1. более четкая локализация и диагностика.
В руководстве NCCN 2007 года впервые дано четкое определение рака прямой кишки как «раковые поражения в пределах 12 см от анального края (а не зубчатой линии) при проктоскопии», что эквивалентно традиционному определению «рак прямой кишки низкого или среднего класса». Основанием для такого определения является то, что существует значительная разница в принципах хирургического иссечения, комплексных стратегиях лечения и частоте местных рецидивов между опухолями менее 12 см и более 12 см.
Это означает, что «рак прямой кишки высокой степени тяжести» на расстоянии более 12 см от ануса будет классифицироваться как рак толстой кишки, для которого предоперационная неоадъювантная лучевая терапия и послеоперационная адъювантная лучевая терапия не рекомендованы руководством. Учитывая важность локализованной диагностики, руководство NCCN 2009 года впервые подчеркнуло использование «ригидной проктоскопии» вместо «проктоскопии» в качестве одного из необходимых методов предоперационной оценки.
2. Всестороннее обновление стадийной диагностики.
Руководство NCCN рекомендует использовать систему стадирования TNM, разработанную AJCC, как для визуализации, так и для патологического стадирования; 7-е издание используется с 2010 года. Стандартизированная обработка образцов и гистологическое исследование могут обеспечить точное патологическое стадирование TNM (pTNM), которое стало «золотым стандартом» для стадирования опухоли, оценки прогноза и выбора стратегии адъювантного лечения.
Аналогичным образом, точное клиническое стадирование TNM (cTNM), полученное при базовом обследовании, имеет значение для выбора первоначального лечения (операция или предоперационная химиорадиотерапия). Руководство NCCN рекомендует эндоректальное УЗИ, МРТ прямой кишки или таза, а также КТ грудной клетки, брюшной полости и таза в качестве методов предоперационного стадирования.
МРТ также может точно визуализировать мягкотканные структуры брыжейки прямой кишки, что делает ее лучшим выбором для предоперационной оценки окружных краев прогрессирующего рака прямой кишки. Руководство NCCN не рекомендует использовать ПЭТ-КТ в качестве рутинного предоперационного обследования и инструмента мониторинга рецидивов при раке прямой кишки.
Технические условия для хирургических процедур
1. показания к трансанальной операции подтверждены.
В 2009 году в руководстве NCCN показанием к трансанальной хирургии при раке прямой кишки по стадированию опухоли было T1T2N0M0, а в 2010 году оно было строго ограничено T1N0M0. Для опухолей с доказанными показаниями, которые могут быть адекватно обнажены в прямой кишке, рекомендуемая процедура постепенно становится минимально инвазивной, а с 2007 по 2010 год «может быть рассмотрена возможность трансанальной минимально инвазивной хирургии». С 2007 по 2010 год «может быть рассмотрена возможность трансанальной минимально инвазивной хирургии» была изменена на «может быть рассмотрена возможность трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМ)» в 2011 году. Между выбором показаний и минимально инвазивными процедурами важно не допустить, чтобы противопоказанные случаи были «минимально инвазивными».
2. Процедура TME стала стандартом.
В течение последних 5 лет руководство NCCN по раку прямой кишки постоянно рекомендует, чтобы комбинированная трансабдоминальная промежностная резекция или низкая передняя резекция следовали принципам TME, тем самым снижая частоту положительных окружных краев. Что касается объема дистальной резекции опухоли (включая брыжейку прямой кишки и кишечный канал), то в руководстве NCCN 2005 года рекомендуется выполнять операцию на расстоянии 4-5 см от нижнего края опухоли для достижения адекватной резекции брыжейки прямой кишки.
В рекомендациях 2006 года добавлено, что при низком раке прямой кишки менее 5 см от анального края допустима резекция 1-2 см дистального отдела кишечника при условии, что интраоперационная замороженная патология подтверждает отрицательные края. Что касается объема диссекции лимфатических узлов, руководство рекомендует по возможности удалять или проводить биопсию клинически подозрительных метастатических лимфатических узлов за пределами объема диссекции лимфатических узлов и не рекомендует расширять объем диссекции лимфатических узлов при отсутствии клинически подозрительных метастатических лимфатических узлов.
3. рекомендация по проведению лапароскопической операции остается клиническим исследованием.
В 2005 году Американское общество колоректальных хирургов и Общество гастроинтестинальных эндоскопических хирургов выпустили совместное заявление: при излечимом раке толстой кишки лапароскопическая колэктомия, выполненная опытными хирургами, может обеспечить такие же показатели выживаемости, связанные с опухолью, как и открытая операция. 2006 год NCCN Colon Cancer Guidelines выпустил рекомендацию, что «лапароскопическая хирургия может быть использована при излечимом раке толстой кишки». лечение излечимого рака толстой кишки».
Однако из-за недостатка доказательств руководство NCCN по раку прямой кишки рекомендовало лапароскопическую операцию при раке прямой кишки «только в клинических исследованиях», и на сегодняшний день руководство 2012 года не изменило рекомендации по лапароскопической операции при раке прямой кишки, поскольку результаты сравнительных исследований долгосрочных исходов лапароскопической и открытой операций при раке прямой кишки еще не получены.
4. все большее распространение получает хирургическое лечение метастатического рака прямой кишки.
»Рекомендации NCCN 2007-2011 гг. по стратегиям хирургического лечения КЛМ обобщены следующим образом.
(1) Резекция печени — это первый вариант лечения резектабельного КЛМ.
(2) Резекция R0 должна выполняться в зависимости от степени распространения поражения, а также его анатомического расположения, при условии сохранения адекватной функции печени.
(3) Первичная опухоль должна быть способна к радикальной резекции без неоперабельных внепеченочных метастазов, а резекция не-R0 для уменьшения опухоли не рекомендуется.
(4) Как первичные, так и метастатические опухоли должны быть радикально резецированы, либо одновременно, либо по этапу.
(5) Если остаточный объем печени недостаточен, можно рассмотреть возможность предоперационной эмболизации воротной вены или поэтапной гепатэктомии.
(6) Хирургическая резекция может сочетаться с методами абляции при условии, что все метастазы могут быть удалены или аблятированы.
(7) Повторное иссечение может быть рассмотрено у некоторых пациентов.
(8) Резектабельность изначально нерезектабельных или потенциально резектабельных поражений должна быть повторно оценена после неоадъювантной терапии.
Постепенное улучшение вариантов неоадъювантного лечения
Руководство NCCN 2007 года впервые рекомендовало неоадъювантное лечение перед операцией ТМЕ, но не уточняло, требуется ли неоадъювантная радиотерапия, неоадъювантная химиотерапия или неоадъювантная радиотерапия; руководство 2008 года прямо рекомендует одновременную предоперационную неоадъювантную радиотерапию для случаев TNM II (T≥3) и III (N≥1) стадии, и рекомендует химиотерапию на основе флуороурацила в сочетании с радиотерапией, за исключением случаев. Пациенты с такими осложнениями, как кровотечение или обструкция, или противопоказаниями к неоадъювантной терапии не должны подвергаться хирургическому лечению.
Выбор неоадъювантной терапии и оценка ее эффективности должны основываться на данных медицинской визуализации + патологии. Неправильная оценка стадирования TNM (yTNM) после неоадъювантной терапии может привести к принятию неверных решений о проведении адъювантной терапии. Поэтому важно еще раз подчеркнуть, что «диагностический приоритет и стандартизированные методы диагностики» должны использоваться во всей клинической практике.
Таргетная терапия получает все большее признание
Текущие руководства рекомендуют следующие целевые методы лечения рака прямой кишки: бевацизумаб (2005) против фактора роста эндотелия сосудов (VEGF); цетуксимаб (мышиный, 2006) и панитумумаб (человеческий, 2007) против рецептора эпидермального фактора роста (EGFR). 2007).
В настоящее время показания к терапии таргетными препаратами рекомендуются только для паллиативной и предоперационной неоадъювантной терапии в случаях IV стадии, но не для послеоперационной адъювантной терапии; при этом рекомендуется выбор цитотоксических химиотерапевтических средств в сочетании с таргетными препаратами или только анти-EGFR таргетных препаратов (для отдельных пациентов). Не рекомендуется сочетание цитотоксических химиотерапевтических средств, анти-EGFR-таргетных средств и анти-VEGF-таргетных средств.
Руководство 2009 года добавило тестирование гена KRAS в рекомендации для пациентов с распространенным раком прямой кишки, а использование анти-EGFR-таргетных препаратов строго ограничено для пациентов с диким типом гена KRAS. Руководство 2010 года рекомендует дальнейшее тестирование на мутацию гена BRAF (V600E) у пациентов с диким типом гена KRAS, в основном потому, что прогноз кажется хуже у пациентов с этой мутацией. Прогноз кажется еще хуже. Однако на сегодняшний день нет рекомендаций по запрету применения анти-EGFR-таргетных препаратов у пациентов с диким типом KRAS и мутировавшими генами BRAF.