I. Обзор
Рак поджелудочной железы — распространенная опухоль поджелудочной железы с высокой степенью злокачественности, заболеваемость которой в последние годы растет как в стране, так и за рубежом. Более половины случаев рака поджелудочной железы локализуется в головке поджелудочной железы, и около 90% — это протоковые аденокарциномы, происходящие из эпителия протоков.
В целях дальнейшей стандартизации практики лечения рака поджелудочной железы в Китае, повышения уровня лечения рака поджелудочной железы в медицинских учреждениях, улучшения прогноза пациентов с раком поджелудочной железы, а также гарантии качества и безопасности медицинской помощи был разработан настоящий стандарт.
Диагностические методы и их применение
(i) Факторы высокого риска. Пожилой возраст, курение, диета с высоким содержанием жиров и избыточный индекс массы тела являются факторами риска развития рака поджелудочной железы. Воздействие химических веществ, таких как бета-нафтиламин и бензидин, может привести к увеличению заболеваемости.
(ii) Клиническая картина.
У большинства пациентов с раком поджелудочной железы отсутствуют специфические симптомы, и вначале у них наблюдаются лишь дискомфорт и неясные боли в верхней части живота, которые легко спутать с другими заболеваниями органов пищеварения. Когда у пациента появляется боль в пояснице, это является поздним проявлением инвазии опухоли в забрюшинное сплетение.
У пациентов с раком поджелудочной железы на ранней стадии заболевания наблюдается истощение и потеря веса.
Часто наблюдаются такие симптомы, как несварение желудка, рвота и диарея.
Возможность рака поджелудочной железы должна быть сильно заподозрена у пациентов старше 18 лет, у которых есть любое из следующих проявлений, особенно если пациент является курильщиком.
(1) Обструктивная желтуха неизвестного происхождения.
(2) Недавняя необъяснимая потеря веса >10%.
(3) Недавние необъяснимые боли в верхней части живота или пояснице.
(4) Недавнее неясное и необъяснимое несварение желудка при нормальной эндоскопии.
(5) Внезапное возникновение диабета без предрасполагающих факторов, например, семейного анамнеза, ожирения.
(6) Внезапное появление необъяснимой стеатореи.
(7) Эпизоды спонтанного панкреатита.
(iii) Физический осмотр.
У пациентов с раком поджелудочной железы отсутствуют специфические признаки на ранних стадиях заболевания, а при их появлении признаки чаще всего носят прогрессирующий или прогрессирующий характер.
Желтуха. Желтуха — распространенный признак у пациентов с раком головки поджелудочной железы, проявляющийся в виде пожелтения кожи и слизистых оболочек по всему телу, побеления стула, пожелтения мочи и кожного зуда.
Абдоминальная масса. Пациенты с раком поджелудочной железы с пальпируемыми образованиями в брюшной полости в основном находятся на поздних стадиях и редко могут быть удалены с помощью радикальной операции.
(iv) Исследование изображений.
Ультрасонография: Это метод первого выбора для диагностики рака поджелудочной железы. Она проста в исполнении, неинвазивна, нерадиоактивна и может наблюдаться по нескольким осям, а также лучше показывает внутреннюю структуру поджелудочной железы, наличие обструкции в желчном протоке, место обструкции и причину обструкции. Ограничениями являются небольшое поле зрения, влияние газа в желудке и кишечном тракте и размер тела, что иногда затрудняет наблюдение за поджелудочной железой, особенно за ее хвостом.
Обследование: В настоящее время это лучший неинвазивный метод визуализации для обследования поджелудочной железы, который в основном используется для диагностики и стадирования рака поджелудочной железы. Обычное сканирование может показать размер и расположение поражения, но оно не может точно диагностировать поражение поджелудочной железы качественно и плохо показывает взаимосвязь между опухолью и окружающими структурами. Расширенное сканирование позволяет лучше показать размер, расположение, морфологию, внутреннюю структуру и взаимосвязь с окружающими структурами образования поджелудочной железы. Он может точно определить наличие или отсутствие метастазов в печени и показать увеличенные лимфатические узлы.
Кроме того, MRCP имеет очевидные преимущества в диагностике наличия или отсутствия обструкции желчных путей, места обструкции и причины обструкции, и она безопасна по сравнению с ERCP и PTC, а при раке головки поджелудочной железы MR может быть использована как полезное дополнение к компьютерной томографии.
Визуализация верхних отделов желудочно-кишечного тракта: она может показать только косвенные признаки, вызванные сдавливанием и инвазией желудочно-кишечного тракта некоторыми прогрессирующими видами рака поджелудочной железы, и не является специфичной. В настоящее время он заменен на визуализацию поперечного сечения.
(v) Иммунобиохимическое исследование крови.
Биохимическое исследование крови: На ранней стадии нет специфических биохимических изменений крови, но обструкция желчного протока опухолью может вызвать повышение уровня билирубина в крови, сопровождаемое ферментативными изменениями, такими как грелин и грелин. У 40 процентов пациентов с раком поджелудочной железы наблюдается повышенное содержание глюкозы в крови и аномальная толерантность к глюкозе.
Анализ крови на опухолевые маркеры: CEA и CA19-9 повышены в сыворотке крови при раке поджелудочной железы.
(vi) Гистопатологическая и цитологическая диагностика. Гистопатологическое или цитологическое исследование может подтвердить диагноз рака поджелудочной железы. Это может быть получено путем предоперационной/интраоперационной цитологической аспирации, биопсии или направления в больницу более высокого уровня с соответствующим оборудованием для эндоскопической ультразвуковой аспирации/биопсии.
(vii) Дифференциальная диагностика рака поджелудочной железы.
Хронический панкреатит: Хронический панкреатит — это рецидивирующее прогрессирующее и обширное фиброзное поражение поджелудочной железы, приводящее к стриктуре и обструкции панкреатического протока, затруднению оттока панкреатического сока и расширению панкреатического протока. Основными проявлениями являются боль в животе, тошнота, рвота и лихорадка. Клинические проявления рака поджелудочной железы и рака поджелудочной железы включают дискомфорт в верхней части живота, несварение, диарею, потерю аппетита, потерю веса и т.д. Эти два заболевания можно дифференцировать следующим образом.
(1) Хронический панкреатит имеет медленное начало, длительную историю болезни и часто рецидивирует, острые приступы могут проявляться повышением амилазы крови и мочи и редко желтухой.
(2) КТ-исследование грудной клетки показывает неровные контуры поджелудочной железы, узловатое возвышение и неравномерную плотность паренхимы поджелудочной железы.
(3) Обычные пленки брюшной полости и КТ-исследование области поджелудочной железы с кальцифицированными пятнами у пациентов с хроническим панкреатитом могут помочь в диагностике.
Яремная карцинома: Яремная карцинома возникает при слиянии общего желчного протока и панкреатического протока. Желтуха является наиболее распространенным симптомом и может возникнуть на ранней стадии развития опухоли. Дифференциация заключается в следующем.
(1) Периодическая желтуха может возникать из-за некроза и отслойки опухоли.
(2) Ангиография при гипотонии двенадцатиперстной кишки может показать дефекты наполнения в дуоденальном сосочке и «двусторонние признаки» разрушения слизистой оболочки.
(3) УЗИ, КТ, МРТ и ЭРХПГ могут показать расширенные панкреатические и желчные протоки, низкую билиарную обструкцию, «признак двойного протока» и окклюзирующие поражения в яремной ямке брюшной полости.
Кистозная аденома и кистозная аденокарцинома поджелудочной железы: кистозные опухоли поджелудочной железы клинически редки и встречаются в основном у пациентов женского пола. Клинические симптомы, визуализация, лечение и прогноз отличаются от таковых при раке поджелудочной железы. УЗИ и КТ могут показать кистозные поражения в поджелудочной железе с обычной кистозной полостью, в то время как кистозные поражения при раке поджелудочной железы появляются только при наличии центрального некроза, а кистозная полость имеет неправильную форму.
Другое: Некоторые редкие поражения поджелудочной железы труднее диагностировать клинически.
Классификация и стадирование рака поджелудочной железы
(1) Гистологические типы рака поджелудочной железы. Обратитесь к Гистологической классификации рака поджелудочной железы ВОЗ 2006 года (Приложение 1).
(2) Стадирование рака поджелудочной железы.
Определение T, N и M в TNM стадировании рака поджелудочной железы.
1. первичная опухоль (Т).
Первичная опухоль не может быть обнаружена.
Отсутствие признаков первичной опухоли.
Карцинома in situ M1 Отдаленное метастазирование.
Опухоль, ограниченная поджелудочной железой с максимальным диаметром ≤2 см*.
Опухоль, ограниченная поджелудочной железой с максимальным диаметром ≥2 см*.
Опухоль распространяется за пределы поджелудочной железы, но не вовлекает целиаковую артерию и верхнюю брыжеечную артерию.
Опухоль инвазирует целиаковую артерию и верхнюю брыжеечную артерию.
2. регионарные лимфатические узлы (N).
Регионарные лимфатические узлы не обнаруживаются.
Отсутствие метастазов в региональных лимфатических узлах.
Метастазы в региональных лимфатических узлах.
3. Отдаленные метастазы (М).
Отдаленных метастазов не обнаружено.
Отсутствие отдаленных метастазов.
Отдаленные метастазы.
Примечание: * Измеряется с помощью КТ (максимальный диаметр) или резекции образца, проанализированного патологоанатомом.
TNM стадирование рака поджелудочной железы
TNM стадирование рака поджелудочной железы (UICC/AJCC 2002)
Инсценировка
Ⅰ
I
II
II
Ⅲ Ⅳ
, N0.
, M0.
, N0, , N0
, N0, , N0, , N0
, N1.
Любой N
любой T , любой