный пот, дренаж следует остановить и дать пациенту кислород в полулежачем или плоском положении. После дренажа помогите пациенту очистить выделения из полости рта.
3. лечение кровохарканья
Кровохарканье является распространенным симптомом бронхоэктазов и основной причиной угрожающих жизни кровотечений. Небольшое количество кровохарканья обычно можно остановить покоем, седативными и гемостатическими препаратами. Большое количество кровохарканья можно остановить эмболизацией бронхиальных артерий. Бронхоскопия (предпочтительно с жестким зеркалом), местное введение ледяной воды, блокада тонкими полосками марли или трубками Фогарти.
4. другие виды лечения
При острых инфекциях необходимы покой, питание и поддерживающая терапия. Бронхолитики могут быть полезны. В случаях, когда обструкция дыхательных путей выявлена при проведении функциональных легочных тестов и FEV1 улучшается при приеме лекарств, прием лекарств можно продолжить. При неэффективности можно попробовать преднизон, который не следует давать, если после его применения не наблюдается улучшения субъективных симптомов. В редких случаях, когда имеется иммуносупрессия, может быть использован человеческий глобулин.
5. больные хроническим параназальным синуситом, гингивитом и тонзиллитом должны получать активное лечение в одно и то же время.
Уход
В случае сопутствующей инфекции с лихорадкой, кашлем, мокротой или кровохарканьем отдыхайте в постели, избегайте нагрузок и перепадов настроения, сохраняйте спокойное настроение. Рекомендуется питательная диета с высоким содержанием белка, калорий и витаминов. Уделяйте внимание гигиене полости рта и полоскайте рот сложным раствором буры или хлоргексидина утром, перед сном и после еды. Если мокрота не отходит, следует использовать различные методы дренирования. Гной и мокрота пациента не должны никуда выплевываться и подлежат централизованной дезинфекции.
(ii) Хирургическое лечение
Хирургические процедуры: рецидивирующее кровохарканье, легочные инфекции, которые не были эффективно вылечены длительным внутренним лечением, поражения не более 2 долей легкого и без серьезных сердечных или легочных нарушений, могут быть рассмотрены для хирургической резекции.
1. Показания к операции
(1) Основными показаниями являются ограниченные поражения с очевидными симптомами или рецидивирующие легочные инфекции, которые могут привести к полному удалению пораженной легочной ткани и хорошим результатам.
(2) Двусторонние поражения, одна сторона тяжелая, противоположная сторона очень легкая, симптомы в основном плоские с тяжелой стороны заболевания, вы можете удалить сторону, если поражение на противоположной стороне все еще имеет симптомы после операции может быть медикаментозное лечение.
(3) Двойное правило, оба имеют ограниченные более тяжелые поражения, если есть симптомы, такие как кровохарканье, сначала удаляется более тяжелая сторона, затем, если поражение на противоположной стороне стабильно, наблюдение и медицинское лечение, если поражение прогрессирует, то удаление.
(4) Для экстренной резекции при кровохарканье можно использовать эмболизацию бронхиальной артерии, и большинство пациентов могут перейти к плановой операции после первой остановки кровотечения с помощью этого метода. В случаях, когда бронхография доступна и поражение очевидно, экстренная резекция кровохарканья также может быть выполнена при современном уровне технологий. Если бронхограмма отсутствует, а место и степень поражения неизвестны, хирургическое вмешательство затруднено. Некоторые люди принимают решение о резекции на основании признаков (например, при аускультации), рентгенографии грудной клетки и непреднамеренной фибрилляции.
Решение о резекции принимается на основании увиденного, но оно не очень надежно. Источник кровотечения можно увидеть с помощью фибронэктомии, но его опасно осматривать, когда кровохарканье очень большое, а после введения фибронэктомии линза может вскоре смазаться и ничего не будет видно. Если бронхиальное дерево заполнено кровью или если в течение короткого времени после аспирации не видно, чтобы кровь выходила из какого-либо бронха, определить его местонахождение невозможно. Иногда кровь видна в общем бронхе, но поражения могут быть не во всех легких с одной стороны. Просвет бронхов небольшой, а стенки бронхов смазаны выделениями, поэтому кровотечение может легко протекать на низком уровне (например, дорсальный сегмент нижней доли в положении лежа или вся нижняя доля) и легко быть неправильно оцененным. В заключение следует отметить, что лучше не проводить экстренную пневмонэктомию, если в этом нет особой необходимости, поскольку техника анестезии требует больших усилий, а после вскрытия грудной клетки в большинстве легких иногда видна кровь пурпурного цвета, что делает невозможным определение степени резекции или даже ошибочное иссечение большего количества легочной ткани. После резекции легкого оставшееся легкое может быть плохо раздуто или инфицировано из-за наличия вдыхаемой крови, поэтому осложнения и смертность выше при экстренной операции.
(5) Двусторонняя трансплантация легких может быть рассмотрена в случаях, когда имеется обширное двустороннее заболевание, общее состояние пациента и функция легких ухудшаются, медицинское лечение неэффективно, выживаемость оценивается не более чем в 1-2 года, а возраст пациента не превышает 55 лет. Гомологичная трансплантация легких человеку успешно проводится с 1983 года, и к 1998 году в мире было выполнено более 8000 операций, причем определенная доля показаний приходится на разветвленную трансплантацию. 1-летняя выживаемость может достигать от 79% до 90%, что вполне удовлетворительно для умирающего пациента.
2. разработка хирургической программы
(1) Если поражение ограничено и оно нормальное, может быть удален сегмент или все легкое, чаще всего левая нижняя доля плюс язычковый сегмент, левая или правая нижняя доля и правая средняя доля.
(2) Нередко базальный сегмент нижней доли имеет поражение, в то время как дорсальный сегмент нормальный, и дорсальный сегмент может быть сохранен. Однако даже если базальный сегмент поражен не полностью, отдельные базальные сегменты обычно не подвергаются резекции, поскольку межсегментарные границы определены недостаточно хорошо, а каждый базальный сегмент недостаточно велик для того, чтобы его можно было нехотя отделить, с ограниченным сохранением функции легких и значительно более частыми осложнениями.
(3) Надглоточный сегмент иногда не затрагивается, а подглоточный сегмент может быть резецирован один.
(4) При двустороннем поражении, если оба поражения относительно ограничены, пациент молод и находится в хорошем общем состоянии, их можно резецировать одновременно, используя либо двусторонний передний разрез в передней части грудной клетки, либо последовательную операцию с двусторонними боковыми разрезами. Если общая ситуация не позволяет, сначала будет выполнена одна сторона, а противоположная сторона будет выполнена через 3-6 месяцев, продолжительность интервала будет зависеть от физического восстановления.
Двусторонняя бронхоэктазия встречается нечасто: например, кровохарканье и рецидивирующие легочные инфекции затрудняют лечение. Поскольку бронхоэктазы часто развиваются у детей, их можно удалять поэтапно, пока остается достаточно нормальной легочной ткани, и в литературе есть сообщения о трех отдельных операциях, в результате которых оставляли только левую верхнюю долю и правую верхнюю долю в двустороннем порядке — всего восемь сегментов легкого. Благодаря огромному дыхательному потенциалу легких, это точечное легкое может поддерживать жизнь и в полишинеле. Главное, чтобы каждая операция была выполнена с осторожностью. Никаких осложнений возникнуть не должно.
Объем легочной ткани, удаляемой при бронхоэктомии, полностью зависит от того, что видно на предоперационной бронхограмме, а то, что видно при хирургическом исследовании открытой грудной клетки, носит лишь информационный характер. У значительного числа пациентов легкие имеют нормальный внешний вид, при пальпации не обнаруживается никаких отклонений, и определить степень поражения невозможно. Патологические изменения, наблюдаемые во время операции, варьируются от тяжелых до легких и могут включать уменьшение объема легких, ателектаз или солидность; небольшие очаги в паренхиме легких; иногда легкое заметно пигментировано и имеет розовый эмфизематозный вид, что, возможно, связано с заболеванием в раннем детстве, без респираторной вентиляции и без вдыхания внешней пыли. Там, где поражение достигло плевры, имеются спайки. Хилум почти всегда воспален, с увеличенными лимфатическими узлами и плотными спайками между тканями. Ипсилатеральное нормальное легкое в основном компенсировано эмфиземой. Эти интраоперационные данные повлияли на решение о проведении операции. Если легкое в верхней доле левого легкого также нездорово и имеет небольшой объем после добавления резекции нижней доли, остаточная полость, оставшаяся после резекции, слишком велика, и иногда во избежание серьезных осложнений вместо нее приходится выполнять тотальную пневмонэктомию.
3. Предоперационная подготовка
(1) Различные рутинные лабораторные исследования, с особым вниманием к культуре мокроты и тестам на лекарственную аллергию.
(2) Легочная функция, газы крови, ядерные тесты и тесты перфузии легких.
(3) Улучшение питания.
(4) Назначайте соответствующие антибиотики при большом количестве мокроты, предпочтительно, когда объем мокроты уменьшится до менее 30 мл/день и мокрота изменится с гнойной на слизистую перед операцией, продолжительность приема препаратов может достигать 2 недель и более.
(5) Постуральный дренаж для отхождения мокроты.
(6) Дыхательные тренировки и физиотерапия для улучшения функции легких.
(7) Если бронхография проводилась недавно, подождите, пока стечет йодное масло перед ее проведением, если оно используется. Обычно масло сливается в течение нескольких дней. Однако отдельное йодистое масло, попав в мелкие бронхи или альвеолы, может оставаться там долгое время, и ждать этого нельзя. Что касается функции легких, то через 3 дня после визуализации эффект от операции отсутствует.
4, у некоторых больных после бронхиальной пневмонэктомии имеются остаточные симптомы, причины которых заключаются в следующем.
(1) операция клей двусторонняя бронхограмма, некоторые ветви заполняются плохо, не обнаружено, операция не удаляется чисто, остаточное расширение бронхов с симптомами.
(2) Оригинальные двусторонние поражения, удалена только более тяжелая сторона, а на более легкой стороне все еще остается расширение бронхов.
(3) После частичной резекции легкого с одной стороны, оставшееся легкое переполнено, с искривлением бронхов, плохим дренажем, инфекцией и даже образованием нового расширения бронхов.
(4) После пневмонэктомии надолго остается культя бронха, в которой задерживаются выделения, или культя раздражается нитями и грануляциями, что приводит к кашлю и кровохарканью.
(5) Факторы, связанные с первоначальной причиной бронхоэктазов, такие как нелеченный пролапс носа, хронический бронхит или дефекты, связанные с иммунитетом.
(6) Может быть оккультная бронхиальная фистула, когда культя бронха ведет в небольшую гнойную полость. Послеоперационный кашель с желтой мокротой иногда является общей респираторной инфекцией и не обязательно связан с первоначальным расширением бронхов и операцией. При фибриноскопии культя бронха часто нормальная, а остаточная пневмография не всегда показывает остаточное расширение бронхов, которое мы лечим с помощью эмболизации бронхиальной артерии с хорошими результатами. Если эмболизация неэффективна, оставшаяся ткань легкого может быть удалена, если позволяют другие условия.
5. исход хирургического лечения тесно связан с выбором показаний
Прецедент строго хирургической смертности <1%, а в опытных отделениях хирургических смертей практически не бывает. 80% послеоперационных симптомов исчезают, 15% улучшаются, остаются несколько симптоматичными, а 5% не улучшаются или ухудшаются. Связь между симптоматическим улучшением и операцией иногда трудно определить, а остаточное состояние легких, вызывающее симптомы, в некоторых случаях четко определенное до операции, не поддается хирургическому лечению.
6. некоторые вопросы, связанные с анестезией и хирургией
Даже у пациентов с небольшим количеством предоперационной мокроты во время операции из-за сдавливания легких может выделиться большое количество гноя, который при использовании однопросветной трубки может не успеть отсосаться, а частое отсасывание может повлиять на вентиляцию дыхательных путей. У пациентов с кровохарканьем, у которых кровотечение происходит интраоперационно, двухпросветная канюля может предотвратить кровоток в противоположную сторону и помочь в локализации кровохарканья. Когда бронх расширенного легкого зажат, не должно быть дальнейшей аспирации крови, если кровь сохраняется, рассмотрите возможность кровотечения из других мест.
У пациентов детского возраста или женщин с более молодой трахеей, которые не могут установить двустороннюю трубку, при наличии мокроты следует принять положение лежа с помощью постуральной эвакуации. Однопросветная трубка также может быть введена с одной стороны, а затем возвращена в ортотрахеальную трубку после межоперационного пережатия бронхов. Если поражение затрагивает плевру и спайки плотные, большинство из них имеют ветви сосудистого трафика тело-легочная система, поэтому необходимо уделить внимание гемостатическому лигированию во время разделения.
При бронхиальной дилатации плевра может быть свободна от спаек, так как легкое неоднократно инфицировалось, а на холме почти всегда имеются плотные или даже рубцовые спайки, с различными анатомическими структурами и лимфатическими узлами, слипшимися друг с другом, между которыми почти нет рыхлой соединительнотканной прослойки. Степень дилатации и извитости бронхиальных артерий является наиболее серьезной из всех распространенных легочных заболеваний, а диаметр бронхиальных артерий на гиляре редко превышает 1-2 мм. Сначала следует полностью зашить мягкие ткани рядом с бронхом. В случаях очень плотных хиларных спаек легкое иногда может быть отделено от перихиларной области, и все ткани больного легкого могут быть обработаны в последнюю очередь. Бронхи твердые и легко идентифицируются, поэтому при необходимости их можно рассечь, а просвет зашить, если он виден. Прилегающие к ним сосуды могут быть сшиты в пучки, чтобы избежать травмы сосудов легкого, не предназначенных для резекции путем принудительного разделения.
(C) Лечение китайской медициной
1. ветер-жар, нарушающий работу легких, с жаром в легких: кровохарканье, кашель, стеснение в груди, жар в теле и жажда, сухость в носу и горле, или злобный холод и жар, красный язык с тонким желтым налетом и плавающий пульс.
Лечение: Очищение от внешнего тепла и содействие легким для прекращения кашля.
Травы: лист шелковицы 10 г, миндаль 10 г, темпе 10 г, гардения сырая 10 г, шалфей 15 г, форзиция 10 г, форзиция 15 г, скутеллярия 10 г, оррис 10 г, наперстянка белая 30 г, сенхуан 15 г, вьюнок жареный 10 г.
Китайская травяная медицина: пилюля от кашля и апельсин.
2. флегма-тепло в легких: кашель с одышкой, желтая или гнойная мокрота, кровохарканье, боль в груди, стеснение в груди, проблемы с сердцем и сухость во рту, покраснение лица и глаз, запоры и мочеиспускание, красный язык с желтой шерстью и скользкий пульс.
Лечение: Очищение от жара и растворение мокроты, окунание в огонь и остановка кровотечения.
Травы: 6 г жареной эфедры, 10 г миндаля, 30 г сырого гипса (принимается в первую очередь), 6 г сырой солодки, 10 г коры шелковицы, 10 г молотой коры, 10 г скутеллярии, 30 г рыбьей травы, 10 г коры даньдана, 10 г сырой гардении, 15 г сенхуо као, 10 г расторопши, 30 г белой наперстянки, 10 г дабэй му, 3 г порошка панакса квинкефолиума (принимается как доза).
Готовые китайские препараты: Эрму Нинсю Вань, Юньнань Байяо.
3. Ци и Инь: белое лицо или красные щеки, нехватка дыхания и слабость, сухой кашель с небольшим количеством мокроты, сухость во рту и красное горло, нехватка дыхания и слабость, светло-красный язык с небольшим налетом, тонкий и слабый пульс.
Лечение: Благотворно влияет на Ци и питает Инь, увлажняет легкие и облегчает кашель.
Травы: Radix et Rhizoma prince ginseng 15 г, Radix salviae Sinensis 15 г, Radix lily of valley 30 г, Radix yucca 15 г, Radix almonds 10 г, Radix lily of valley 10 г, Radix aristolochiae 10 г, Radix et Rhizoma cypress 10 г, Radix sangbai bark 10 г, Radix ground bark 10 г, Radix chrysanthemum 10 г, Radix Chuanbei powder 6 г.
Китайская травяная медицина: питательная мазь Инь и очищающая мазь Лунг.
4. Назначение лечебной китайской медицины
Порошок Бай Хэ 5 г, порошок Женьшеня Сан Ци 3 г, Colla Corii Asini 10 г (растопленный), затем принять порошок Бай Хэ и порошок Сан Ци. При кровохарканье.
Лечение иглоукалыванием при расширении бронхов
Акупунктура используется для лечения бронхоэктазов следующим образом.
(1) Акупунктура тела: в качестве основных точек выберите Конг Шен, Диафрагма Ю, Лунг Ю и Саньиньцзяо. Если преобладают флегма и сырость, используйте Таньчжун и Фэнлун; если преобладает инь, используйте Тайси и Лаогун; если огонь печени поражает легкие, используйте Тайчун и Янлинцюань; если ци легких и почек недостаточна, используйте Селезенку Юй и Ногу Саньли. Игла применяется один раз в день, с плоским тоником и плоской диареей, и может быть оставлена на 10-20 минут.
(2) Компресс на акупунктурную точку: 3 г корицы, 18 г серы, 9 г ледяной крошки и 1 головка чеснока, истолочь вместе, чтобы получить нужное количество вышеуказанного лекарства, и приложить к точкам Юнцюань с обеих сторон.
(3) Инъекция в акупунктурную точку: выберите наиболее открытые точки с обеих сторон, используйте шприц с иглой № 5 для извлечения 2-4 мл раствора для инъекций рыбьей травы, чтобы быстро нанести вертикальный удар в акупунктурную точку около 0,5 см, затем медленно нанести удар глубже около 1 см, не втягивая кровь, и глубоко ввести лекарство. При кровохарканье три раза в день, каждый раз вводите по 2 мл инъекции травы рыжика в каждую акупунктурную точку, курс лечения - 3 дня. После прекращения кровохарканья лечение меняют на один раз в день, с той же дозой, что и выше, и закрепляют лечение на 2-3 дня, делая инъекции в обе акупунктурные точки или поочередно в разные дни.
Критерии эффективности еще не стандартизированы, и большинство медицинских подразделений используют следующие критерии.
Клиническое излечение: кашель, мокрота и кровохарканье полностью прекращаются, другие респираторные симптомы и признаки в основном или полностью исчезают, и можно продолжать работать.
Значительная эффективность: значительное уменьшение кашля и мокроты, прекращение кровохарканья, значительное уменьшение или исчезновение легочных хрипов, значительное исчезновение воспалительных теней на рентгенограмме легких.
Эффект: кашель и мокрота улучшаются, массивное кровохарканье прекращается, но мокрота все еще содержит кровь или сгустки крови, а респираторные симптомы и признаки уменьшаются.
Неэффективность: отсутствие улучшения симптомов и признаков после лечения.
Прогноз: Бронхоэктаз сам по себе является необратимым патологическим изменением. Активная борьба с инфекцией, устранение мокроты, контроль и уменьшение развития бронхоэктазов тесно связаны с прогнозом заболевания.
Согласно китайской медицине, в основе патогенеза заболевания лежит огонь-жар, сжигающий связки легких, а поврежденные связки легких трудно восстановить, поэтому латентный патогенез всегда присутствует. Прогноз благоприятный, если болезнь контролируется своевременным лечением и правильным ведением на ранних и средних стадиях. Прогноз ухудшается, если болезнь рецидивирует или долгое время не лечится, что приводит к массивному кровохарканью и формированию симптомов дефицита инь и огня.
Оздоровление
1. профилактика простуды и гриппа.
2. избегайте курения, алкоголя и специй
3. Избегайте эмоциональной стимуляции.
Подходящие продукты питания: Люди с расширением бронхов должны принимать продукты, описанные в разделах "легочный жар-кашель" и "легочный сухой кашель", такие как груша, плоды луохана, хурма, локват, инжир, водяной каштан, редис, зимняя дыня, люфа, мята, морской жир, houttuynia cordata, медуза, тофу, белая хризантема, золотая хризантема и медуза. Тофу, белая хризантема, жимолость, ландыш, сахарный тростник, соевое молоко, мед, сироп, белый гриб, крем из хурмы, северный женьшень, морские кедровые орехи, арахис, мандарин, апельсин, сельдерей, дикий рис, водяной шпинат, хризантема, шпинат, салат, хризантема, китайская волчья ягода, майоран, корень лотоса, арахис, огурец, ростки бобов мунг, улитка, сыроежка, банан, горькая тыква, помидор, побеги бамбука, тыква, овощная тыква, морские водоросли и другие продукты (подробнее см. раздел "Кашель"). "Кашель"), также рекомендуются следующие продукты питания
Крем из хурмы
Прохладный по природе и сладкий на вкус, он хорошо очищает от жара, увлажняет сухость и растворяет мокроту. Он хорошо описан в "Медицинском трактате": "Крем из хурмы входит в легкие и является сладким, прохладным и гладким. Его сладость также способствует энергии легких; его прохлада также очищает жар легких; его гладкость также облегчает флегму легких; и его увлажнение также питает сухость легких". В Materia Medica Huiyin говорится: "Крем из хурмы также является лекарством для очищения огня недостатка в верхнем цзяо". В "Классике Materia Medica" также сказано: "Крем из хурмы, его функция - долгое очищение от зла огня верхнего цзяо". Поэтому он наиболее полезен для пациентов с расширением бронхов, у которых есть флегма-жар в легких или сухой жар в легких.
Мочалка
Он прохладный по своей природе и сладкий на вкус. Он может очищать тепло, растворять мокроту, охлаждать кровь и выводить токсины.
Зимняя дыня
Охлаждающая пища, она может выводить мокроту, очищать от жара и детоксифицировать организм. В Materia Medica говорится, что он "увлажняет легкие, устраняет мокроту и жар, останавливает кашель". В Materia Medica также говорится, что он способен "лечить жар в груди и диафрагме и очищать жар и токсичность". Поэтому его следует употреблять в пищу тем, кто страдает от флегмы-жара в меридиане легких и кашля с желтым гноем и густой мокротой.
Тофу
Прохладный по своей природе и сладкий на вкус, он обладает эффектом увлажнения сухости, очищения от жара и детоксикации организма. В сборнике "Медицинский лес" также говорится, что он способен "очистить жар в легких, остановить кашель и устранить мокроту". Людям с расширением бронхов рекомендуется принимать тофу холодным.
Ciguana
Ли Шичжэнь, великий фармаколог династии Мин, считал Цигу "горьким, сладким и слегка холодным". В Dian Nan Ben Cao также говорится, что это средство может "остановить кашель, кровь в мокроте или кашель с кровью", и приводится лечение кашля с кровью от недостатка легких несколькими кусочками сырого цигу, истолченного и смешанного с медом и рисовой жижей, приготовленного на пару с рисом и принятого горячим. Он также подходит для тех, кто кашляет кровью при расширении бронхов.
Также рекомендуется употреблять теплоочищающие и охлаждающие продукты, такие как бок-чой, houttuynia cordata, мозги хризантемы, груши и серебряные цветы.
Диета.
Формула 1: Паста из лилии и локвата: 3000 г свежей лилии, 1000 г локвата (кожица и сердцевина удалены), 300 г меда. Вымойте лилию с локватом и медом в кастрюле, смешайте с водой, кипятите на слабом огне, затем обжарьте, помешивая, на слабом огне до отсутствия липкости, выньте и охладите. Принимать по 2 столовые ложки дважды в день, запивая кипятком. Эта формула подходит для людей с бронхиальным расширенным кашлем, ярко-красным кровохарканьем, сухостью во рту и сухостью в горле.
Формула 2: Конге из свежих корней с серебряным грибом: 50 г серебряного гриба, 500 г свежих корней (удалить узлы) и 50 г клейкого риса. Вымойте корень лотоса и извлеките из него сок, добавьте воду к серебряному грибу и клейкому рису и варите кашу как обычно, добавьте сок корня лотоса, когда каша загустеет, и добавьте нужное количество каменного сахара, когда она будет готова. Эта формула подходит для людей с расширением бронхов с кровохарканьем и сухим кашлем с небольшим количеством мокроты.
Профилактика
Бросьте курить и избегайте вдыхания раздражающих газов.
Контролировать вторичные инфекции и тщательно лечить респираторные заболевания, такие как корь, коклюш и бронхопневмония у детей. Активно проводить профилактику и лечение кори, коклюша и бронхопневмонии в раннем возрасте, а также обеспечить хорошую вакцинацию против инфекционных заболеваний. Для предотвращения повреждения просвета бронхов, которое может перерасти в бронхоэктазы.
Улучшайте физическую форму, повышайте сопротивляемость болезни и настаивайте на участии в соответствующих физических упражнениях, таких как бег, ходьба и тайцзи, чтобы помочь предотвратить возникновение этого заболевания.
Профилактика простудных заболеваний и активное лечение инфекций верхних дыхательных путей, таких как ринит, фарингит и хронический тонзиллит, имеют большое значение в профилактике и лечении этого заболевания.
Уход за больными бронхоэктазами с кровохарканьем
Следуйте общему распорядку ухода за больными с заболеваниями внутренних органов и болезнями этой системы.
Наблюдение за течением болезни.
1. наблюдайте за изменениями цвета, характера, запаха и объема мокроты, при необходимости сохраняйте образцы мокроты для исследования.
2. наблюдайте за изменениями в состоянии и наличием инфекции и кровохарканья.
3. Наблюдайте за изменениями температуры тела.
4. Наблюдайте за признаками асфиксии и примите срочные меры.
5. Наблюдать за действием и побочными эффектами различных лекарств.
Симптоматическая помощь: 1.
1. Назначайте кислород в разумных пределах в зависимости от состояния.
2. постуральный дренаж
(1).Сделать постуральный дренаж в соответствии с различными частями поражения.
(2).Время дренирования составляет 15 минут каждый раз. Поощряйте пациента к кашлю. Прополощите рот после дренажа.
(3) Дренаж следует проводить утром и перед сном один или два раза в день, при этом следует записывать количество и характер отделяемой мокроты.
(4), дренаж следует проводить до еды и помогать себе похлопыванием по спине.
3. очистить мокроту и держать дыхательные пути открытыми, ультразвуковые небулайзерные ингаляции можно проводить дважды в день.
4. пациенты с кровохарканьем в соответствии с порядком оказания помощи при кровохарканье
(1) Обеспечьте душевный комфорт и побудите пациента осторожно выпустить кровохарканье.
(2) Дайте теплую, прохладную, легко усваиваемую полужидкую пищу и голодание в случае кровохарканья.
(3) Внимательно следить за действием и побочными эффектами гемостатических препаратов.
(4) Внимательно следите за цветом и объемом кровохарканья и записывайте.
(5) Убедитесь, что венозный доступ чист, а скорость капельницы в минуту рассчитана правильно.
(6). Придать пациенту с кровохарканьем пораженную сторону головы в боковом положении.
(7) Подготовьте предметы для реанимации и отсасывающее устройство.
(8) При необходимости правильно заполните лист интенсивной терапии.
(9) Внимательно наблюдайте за признаками асфиксии.
(10). Обеспечьте тишину в палате и избегайте шумовой стимуляции от кроликов. Своевременно убирайте испачканные кровью вещи и поддерживайте порядок в отделении постели.
Общий уход.
1. диетическое питание Рекомендуйте пациентам употреблять больше продуктов с высоким содержанием белка и витаминов.
2. полоскание полости рта или чистка зубов утром, перед сном и после еды, чтобы уменьшить распространение бактерий в дыхательные пути, вызывающих инфекцию.
3. надлежащий отдых и соответствующее движение из постели для облегчения отхождения мокроты.
Руководство по здравоохранению.
1. сохранять тепло и предотвращать инфекции верхних дыхательных путей.
2. уделяйте внимание гигиене полости рта, регулярно полощите рот, чаще чистите зубы и регулярно меняйте зубную щетку.
3. Выполняйте физические упражнения, чтобы укрепить свою сопротивляемость болезням.
4. держите дыхательные пути открытыми и обращайте внимание на отхождение мокроты.
5. регулярно проводите исследование мокроты и как можно скорее принимайте соответствующие лекарства.