1. АКШ без подъема сегмента ST
Медицинские данные свидетельствуют о том, что ранние интервенционные стратегии демонстрируют явное преимущество у пациентов с высоким риском, и что показания к проведению PCI основаны на стратификации риска. Глобальный регистр острых коронарных событий (GRACE) недавно был рекомендован в качестве предпочтительного метода оценки для стратификации риска. Рекомендуется, чтобы выбор стратегии экстренного (<2 ч) и отсроченного (в течение 72 ч) инвазивного лечения основывался на том, составляет ли балл по шкале GRACE >140 и на количестве факторов высокого риска.
Состояния, требующие срочной коронарной ангиографии.
(1) Стойкие или рецидивирующие ишемические симптомы, которые не контролируются адекватным фармакологическим лечением.
(2) Спонтанная динамическая эволюция сегмента ST (депрессия >0,1 мВ или преходящая элевация).
(3) Повышенные маркеры сердечных ферментов в крови.
(4) Гемодинамическая нестабильность.
(5) Тяжелые желудочковые аритмии.
(6) Сердечная недостаточность или развитие митральной регургитации или ухудшение уже существующей регургитации.
(7) Интервенционное лечение или предыдущая шунтирующая трансплантация коронарной артерии в течение 6 месяцев.
Если коронарная ангиограмма показывает пригодность для PCI, следует определить сосуд-нарушитель и выполнить вмешательство на основании данных коронарной визуализации и ЭКГ; если выявлено многососудистое поражение и трудно определить сосуд-нарушитель, рекомендуется провести исследование FFR для определения стратегии лечения.
При гемодинамически нестабильных или сложных и агрессивных поражениях рекомендуется выполнять PCI с поддержкой внутриаортальной баллонной контрпульсацией (ВБК).
Для пациентов с низким риском и тех, кто не подвергался раннему PCI, перед выпиской следует провести необходимую оценку, а лечение должно быть подобрано с учетом функции сердца, ишемии миокарда и риска повторных сердечно-сосудистых событий.
2. острый инфаркт с элевацией ST-сегмента
Научно обоснованные медицинские данные показали, что ПЦИ эффективно снижает общую смертность при STEMI, и эти пациенты являются клиническим типом с самыми серьезными показаниями для ПЦИ.
Показания к прямому PCI у пациентов с STEMI
(1) Все STEMI в течение 12 часов от начала заболевания и в течение 90 минут после D-to-B (визит до баллонной дилатации) опытным оператором и командой.
(2) Пациенты с противопоказаниями к тромболизису.
(3) Предпочтительнее проводить PCI через 3 часа после начала заболевания.
(4) При кардиогенном шоке, возрасте <75 лет, начале МИ <36 часов, шоке <18 часов; возрасте >75 лет, кардиогенном шоке, начале МИ <36 часов, шоке <18 часов, при равновесии может быть рассмотрена возможность проведения PCI. (5) Признаки ишемии, сохраняющиеся в течение 12-24 часов от начала заболевания или при наличии сердечной дисфункции, гемодинамической нестабильности или тяжелых аритмий. Для быстрой транспортировки пациентов в центр, где возможно прямое PCI, необходима сеть догоспитальной диагностики и передачи (IA). Если пациента направляют в учреждение, где есть возможности для экстренного PCI, но нет достаточного количества квалифицированных врачей, можно также рассмотреть возможность быстрого доступа врачей из больницы более высокого уровня (которые заранее установили регулярные контакты) для прямого PCI в это учреждение (IIbC). Тем временем, центры экстренной PCI могут начать прямое PCI (IB) в течение 90 минут после поступления; если прямое PCI недоступно, пациентам без противопоказаний к тромболизису следует как можно скорее провести тромболизис и рассмотреть возможность применения тромболитических средств в полном объеме (IIaA). У пациентов со STEMI в сочетании с кардиогенным шоком, независимо от времени начала заболевания и независимо от того, проводилась ли тромболитическая терапия, должна быть проведена срочная коронарная ангиография, и если поражение подходящее, рекомендуется немедленное прямое PCI (IB) для лечения тяжелых поражений во всех крупных сосудах для достижения полной реваскуляризации; поддержка IABP (IB) должна применяться, если гемодинамическая стабилизация не наступает быстро после фармакологического лечения. Важно отметить, что смертность для этой группы пациентов составляет более 80%, если они не получают раннего вмешательства с гемодинамической восстановительной терапией; своевременное лечение с помощью PCI может снизить смертность примерно на 50%, но уровень смертности все еще очень высок. Это особенно важно в нынешней медицинской обстановке в Китае. PCI (прямой, восстановительный или посттромболизис) должен быть ограничен открытием сосуда-нарушителя (IIaB), за исключением кардиогенного шока. Следует избегать рутинного применения ИАБП у пациентов без гемодинамических нарушений (IIIB).