I. Клиническая картина и этиология
Гиперплазия эндометрия встречается в основном у женщин детородного возраста и характеризуется нерегулярными вагинальными кровотечениями, такими как длительные менструации, обильные менструации, скудные месячные или обильные вагинальные кровотечения после периода аменореи. Молодые женщины могут стать бесплодными после замужества, и это распространено среди женщин старше 35 лет. Причины в основном связаны с длительной стимуляцией эстрогенами.
1. эндогенный эстроген
(1) Неовуляция: У женщин подросткового и перименопаузального возраста, при нарушениях гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, синдроме поликистозных яичников и т.д. может наблюдаться неовуляция, в результате чего эндометрий подвергается длительному непрерывному эстрогенному воздействию и недостатку прогестерона, противодействующего ему, и находится в состоянии длительной гиперплазии.
(2) Ожирение: андростенедион, выделяемый надпочечниками у женщин с ожирением, превращается в эстрон под действием ароматазы в жировой ткани; чем больше жировой ткани, тем выше уровень эстрона в плазме, что вызывает стойкий эстрогенный эффект.
(3) Функциональные эндокринные опухоли: редкость.
2. Экзогенные эстрогены
(1) Эстрогензаместительная терапия (ЭЗТ): дефицит эстрогенов приводит к климактерическим синдромам, наряду с возможным остеопорозом, нарушением липидного обмена и сердечно-сосудистыми изменениями. Поэтому ЭРТ широко используется и дает очень хорошие результаты. Применение одного только эстрогена в течение одного года привело к гиперплазии эндометрия у 20% женщин. С другой стороны, ERT часто применяется непрерывно в течение многих лет, даже до конца жизни.
(2) Тамоксифен: Тамоксифен (ТАМ) обладает антиэстрогенным действием и применяется у пациентов с распространенным постменопаузальным раком молочной железы. В условиях низкого уровня эстрогена и слабых эстрогеноподобных эффектов длительное применение может также вызвать гиперплазию эндометрия. Коэн сообщил, что поражения эндометрия возникли у 20,7% из 164 постменопаузальных потребителей ТАМ, частота которых была связана с продолжительностью применения ТАМ. Среди тех, кто принимал ТАМ в течение >48 месяцев, 30,8% имели поражения эндометрия.
II. Гистологическая классификация
1. Простая гиперплазия эндометрия: матка слегка увеличена, с выраженным утолщением эндометрия, иногда в виде диффузных полипов. Количество обрезков велико. Поражение диффузное, вовлекающее функциональный и базальный слои эндометрия, с одновременной гиперплазией интерстиция и желез без переполнения железами. Железы имеют переменный размер и неравномерное распределение, с ровным контуром. Клетки железистого эпителия не являются гетерогенными.
2. сложная гиперплазия эндометрия: этиология в целом схожа с этиологией простой гиперплазии, но из-за очагового характера поражения может быть связана с распределением гормональных рецепторов в ткани. Небольшое количество сложных гиперплазий может перерасти в атипичную гиперплазию, тем самым влияя на прогноз. Поражение представляет собой очаговую гиперплазию железистых компонентов без вовлечения интерстиция. Количество соскобов может быть большим или меньшим. Железы переполнены и могут располагаться «спина к спине» с заметным уменьшением интерстиция. Очертания желез неровные, но неоднородность эпителиальных клеток желез отсутствует.
3. атипическая гиперплазия эндометрия: возникновение атипической гиперплазии схоже с возникновением сложной гиперплазии, и в некоторых случаях она может медленно перерасти в рак. При тяжелой атипичной гиперплазии частота карциномы может составлять от 30% до 50%. Этот тип гиперплазии ограничен железами эндометрия, и гетерогенность эпителиальных клеток желез является ключом к диагнозу. Поражения носят очаговый или многоочаговый характер. Наблюдается увеличение количества желез и уменьшение интерстиция. Гиперпластические железы не только имеют неправильные очертания, но и неоднородный рисунок железистых эпителиальных клеток. По степени тяжести поражения можно классифицировать как легкие, умеренные или тяжелые.
Выявление клинических особенностей
1. реакция на медикаментозное лечение: атипичная гиперплазия чувствительна к лекарствам, и мембрана, очевидно, обращается вспять в течение короткого периода времени после введения лекарства в небольших дозах. При умеренной или тяжелой атипичной гиперплазии доза прогестинов должна быть увеличена и применяться постоянно без перерыва в течение 3-6 месяцев. После прекращения приема препарата большинство рецидивов возникает только после значительного периода ремиссии. Аденокарцинома эндометрия обычно медленно реагирует на медикаментозное лечение и требует более высоких доз для достижения преобразованной реакции эндометрия. После прекращения приема препарата рецидив наступает быстро.
2. Возраст: Очень редко пациентки с аденокарциномой эндометрия бывают моложе 40 лет. Из 1566 случаев эндометриоидной карциномы, собранных Норвежским раковым регистром, средний возраст составил 62 года (36-91 год), из них 0,6% были в возрасте <40 лет и 8,4% - <50 лет. Поэтому у молодых женщин, особенно стремящихся иметь детей, если в материале соскоба не выявлены признаки интерстициальной инфильтрации, следует отдать предпочтение диагнозу атипичной гиперплазии, несмотря на наличие выраженной железистой гиперплазии и клеточной анизотропии. Однако такая картина по возрасту характерна для эндометриоидной карциномы. Более редкие эндометриальные карциномы других типов ткани, такие как неэстрогензависимые эндометриальные карциномы II типа, включая плазмоцитарную папиллярную карциному и светлоклеточную карциному, не характеризуются молодым возрастом. Сообщалось о пяти случаях более молодой неэстрогензависимой карциномы эндометрия в возрасте 28, 34, 37, 41 и 43 лет. IV. Принципы лечения 1. Простая гиперплазия и сложная гиперплазия эндометрия. (1) Молодые пациентки: в основном неовуляторная гонорея. Следует измерять базальную температуру тела, а для тех, у кого действительно монофазная неовуляция, можно использовать терапию, способствующую овуляции. (2) Репродуктивная фаза: кровотечение обычно можно контролировать одним выскабливанием. Бесплодные пациентки с синдромом поликистозных яичников, проявляющимся как ановуляция, лечатся как синдром поликистозных яичников. (3) Переходная фаза менопаузы: часто ановуляторные, если кровотечение спорадическое и обильное или длительное после кюретажа, периодическое лечение прогестероном каждые два месяца в течение трех циклов с последующим наблюдением. (4) Поздняя менопауза: спросите, следует ли использовать заместительную терапию только эстрогенами. Заместительная терапия может быть приостановлена или после кюретажа может быть добавлен прогестин. 2. Атипическая гиперплазия эндометрия. (1) Переходная или поздняя менопауза: гистерэктомия. Поскольку возраст является основным фактором высокого риска развития злокачественной гиперплазии эндометрия, гистерэктомия целесообразна для этой группы возрастных пациенток. (2) Молодые или репродуктивные пациенты: медикаментозное лечение. Атипическая гиперплазия - это потенциально злокачественное предраковое поражение, которое, если его не лечить, в 20% случаев перерастает в рак. Однако рак реже встречается у молодых пациентов. Кроме того, лекарство эффективно для молодых и репродуктивных пациентов. ① Препараты, стимулирующие овуляцию: К препаратам, стимулирующим овуляцию, относятся кломифен и хорионический гонадотропин. Обычно они используются у пациенток с легкой атипической гиперплазией эндометрия. ②Прогестационные препараты: Прогестационные препараты могут подавлять гиперплазию эндометрия, вызванную эстрогеном. Обычно используемые прогестины включают прогестерон и метилгидроксипрогестерон. Легкую атипичную гиперплазию можно лечить прогестероном 30 мг внутримышечно, начиная с 18 или 20 дня цикла, в течение 5-7 дней. В умеренных и тяжелых случаях его следует применять постоянно. (iii) Даназол: производное этинилтестостерона, является широко используемым препаратом для лечения эндометриоза. Оказывает сильное антипролиферативное действие на эндометрий. Лечение в дозе 200 мг/день в течение 3 месяцев оказывает значительное влияние на гиперплазию эндометрия. ④Коттонол: это эффективный препарат, используемый в Китае для лечения гиперпластических функциональных маточных кровотечений эндометрия и эндометриоза. Механизм его действия заключается в ингибировании яичников, а также он оказывает специфическое ингибирующее действие на эндометрий. Агонисты ГнРГ: сначала вызывают значительное повышение уровня гонадотропинов в крови, затем истощение запасов гонадотропинов в гипофизе и подавление гипофиза, в результате чего уровень эстрадиола снижается до постменопаузального уровня. Курс лечения проводится в течение трех месяцев. В конце каждого курса эндометрий берется на гистологическое исследование, и в зависимости от реакции на препарат лечение может быть прекращено, а доза препарата может быть увеличена или уменьшена. Продолжительность лечения варьируется между 3, 6, 9 и 12 месяцами, в среднем 9 месяцев. Доза лекарств и продолжительность лечения могут определяться результатами регулярных биопсий эндометрия. V. Беременность после терапии прогестагенами После улучшения состояния эндометрия и прекращения приема прогестинов следует своевременно рассмотреть вопрос о стимулировании овуляции или других методах, способствующих наступлению беременности, чтобы предотвратить рецидив гиперплазии эндометрия или высокодифференцированного рака. Тяжесть гиперплазии эндометрия влияет на частоту зачатия. Сложная гиперплазия имеет высокий процент успешного зачатия, за ней следует легкая атипичная гиперплазия, а умеренная и тяжелая атипичная гиперплазия имеют более низкий процент зачатия.