Кашель является распространенным симптомом, с которым сталкиваются амбулаторные пациенты, особенно врачи-респираторы. Тяжелый, сильный и частый кашель не только влияет на способность пациента отдыхать, спать и работать, но и может привести к ряду серьезных осложнений, среди которых определенную долю составляет болезнь риносинуса, поэтому очень важно знать, как ее лечить. Кашель — очень распространенное явление, и существует множество причин его возникновения, которые анализируются ниже.
I. Внимание к кашлю, вызванному болезнью риносинуса
Кашель — распространенный симптом, с которым сталкиваются амбулаторные пациенты, особенно специалисты по респираторным заболеваниям. Кашель имеет широкий спектр клинических причин, связанных не только с респираторными, но и с заболеваниями уха, носа и горла, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и неврологической систем, причем значительная часть из них обусловлена оториноларингологическими заболеваниями. По данным литературы, наличие оториноларингологического заболевания следует рассматривать в первую очередь у пациентов с хроническим кашлем, у которых нет значительных отклонений при визуализации грудной клетки и в анамнезе нет курения или приема АПФ.
В последних руководствах по диагностике и лечению кашля в Китае, Европе и США говорится, что кашлевой вариант астмы (CVA), кашлевой синдром верхних дыхательных путей (UACS), эозинофильный бронхит (EB) и гастро-эзофагеальный рефлюксный кашель (GERC) составляют от 70% до 95% хронического кашля в амбулаторных клиниках респираторной медицины, причем UACS и некоторые GERC [оториноларингологический термин для ларингофарингеального рефлюкса Как UACS, так и некоторые GERC [1арингофарингеальная рефлюксная болезнь (LPD)], очевидно, связаны с отоларингологическими заболеваниями.
Назально-синусовые заболевания, вызывающие кашель: острый вирусный ринит, аллергический ринит (АР), неаллергический ринит, критерии острого и хронического риносинуса.
II. Заболевания носа и носовых пазух, вызывающие кашель.
1. острый вирусный ринит
Обычно известная как «простуда», она является основной причиной острого кашля. Клиническими проявлениями являются симптомы, связанные с носом, такие как насморк, чихание, заложенность носа и постназальный грипп, раздражение горла или дискомфорт, с лихорадкой или без нее. Кашель при обычной простуде часто связан с постназальной капелью.
2. аллергический ринит (АР)
Аллергический ринит — это хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки носа, опосредованное IgE после воздействия аллергенов у лиц с атопией, начинающееся с высвобождения медиаторов воспаления (в основном гистамина) и с участием иммунореактивных и провоспалительных клеток и цитокинов. Зарубежные исследования показали, что простое возбуждение нижних дыхательных путей у пациентов с аллергическим ринитом без астмы может вызвать воспаление слизистой оболочки носа и снижение функции носа, при этом было выявлено значительное увеличение количества эозинофилов в слизистой оболочке носа и бронхов. . Эти исследования позволяют предположить, что существует взаимодействие между верхними и нижними дыхательными путями, причем возбуждение верхних или нижних дыхательных путей вызывает аналогичную воспалительную реакцию во всех дыхательных путях. Вследствие согласованности воспаления в верхних и нижних дыхательных путях, АР может поражать нижние дыхательные пути, вызывая воспалительную реакцию, которая приводит к гиперреактивности дыхательных путей.
Клинически заболевание характеризуется зудом в носу, многократными приступами чихания, обильными водянистыми выделениями из носа и заложенностью носа. Диагностические критерии: наличие по крайней мере трех из четырех основных симптомов — зуда в носу, чихания, выделений из носа и заложенности носа, с продолжительностью симптомов более 0,5-1 ч, более четырех дней в неделю; сезонный АР, с общим последовательным сезонным началом каждый год (не менее 2 лет в один и тот же сезон), и многолетний АР в большинство дней в году. Воспалительные изменения в морфологии слизистой оболочки носа. Положительный кожный тест на аллергены, по крайней мере, с одним положительным результатом ++ или +++/или положительным результатом на аллерген-специфический IgE. Положительный мазок на эозинофилы из носовых выделений во время появления симптомов. Диагноз может быть поставлен в основном на основании первых трех пунктов, причем основной диагностической базой являются история болезни и специфические тесты.
3. неаллергический ринит
К ним относятся вазомоторный ринит, хронический ринит и т.д. Существует множество причин вазомоторного ринита, включая психический стресс, беспокойство, резкие изменения температуры окружающей среды и эндокринные нарушения, которые могут вызвать чрезмерное высвобождение парасимпатических нейротрансмиттеров, неспецифическое высвобождение гистамина, повышенную секрецию желез и вазодилатацию, вызывая соответствующие клинические симптомы, сходные с аллергическим ринитом.
4. острый и хронический риносинусит
EP3OS классифицирует симптомы риносинусита на первичные и вторичные; первичные симптомы: заложенность носа, слизисто-гнойные выделения. Вторичные симптомы: снижение или потеря обоняния, давление или отек лица. Для диагностики риносинусита необходимо более двух симптомов, и основной симптом должен быть основан на одном из них. Физические симптомы: слизисто-гнойные выделения или полипы из среднего носового хода или обонятельной щели. Визуализация: изменения слизистой оболочки синоназального комплекса или пазух, с такими признаками, как утолщение слизистой оболочки пазух более 5-6 мм, воздушно-жидкостные плоскости или помутнение полости пазухи. Хронический риносинусит может быть диагностирован при длительности заболевания более 12 недель, в то время как острый риносинусит сохраняется менее 12 недель.
Причины кашля при остром и хроническом риносинусите: бактериальные инфекции, в основном смесь двух или более, преимущественно грамположительных бактерий. Грибковые инфекции. Инфекции соседних органов, например, одонтогенные или тонзиллярные пролифераторы. Метаморфические реакции и иммунологические факторы. Аномалии в анатомии носовых пазух. Аномалии в функционировании цилиарной системы.
Клинические проявления кашля, вызванного UACS, механизмы кашля и диагностические критерии.
III. ОАКС также является важной причиной кашля
ACCP переименовала постназальный капельный синдром (PNDs) в UACS — синдром, при котором выделения попадают в задние ноздри, носоглотку и гортань, или даже в голосовые связки или трахею, из-за заболевания носа, что приводит к кашлю как основному проявлению, который может сопровождаться ощущением инородного тела в гортани. Некоторые европейские ученые используют ринит/синусит непосредственно в качестве этиологического диагноза хронического кашля, не используя терминологию UACS или PNDs. По данным зарубежных ученых, 97% пациентов с кашлем с першением в горле, частым прочищением горла, зудом в носу, заложенностью носа или насморком имеют нормальную рентгенограмму грудной клетки.
Клинические проявления: Помимо кашля и мокроты, обычно имеются жалобы на першение в горле, скопление слизи в ротоглотке, частое прочищение горла, зуд в горле или носу, заложенность носа, насморк и чихание. Иногда пациент может жаловаться на охриплость, а речь может спровоцировать кашель, но такие жалобы могут быть и при других причинах кашля. Началу заболевания обычно предшествует перенесенное заболевание верхних дыхательных путей (например, простуда).
Механизм кашля: К основным заболеваниям, вызывающим ОАКС, относятся сезонный аллергический ринит, многолетний аллергический ринит, многолетний неаллергический ринит, вазодилататорный ринит, инфекционный ринит, грибковый ринит, простуда и хронический синусит. Цилиарная система слизистой оболочки носа выполняет важную защитную функцию, транспортируя поверхностное слизистое покрывало в носоглотку посредством регулярного колебания ресничек для удаления чужеродных патогенных микроорганизмов. У пациентов с кашлем при заболевании риносинуса слизистая оболочка носа и пазух имеет воспалительную реакцию, подобную реакции нижних дыхательных путей, а ее сенсорные нервные окончания имеют сенсорные нервы стимуляции дыхательных путей, которые повышают чувствительность кашлевого рефлекса и вырабатывают нейропептиды и Нейротрансмиттеры. Обратный поток назально-синусовых выделений в глотку стимулирует кашлевые рецепторы здесь, генерируя импульсы, которые поддерживают кашлевой рефлекс в состоянии повышенной чувствительности через нервный рефлекс.
Критерии диагностики: эпизодический или постоянный кашель, преимущественно днем и реже после сна; постназальный кашель и/или ощущение прилипания слизи к задней стенке глотки; история ринита, синусита, назальных полипов или хронического фарингита; прилипание слизи к задней стенке глотки и вид булыжника при осмотре; облегчение кашля после целенаправленного лечения. Диагноз UACS основывается на сочетании анамнеза и осмотра, поэтому перед установлением диагноза необходимо исключить другие распространенные причины хронического кашля.
Фармакологическое лечение кашля, вызванного различными заболеваниями носоглотки, описано ниже. Важно знать, чего ожидать.
IV. Фармакологическое лечение кашля, вызванного заболеваниями синоназальной области
1. лечение острого кашля, вызванного обычной простудой (т.е. острого вирусного ринита), основано на симптоматическом лечении и, как правило, не требует применения антибактериальных препаратов.
(1) Противоаллергические препараты: предпочтительны антигистаминные препараты первого поколения, такие как хлорфенирамина малеат и декстробромофенирамин; антигистаминные препараты второго поколения не эффективны.
(2) Деконгестанты: псевдоэфедрин и др.
(3) Жаропонижающие препараты: жаропонижающие и обезболивающие препараты.
(4) Средства для подавления кашля: центральные средства для подавления кашля, патентованные китайские препараты и т.д. ACCP рекомендует использовать антигистаминные препараты первого поколения + псевдоэфедрин в качестве первого выбора лечения для облегчения кашля и чихания, заложенности носа и других симптомов. При сильном кашле используется центральный препарат, подавляющий кашель.
Антигистаминные препараты второго поколения не используются, если у пациента нет выраженного аллергического ринита, поскольку антигистаминные препараты первого поколения обладают способностью пересекать гематоэнцефалический барьер, проникать в центральные нервные клетки, связываться с гистаминовыми рецепторами и оказывать антихолинергическое действие, тем самым оказывая подавляющее кашель действие, которое не обусловлено их центральным седативным эффектом. Антигистаминные препараты второго поколения, несмотря на отличные характеристики, не вызывающие сонливости и седативного эффекта, не обладают антихолинергическими свойствами, поэтому им трудно оказывать эффект подавления кашля.
2. Принципы лечения АР.
Старайтесь избегать контакта с аллергенами и правильно используйте антигистаминные препараты, деконгестанты и назальные глюкокортикоиды. Иммунотерапия аллергенами также эффективна, но требует больше времени для достижения эффекта.
3. неаллергический ринит лечится в основном медикаментами, антигистаминными препаратами, деконгестантами, назальными стероидами и т.д.
Хронический ринит включает хронический простой ринит и хронический гипертрофический ринит, который представляет собой хроническое воспаление слизистой и подслизистой оболочки носа, основными клиническими проявлениями которого являются заложенность носа и насморк, и может лечиться деконгестантами, назальными стероидными гормонами и китайской медициной.
4. при риносинуситоподобных заболеваниях, вызывающих хронический кашель, ACCP рекомендует в качестве первого выбора для эмпирического лечения использовать антигистаминные препараты первого поколения и деконгестанты.
Антигистаминные препараты первого поколения обладают в основном антихолинергическим, а не противоаллергическим действием, поэтому антигистаминные препараты второго поколения не рекомендуются, если кашель не сопровождается выраженным аллергическим ринитом. Основными классическими антигистаминными препаратами первого поколения являются хлорфенирамина малеат и декстробромофенирамин. У большинства пациентов эффективность наступает через несколько дней — 2 недели после начала лечения. Деконгестанты могут быстрее улучшить назальные симптомы, и широко используемым деконгестантом является гидрохлорид псевдоэфедрина.
5. Лечение кашля, вызванного ОАКП, зависит от основного заболевания, вызвавшего ОАКП.
Антигистаминные препараты и деконгестанты 1-го поколения предпочтительны при следующих причинах ОАКС.
(1) неаллергический ринит.
(2) вазодилататорный ринит.
(3) круглогодичный ринит.
(4) Обычная простуда. Представителем антигистаминных препаратов 1-го поколения является хлорфенирамин малеат, а широко используемым деконгестантом — псевдоэфедрина гидрохлорид. У большинства пациентов эффективность наступает через несколько дней — 2 недели после начала лечения.
Назальные ингаляционные глюкокортикоиды и пероральные антигистаминные препараты являются предпочтительным лечением для пациентов с аллергическим ринитом. Для лечения аллергического ринита эффективны различные антигистаминные препараты, причем предпочтительнее неседативные антигистаминные препараты второго поколения. Избегание или уменьшение воздействия аллергенов помогает уменьшить симптомы аллергического ринита. При необходимости можно добавить антагонисты лейкотриеновых рецепторов, назальные или пероральные деконгестанты кратковременного действия. Специфическая иммунотерапия аллергенами может быть эффективна в более тяжелых случаях, когда обычные лекарства неэффективны, но начало действия более длительное.
Бактериальный синусит — это в основном смешанная инфекция, и противоинфекционное лечение является важной терапевтической мерой. Спектр противомикробных препаратов должен охватывать грамположительные, отрицательные и анаэробные бактерии в течение не менее 2 недель в острой форме, а для хронического применения рекомендуется более длительный срок. Обычно используются препараты амоксициллина/клавулановой кислоты, цефалоспорины или хинолоны. Существуют доказательства того, что долгосрочные низкодозированные макролидные антибиотики оказывают терапевтический эффект при хроническом синусите. В сочетании с назальными ингаляционными глюкокортикостероидами, рекомендуемыми в течение 3 месяцев, деконгестанты уменьшают заложенность и отек слизистой оболочки носа и облегчают дренаж выделений, курс лечения обычно составляет <1 недели. В случае аллергических симптомов, таких как чихание и зуд в носу, могут быть назначены дополнительные или назальные антигистаминные препараты. Если медикаментозное лечение неэффективно, рекомендуется обратиться к специалисту и, при необходимости, пройти эндоскопическую операцию на носу.
Какие дальнейшие действия следует предпринять, если лекарства не помогают вылечить кашель, вызванный заболеванием носа и носовых пазух? Хирургическое лечение.
V. Хирургическое лечение кашля, вызванного заболеваниями синоназальной области
На сегодняшний день, несмотря на то, что хирургическое лечение в значительной степени стало минимально инвазивным, лечение острого риносинусита все еще остается консервативным, при этом хирургическое вмешательство является предпочтительным для тех, кто не смог ответить на консервативное лечение и у кого синусит уже развил осложнения. Он появился в мире в 1980-х годах и был оценен в многочисленных ретроспективных и проспективных исследованиях случай-контроль или нерандомизированных клинических испытаниях. Целью функциональной назальной эндоскопической хирургии является восстановление функции пораженной слизистой оболочки носа, улучшение назальной вентиляции и дренажа, а также восстановление четкой функции ресничек слизистой оболочки носа посредством минимально инвазивной хирургии.
Хронический риносинусит может лечиться хирургическим путем при наличии одного из следующих условий: значительные анатомические аномалии, влияющие на синоназальный комплекс или дренаж каждой пазухи; носовые полипы, влияющие на синоназальный комплекс или дренаж каждой пазухи; неудовлетворительное улучшение симптомов при фармакологическом лечении; краниальные и орбитальные осложнения.
VI. Резюме
В настоящее время не существует действительно эффективных неспецифических средств для подавления кашля, и лучшим лечением должно быть специфическое лечение причины. У пациентов без специфических этиологических проявлений хронического кашля эмпирическое лечение ОАКП должно проводиться антигистаминными/деконгестантами первого поколения до проведения более обширной диагностики. Отоларингологические заболевания являются распространенной причиной кашля, и важно применять терапевтические препараты в адекватных дозах, чтобы не снизить эффективность. Если причин несколько, проводите лечение в соответствии с порядком, в котором были обнаружены отклонения от нормы, не прекращая некоторые эффективные методы лечения, а добавляя их по порядку. Наряду с лечением причины требуется симптоматическое лечение, обычно с применением различных центральных или периферических средств подавления кашля.