Физическая активность является эффективным и экономически выгодным физиологическим методом профилактики и лечения заболеваний путем снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, улучшения физической формы и повышения качества жизни. Однако внезапная смерть при физической нагрузке часто является первым проявлением основного сердечно-сосудистого заболевания, а толерантность к физической нагрузке у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями различна, при этом у некоторых пациентов значительно повышен риск развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) и внезапной сердечной смерти (ВСС). Вот почему людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходимо знать о своих болезнях сердца и иметь определенные знания о спорте. Рекомендуется выборочно заниматься спортом соответствующей интенсивности и продолжительности после тщательной оценки специалистом по сердечно-сосудистым заболеваниям.
Спорт обычно делится на спортивную подготовку для соревновательных целей и спорт для общей физической подготовки и реабилитации. Как соревновательные, так и популярные виды спорта связаны с определенным уровнем риска, причем 80% этих событий связаны с сердечно-сосудистой системой. Поэтому важно правильно выбрать вид спорта, интенсивность и продолжительность упражнений для тренировок спортсменов и для участия широкой общественности в фитнесе и реабилитации.
Люди должны выбирать аэробные упражнения соответствующей интенсивности в соответствии со своим возрастом и физическим состоянием. К ним относятся: ходьба, бег трусцой, тай-чи, аэробика, фитнес-танцы, чередование ходьбы и бега, лестницы, плавание, велоспорт, силовой велоспорт, прогулочные велосипеды, бег на платформе, катание на канате, гребля, катание на коньках, лыжах и игры с мячом. Физические упражнения характеризуются низкой интенсивностью и большой продолжительностью, что может увеличить вдыхание, транспортировку и использование кислорода организмом, повысить потребление кислорода организмом и улучшить функцию дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Кроме того, в большинстве населенных пунктов Китая сейчас популярны фитнес-дорожки, которые являются хорошим способом тренировки силы для широких слоев населения.
Чрезмерные физические нагрузки могут способствовать развитию острого инфаркта миокарда (ОИМ) и внезапной смерти. Сердечно-сосудистые события, связанные с физической нагрузкой, значительно чаще происходят у пациентов с диагнозом ишемической болезни сердца. Существуют убедительные доказательства того, что интенсивные физические нагрузки резко повышают риск сердечно-сосудистых событий у молодых людей или взрослых с коварными и четко диагностированными заболеваниями сердца. Повышенный риск сердечно-сосудистых событий при энергичных физических нагрузках может возникнуть во время или после тренировки. В основном это связано с сочетанием основного заболевания сердца и стрессовых реакций, вызванных физической нагрузкой, включая эмоциональный стресс, изменение гемодинамики, изменение парасимпатического тонуса и ишемию миокарда. Как упоминалось выше, спортивные тренировки сами по себе могут повышать риск внезапной смерти у молодых спортсменов с заболеваниями сердца. Спортивные тренировки повышают риск развития аритмии, ускоряя процесс заболевания, влияя на структуру сердца или изменяя электрофизиологию, усугубляя болезнь. Например, у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией повторяющиеся и интенсивные тренировки могут постоянно вызывать апоптоз и фиброз миокарда, что приводит к повышенной нестабильности электрической активности желудочков. У пациентов с аритмогенной кардиомиопатией/дисплазией правого желудочка повторяющиеся физические нагрузки высокой интенсивности могут увеличить объемную нагрузку на правый желудочек, увеличить объем правого желудочка и ухудшить жировой фиброз. У пациентов с синдромом Марфана повышенное кровяное давление и объем крови за удар во время физической нагрузки воздействуют на аорту, расширяя ее и повышая риск расслоения аорты. Таким образом, у молодых и взрослых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями существует разница в соотношении риска и пользы от физических упражнений.
Существует ритм для проведения сердечно-сосудистых мероприятий. У взрослых события, связанные с AMI и SCD, как правило, происходят рано утром. Внезапная смерть и остановка сердца у молодых спортсменов чаще происходит во второй половине дня и вечером по сравнению со взрослыми и связана с тренировками и соревнованиями. Однако у неспортсменов с гипертрофической кардиомиопатией внезапная смерть наступает в течение нескольких часов после пробуждения утром, подобно ишемической болезни сердца, по причинам, которые еще не получили рационального объяснения. Предпочтительное время наступления сердечно-сосудистых событий у молодых людей с другими генетическими нарушениями пока не может быть определено.
При занятиях оздоровительной физкультурой врач-кардиолог должен провести тщательную оценку пациента с сердечно-сосудистым заболеванием, принимая во внимание как само заболевание, так и специфику занятий, рекомендуя разумную форму занятий и избегая видов спорта с высоким риском, чтобы пациент мог как улучшить физическую форму с помощью упражнений, так и снизить частоту сердечно-сосудистых событий и уменьшить частоту внезапной смерти, связанной с физическими нагрузками.
Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями должны сначала пройти оценку риска перед выполнением физических упражнений. Риск физической нагрузки у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями делится на две группы: группа низкого риска: отсутствие признаков и симптомов сердечной недостаточности; класс сердечной функции по NYHA от 1 до 2; отсутствие электрокардиографических проявлений стенокардии или ишемии миокарда в покое; хорошая переносимость физической нагрузки (>= 6 MET); отсутствие ишемии миокарда при низкой нагрузке (<6 MET); нормальное увеличение частоты сердечных сокращений и артериального давления при физической нагрузке; отсутствие сложных аритмий в покое и/или при физической нагрузке; EF > 50%. Группа высокого риска: одно из следующих состояний, признаки и симптомы сердечной недостаточности; класс сердечной функции по NYHA 3-4; плохая переносимость физической нагрузки (<6 MET); стенокардия или ишемические изменения на ЭКГ при низкой нагрузке (<6 MET); аномальное увеличение частоты сердечных сокращений и артериального давления; сложные аритмии в покое и/или во время физической нагрузки; EF <35%-40%; история остановки сердца (не по временным причинам). Физические нагрузки не должны выполняться при следующих состояниях: нестабильная стенокардия, тяжелый стеноз или недостаточность клапанов, прогрессирующая сердечная недостаточность, неконтролируемые аритмии, недавние эмболические события, острые стадии перикардита и миокардита и тяжелая неконтролируемая гипертония. Физическая активность у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями должна носить рекреационный или терапевтический характер. Объем активности должен быть основан на толерантности человека к физической нагрузке, которая оценивается с помощью клинического и объективного обследования. Кроме того, упражнения должны быть постепенными в соответствии с планом; желательно, чтобы они поддавались количественной оценке; следует выполнять те упражнения, которые легко выполнять. Идеальные формы упражнений - это те, которые являются энергичными, имеют фиксированную поверхность и имеют низкую или умеренную нагрузку на сердечно-сосудистую систему, такие как ходьба, бег и езда на велосипеде. При назначении физических упражнений пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями следует учитывать следующие факторы: частоту занятий в неделю, интенсивность, абсолютное среднее значение энергозатрат во время тренировки, продолжительность занятий, критерии контроля, а также взаимодействие между физическими упражнениями и терапевтическими препаратами. Было установлено, что для повышения адаптивности сердечно-сосудистой системы необходима интенсивность тренировок от 60% до 75% VO2max и частота сердечных сокращений от 70% до 85% от максимальной физической нагрузки. Если интенсивность физических упражнений превышает 80% от VO2max, риск сердечно-сосудистых событий перевешивает пользу от физических упражнений. Только некоторые пациенты с низким риском должны выполнять высокоинтенсивные упражнения. При врожденном синдроме удлиненного интервала QT противопоказаны все виды физических упражнений, даже если не было зарегистрировано значимых аритмических событий. У пациентов, перенесших внебольничную остановку сердца или обморок, связанный с LQTS, следует выполнять только статические и силовые упражнения с низкой нагрузкой, независимо от длины QTc и типа генетической мутации. Для снижения смертности пациентам с высоким риском необходимо установить ИКД. После установки ИКД соблюдайте рекомендации для пациентов с ИКД. Пациенты, оснащенные кардиостимулятором и не имеющие признаков сердечного заболевания, могут участвовать в соревновательных упражнениях, не требующих больших затрат сердечно-сосудистой системы, т.е. тесты с физической нагрузкой и 24-часовой амбулаторный мониторинг ЭКГ показывают соответствующее увеличение частоты сердечных сокращений во время упражнений. Однако таким пациентам следует ограничить занятия видами спорта с риском физического столкновения, такими как футбол, баскетбол и бейсбол. Это может привести к повреждению электродов и кардиостимулятора. Кроме того, следует обратить пристальное внимание на предотвращение возможных электромагнитных помех. Не следует заниматься видами спорта с неподобающе ускоренной частотой, например, конным спортом. Обширные физические нагрузки на ипсилатеральную верхнюю конечность следует выполнять только через 6 недель после имплантации кардиостимулятора и после полной фиксации электродов. Виды спорта с напряженной ипсилатеральной активностью конечностей, такие как волейбол, баскетбол, теннис и скалолазание, несут в себе риск вывиха или расслабления двигательного аппарата из-за повышения давления в подключичной области. Запрос семейного анамнеза и ЭКГ является наиболее распространенным и практичным способом участия в физических упражнениях для людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями или потенциальными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Люди с семейным анамнезом синкопе должны быть настороже в отношении сердечных синкопе, а случаи внезапной смерти у молодых (<35 лет) в семье должны исключать наследственные аритмии и кардиомиопатии. ЭКГ является простым, легким и чувствительным средством скрининга для выявления индикаторов раннего предупреждения, и к основным индикаторам предупреждения ЭКГ относятся следующие. 1. волны J Синдром J-волн - это группа клинических симптомов, характеризующихся наличием J-волн на ЭКГ, включая синдром Бругада, идиопатическую фибрилляцию желудочков, острый коронарный синдром и синдром ранней реполяризации. Формирование J-волны обусловлено абсолютным или относительным увеличением переходного исходящего калиевого тока (Ito) в фазе 1 потенциала действия эпикардиального кардиомиоцита. В результате увеличивается внутри- и внежелудочковая разность мембранных потенциалов и дисперсия реполяризации, что предрасполагает к формированию 2-фазной регрессии, которая проявляется на ЭКГ в виде преждевременных желудочковых событий R-on-T и может легко привести к злокачественным желудочковым аритмиям. 2. нарушения интервала QT Аномалии интервала QT включают синдром удлиненного интервала QT (QTc > 450 мс [мужчины]; > 460 мс [женщины]) и синдром короткого интервала QT (QTc < 300 мс). Как длинный, так и короткий QT связаны с риском потенциально злокачественных аритмий, и оба они повышают смертность пациентов. Риск внезапной смерти в 2,3 раза выше у людей с длинным интервалом QT, чем у людей с нормальным QT, и в 2,4 раза выше у людей с коротким QT, чем у людей с нормальным интервалом QT. 3. чередование Т-волн (TWA) TWA - это чередование амплитуды и формы Т-волн на ЭКГ от удара к удару. Кроме того, в определенных условиях все еще существуют микровольтовые различия в амплитуде между, казалось бы, морфологически однородными Т-волнами, также известные как микровольтовая ТВА. TWA может быть связана с временными характеристиками потенциала действия, цикличностью внутриклеточного кальция и нейромодуляцией. Риск возникновения аритмии в четыре раза выше у ТВА-положительных пациентов, чем у ТВА-отрицательных. 4. вариабельность сердечного ритма (ВСР) ВСР является объективным показателем вегетативной регуляции сердца. О нем судят по двум основным типам показателей: показатели временной области и показатели частотной области. Снижение ВСР указывает на нарушение работы сердечных вегетативных нервов, что может привести к электрической нестабильности миокарда и снижению порога фибрилляции желудочков, тем самым увеличивая вероятность развития злокачественных аритмий и внезапной сердечной смерти. В некоторых исследованиях сообщалось, что он значительно лучше, чем LVEF, поздние потенциалы желудочков и класс сердечной функции в предупреждении злокачественных аритмий и внезапной сердечной смерти у пациентов с инфарктом миокарда. 5.эпсилон волна Наличие эпсилон-волн, которые представляют собой небольшие острые волны в виде одиночных, двойных или тройных пиков, сразу после QRS, означает, что у пациента с ARVD/C, скорее всего, есть эпсилон-волны. Эти пациенты подвержены риску потенциальной желудочковой тахикардии, которая является одной из основных причин внезапной смерти в подростковом спорте. В заключение, независимо от того, участвуют ли участники в соревновательных или популярных видах спорта, важно, чтобы они выбирали подходящие для них упражнения и правильной интенсивности, основываясь на семейном анамнезе, ЭКГ, наличии или отсутствии основного заболевания сердца и тяжести основного заболевания, а также регулировали количество и продолжительность упражнений в зависимости от своих ощущений и переживаний во время занятий. Пациенты с основным заболеванием сердца или отклонениями ЭКГ должны всегда заниматься под руководством специалиста по сердечно-сосудистым заболеваниям и не должны тренироваться вслепую или с чрезмерной интенсивностью.