Обзор плеврального выпота, вызванного инвазией злокачественной опухоли в плевру
Разновидность плеврального выпота, вызванного злокачественной опухолью, проникающей в плевру. Основными симптомами являются одышка, боль в груди и сухой кашель, причина которых чаще всего связана с инвазией злокачественной опухоли.
Определение
Злокачественный плевральный выпот (ЗПВ) — это плевральный выпот, вызванный первичной или вторичной злокачественной опухолью плевры.
После возникновения ЗПВ при раке легкого или внелегочных опухолях течение заболевания прогрессирует, пациент трудно поддается лечению и имеет очень плохой прогноз.
Классификация
В зависимости от наличия или отсутствия симптомов на момент постановки диагноза МЭП можно разделить на симптоматический МЭП и бессимптомный МЭП.
У большинства пациентов с МЭП имеются клинические симптомы, но около 25% больных могут быть и бессимптомными, а МЭП выявляется случайно при физикальном обследовании или рентгенографии грудной клетки.
Заболеваемость
На долю МПЭ приходится около 20% всех плевральных выпотов. У взрослых МПЭ составляет от 38 до 52% всех плевральных выпотов.
Плевральные метастазы злокачественных опухолей составляют более 90% этиологии МПЭ, в первую очередь в результате прямой инвазии или метастазирования в плевру опухолей легкого, молочной железы и лимфом, на долю которых приходится около 75% МПЭ.
Первичные опухолевые очаги не удается обнаружить в 5-10 % случаев MPE.
Этиология
Плевральное метастазирование злокачественной опухоли или инвазия в плевру злокачественной плевральной мезотелиомы приводит к избыточному образованию или всасыванию жидкости в плевральной полости, что в конечном итоге вызывает плевральный выпот.
Причины
Распространенными причинами MPE являются рак легкого, рак молочной железы, лимфома, гинекологическая злокачественная опухоль и злокачественная плевральная мезотелиома.
Рак легкого
Рак легкого — причина MPE номер один.
У небольшого процента больных раком легкого плевральный выпот обнаруживается уже на момент постановки диагноза.
По мере прогрессирования заболевания плевральный выпот появляется у некоторых пациентов, а на поздних стадиях рака легкого процент плеврального выпота возрастает.
Рак молочной железы
Рак молочной железы является второй по частоте причиной MPE.
При метастатическом раке молочной железы МРЭ встречается примерно в 48% случаев, и почти в половине этих случаев имеется большой плевральный выпот.
Плевральный выпот возникает в 58% случаев ипсилатерально раку молочной железы, в 26% — контралатерально и в 16% — двусторонне.
Средний срок между диагностикой рака молочной железы и развитием плеврального выпота составляет 2 года, а у некоторых больных он может возникнуть и через 20 лет.
Лимфома
Третьей ведущей причиной МРЭ является лимфома, в основном лимфома средостения.
У большинства пациентов с лимфомой плевральные выпоты отсутствуют на момент постановки диагноза, но развиваются по мере прогрессирования заболевания, и большинство плевральных выпотов являются целиакией.
Гинекологические злокачественные новообразования
Третьей ведущей причиной МРЭ являются гинекологические злокачественные опухоли, в основном рак яичников.
Обычно она встречается у пациентов с метастазами рака яичников.
Злокачественная плевральная мезотелиома
МПЭ практически всегда встречается у пациентов со злокачественной плевральной мезотелиомой.
Патогенез
Механизмы, с помощью которых злокачественные опухоли вызывают плевральный выпот, сложны и разнообразны, но основные из них следующие.
Нарушение лимфатического возврата жидкости
Нарушение системы лимфооттока в плевральной полости является основным механизмом возникновения МПВ.
Повреждение любого участка лимфатической системы между плевральными и средостенными лимфатическими узлами может нарушить ее целостность, что приводит к образованию плеврального выпота.
Эмболизация опухолевыми клетками лимфатических сосудов между малыми плевральными отверстиями и средостенными лимфатическими узлами усугубляет нарушение лимфооттока и способствует увеличению количества плевральной жидкости. Если злокачественная опухоль инвазирует грудной проток, приводя к его обструкции, сдавлению или разрушению, то это может стать непосредственной причиной увеличения плеврального выпота.
Увеличение лимфатических узлов в средостении, инфильтрация плевры или легких, нарушающая лимфоотток, или обструкция грудного протока провоцируют плевральный выпот.
Плевральные метастазы злокачественных опухолей
Злокачественные опухоли, инвазирующие как висцеральную, так и муральную плевру, а также раковые клетки, имплантированные в плевральную полость, могут вызывать воспалительную реакцию и экссудацию, что является вторым важным механизмом, приводящим к МПО.
Это связано с тем, что метастазирование неопластических организмов в плевру может вызвать воспалительную реакцию, повысить проницаемость капилляров и обеспечить утечку жидкости в плевральную полость.
Кроме того, большое количество белков, содержащихся в опухолевых клетках, попадает в плевральную полость, повышая осмотическое давление жидкости в плевральной полости и способствуя накоплению плевральной жидкости в ней.
Инвазия кровеносных сосудов злокачественной опухолью
Опухоли могут непосредственно инвазировать кровеносные сосуды, вызывая обструкцию мелких вен или провоцируя образование сосудов опухолевого трофобласта, что приводит к МПП из-за повышения проницаемости сосудов вследствие высвобождения вазоактивных веществ, и такой выпот часто бывает кровавым.
Другие механизмы
Полная обструкция опухолью главного или долевого бронха приводит к ателектазу в дистальном легком и повышению отрицательного давления в ипсилатеральной плевральной полости, что вызывает плевральный выпот.
Инвазия перикарда злокачественной опухолью повышает гидростатическое давление в легочном кровообращении, что также может стать причиной плеврального выпота.
Обструктивная пневмония, вызванная карциномой, приводит к образованию плеврального выпота, сходного с парапневмоническим плевральным выпотом.
У пациентов со злокачественными опухолями инвазия кровеносных сосудов опухолевыми клетками с образованием раковых эмболов приводит к увеличению частоты тромбоэмболии легочной артерии, а плевральная утечка при инфаркте легкого может привести к плевральному выпоту.
У пациентов с опухолями грудной клетки, получающих лучевую терапию, могут возникать экссудативные выпоты в плевральной полости.
Злокачественные опухоли часто приводят к гипопротеинемии вследствие истощения опухоли и недостаточного поступления питательных веществ под влиянием различных факторов, при этом снижается осмоляльность коллоидов плазмы, что приводит к плевральному выпоту.
Симптомы
У некоторых пациентов МРЭ вначале протекает бессимптомно и выявляется только при физикальном обследовании.
При наличии значительного объема МПО наиболее частыми симптомами являются одышка при нагрузке, боль в груди и сухой кашель, которые по мере прогрессирования заболевания постепенно усиливаются.
Общие симптомы
Одышка
Если количество жидкости невелико или скорость ее образования медленная, одышка может быть незаметной, пациент ощущает лишь сдавленность в груди и одышку.
Если плевральная жидкость образуется быстро и в большом количестве, а легкие сильно сдавлены, то одышка будет значительной, и пациент может даже испытывать сидячее дыхание (т.е. вынужден дышать в полусидячем или сидячем положении) и цианоз (патология, при которой кожа и слизистые оболочки губ и рта приобретают синий цвет).
Боль в грудной клетке
Боль в груди также является частым симптомом и в основном связана с метастазами в плевральную полость и воспалением плевры.
Постоянная боль в груди является следствием мурально-плеврального метастазирования, а при поражении плевры боль может отдавать в ипсилатеральное плечо.
При инвазии опухоли в ребра и позвоночник боль становится сильной.
Если боль в груди вызвана плевральным выпотом, то при небольшом его объеме боль в груди очевидна, а при увеличении объема выпота она может ослабевать или даже исчезать.
Сухой кашель
Сухой кашель часто вызван тем, что плевральный выпот раздражает плевру или сдавливает стенки бронхов.
Сопутствующие симптомы
Поскольку MPE часто встречается на поздних стадиях злокачественных опухолей, то часто наблюдаются следующие сопутствующие симптомы:
Хронический вид заболевания, потеря аппетита, лихорадка и др.
При метастатическом МЭ большинство пациентов имеют обширные метастазы и относятся к поздней стадии заболевания, поэтому общее состояние хуже, и даже злокачественное заболевание, которое проявляется в виде потери веса, раннего насыщения, анорексии, истощения мышечной и жировой ткани, утомляемости.
Консультация
Медицинский факультет
В зависимости от первичной злокачественной опухоли диагностика и лечение МРЭ часто проводятся в соответствующих отделениях.
Медицинская онкология
Пациенты с одышкой, болью в груди и сухим кашлем, особенно с кратковременным обострением и наличием злокачественной опухоли в анамнезе, должны быть настороже в отношении МРЭ и им рекомендуется как можно скорее обратиться за медицинской помощью.
Торакальная хирургия
Лечение MPE, вызванного раком легкого, может проводиться в отделениях торакальной хирургии и респираторной медицины.
Хирургия молочной железы
МРЭ, вызванная раком молочной железы, обычно лечится в таких отделениях, как грудная хирургия и медицинская онкология.
Подготовка к лечению
Подготовка к консультации врача: регистрация, подготовка документов, часто задаваемые вопросы
Советы врачу
Перед визитом рекомендуется надеть одежду, которую легко надевать и снимать, чтобы врач мог провести физикальный осмотр.
Список для подготовки
Список симптомов
Время появления симптомов, особые симптомы и т.д.
Есть ли затрудненное дыхание, например, стеснение в груди, одышка и т.д.?
Есть ли боль в груди и с какой стороны?
Имеется ли сухой кашель?
Когда начались эти неприятные ощущения?
Были ли какие-либо факторы, усугубляющие или облегчающие эти неприятные ощущения?
Контрольный список истории болезни
Имеются ли в прошлом злокачественные новообразования?
Есть ли в анамнезе пищевая или лекарственная аллергия?
Контрольный список
Результаты анализов за последние шесть месяцев, которые можно принести в кабинет врача
Лабораторные тесты: опухолевые маркеры.
Визуализационные исследования: МРТ, КТ, ПЭТ-КТ.
Патологическое исследование: гистопатологическое исследование.
Диагноз
Диагностическая база
Для постановки диагноза MPE необходимо сочетание анамнеза, физикального обследования и соответствующих лабораторных исследований.
МРЭ следует подозревать, если у пациента старше 40 лет появляется кровянистый плевральный выпот без лихорадки, а также если у пациента с хорошо выраженным первичным раком сочетается с кровянистым экссудатом или быстрорастущим плевральным выпотом.
Медицинский анамнез
В анамнезе у пациентов могут быть злокачественные новообразования, такие как рак легкого, рак молочной железы или лимфома.
Клинические проявления
У пациентов могут наблюдаться следующие симптомы и признаки.
Симптомы
Могут наблюдаться такие симптомы, как одышка, боль в груди или сухой кашель.
Признаки
При небольшом объеме МПО физические признаки могут отсутствовать.
При первичной диагностике, когда объем большинства плевральных выпотов составляет >500 мл, физикальное обследование выявляет все соответствующие признаки.
Примерно у 1/3 пациентов при первичной диагностике имеются злокачественные проявления и увеличение поверхностных лимфатических узлов.
Иногда отмечается тенезм грудной стенки и трение плевры на стороне поражения.
Другие признаки включают истощение, анемию и кахексию.
Визуализационное исследование
Ультрасонография
Ультрасонография — эффективный метод диагностики плеврального выпота, позволяющий определить не только наличие или отсутствие плеврального выпота, но и наличие или отсутствие плеврального образования.
Ультразвуковое исследование может показать ширину, протяженность и глубину плоскости плевральной жидкости от поверхности тела, что может помочь в локализации и направить пункцию и аспирацию.
УЗИ позволяет визуализировать грудную стенку и плевру, а также образования, скрытые плевральной жидкостью, и проводить биопсию субплевральных образований.
Рентгенография грудной клетки
Рентгенография является основным методом выявления плеврального выпота.
Она позволяет определить расположение, размеры и протяженность поражения в легких, плевральной полости и средостении, а также его соотношение с окружающими соседними тканями и органами.
КТ грудной клетки
КТ может правильно показать плевральную спайку, инвазию или обширное метастазирование бронхолегочной карциномы, что имеет большое значение для этиологической диагностики МРЛ, стадирования рака легкого и выбора плана лечения.
На КТ о плевральной инвазии опухоли можно судить по полному контакту опухоли с плевральной поверхностью, неравномерному утолщению местной плевры и тупости угла между опухолью и плеврой.
Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная томография (МРТ) дополняет компьютерную томографию в диагностике МРЭ.
При визуализации диффузной злокачественной плевральной мезотелиомы МРТ позволяет лучше оценить апикальное, диафрагмальное и поддиафрагмальное поражение, а также определить, инвазирована ли опухоль в такие структуры, как средостение и грудная стенка.
Торакоцентез и исследование плевральной жидкости
Торакоцентез является одним из основных методов диагностики плеврального выпота. Линия забора плевральной жидкости может быть исследована следующим образом.
Рутина плевральной жидкости
Удельный вес, качественный белковый тест, подсчет и классификация клеток.
Биохимическое исследование
Количественное определение белка в плевральной жидкости, pH, измерение уровня глюкозы и ферментов, таких как лактатдегидрогеназа (ЛДГ) и ее изоферменты, амилаза и кислая фосфатаза.
Опухолевые маркеры
Некоторые опухолевые маркеры, такие как карциноэмбриональный антиген (CEA), фрагмент цитокератина 21-1, гликановые антигены (например, CA125, CA15-3, CA19-9 и др.), способствуют диагностике МРЭ.
Чувствительность этих показателей в целом невысока, в основном 40-60%, но специфичность относительно высока — до 80-90%, поэтому они имеют определенное референтное значение. Комбинированное исследование нескольких опухолевых маркеров может повысить его диагностическую частоту.
Патологическое исследование
Цитологическое исследование плевральной жидкости является наиболее простым способом диагностики MPE, и его диагностическая частота зависит от типа первичной опухоли и степени ее дифференцировки и составляет 62%～90%. Многократное цитологическое исследование повышает частоту положительных результатов.
При подозрительной или неподтвержденной цитопатологии в диагностике помогает дополнительное иммуноцитологическое исследование.
Торакоскопия
Это исследование имеет самый высокий процент этиологической диагностики МРЭ и является основой для составления плана лечения. Соответствующее лечение (дренирование жидкости, удаление спаек и септ и т.д.) также может быть проведено торакоскопически.
Бронхоскопия
Бронхоскопия должна проводиться в плановом порядке для помощи в этиологической диагностике пациентов с необъяснимыми плевральными выпотами, сопровождающимися аномальными рентгенограммами грудной клетки, особенно при подозрении на рак легкого.
Дифференциальная диагностика
Основным заболеванием, которое необходимо дифференцировать с МЭП, является туберкулезный экссудативный плеврит с плевральным выпотом.
Пациенты с туберкулезным плевритом, как правило, имеют следующие особенности: большинство случаев приходится на молодых людей, а в последние годы отмечается увеличение числа случаев заболевания у лиц среднего и пожилого возраста. Часто заболевание сопровождается симптомами туберкулезного отравления: лихорадкой, ночной потливостью, утомляемостью.
Бактериологическое, цитологическое или патологогистологическое исследование плевральной жидкости или плевральной ткани позволяет отличить туберкулезный плеврит от МЭП.
Диагноз туберкулезного плеврита предпочтителен в случае эффективности экспериментального противотуберкулезного лечения.
Лечение
Цель лечения: облегчение симптомов одышки и улучшение качества жизни.
Принцип лечения: после уточнения диагноза МПП необходимо как можно раньше рассмотреть возможность оказания паллиативной помощи. Перед разработкой плана лечения необходимо провести комплексную оценку симптомов, общего состояния пациента и ожидаемой продолжительности его жизни.
Первоначальное лечение МРЭ
Первичный терапевтический плевродез обычно рекомендуется большинству пациентов с симптоматической МРЭ. Лишь некоторые пациенты с МРЭ, у которых первичная опухоль была четко идентифицирована, но протекает бессимптомно, могут быть рассмотрены в качестве клинического наблюдения по рекомендации врача.
Плевродез должен выполняться под ультразвуковым наведением, а в некоторых случаях устанавливается внутригрудной дренаж. Однако независимо от метода дренирования пациенты при необходимости должны получать сопутствующее лечение первичного злокачественного новообразования.
Терапевтический плевродез
Терапевтический плевродез является первой линией лечения симптоматических МРЭ и обычно выполняется под ультразвуковым наведением с помощью иглы или дренажа.
Плевродез позволяет определить влияние дренирования на улучшение симптоматики, способность легких полностью расправиться и скорость последующего повторного накопления жидкости; все это может служить основанием для более радикального лечения в случае повторного накопления жидкости в будущем.
Лечение первичных злокачественных опухолей
При некоторых типах опухолей лечение первичной злокачественной опухоли может быть эффективным для предотвращения рецидивов.
К злокачественным опухолям, которые отвечают на антинеопластическую терапию, относятся опухоли молочной железы, яичников, предстательной железы, герминогенные опухоли, лимфомы и мелкоклеточный рак легкого.
Однако во многих случаях антинеопластическая терапия оказывается неэффективной в отношении рака или рак рецидивирует, несмотря на лечение.
Системная противоопухолевая лекарственная терапия
Некоторые опухоли, такие как MPE, обусловленные плевральным метастазом мелкоклеточного рака легкого, могут лучше реагировать на химиотерапию, и при отсутствии противопоказаний можно рассмотреть возможность системного лечения в сочетании с торакоцентезом или фиксацией плевральной полости.
Химиотерапия также эффективна при МРЭ в сочетании с раком молочной железы и лимфомой, а также может быть эффективна при МРЭ, ассоциированном с раком предстательной железы, раком яичников, раком щитовидной железы и герминогенной опухолью.
Кроме того, у отдельных пациентов может быть опробована таргетная терапия.
Радиотерапия
У пациентов с преимущественно медиастинальной лимфаденопатией (например, при лимфоме) лучевая терапия, направленная на первичную опухоль, может способствовать устранению MPE.
Внутригрудная лекарственная терапия
Если злокачественная опухоль локализована в грудной полости, внутригрудное введение противоопухолевых препаратов позволяет не только уменьшить экссудат плевральной жидкости, но и лечить саму опухоль.
Для достижения максимальной противоопухолевой активности при минимальных системных побочных эффектах необходимо внутригрудное введение химиотерапевтических препаратов с высокой концентрацией местного и низкой концентрацией системного распределения.
В прошлом некоторые ученые вводили IL-2, IFNβ, IFNγ и др. непосредственно в грудную полость для лечения MPE и мезотелиомы.
Отечественные ученые также пытались вводить в грудную полость золотистый стафилококк или полисахарид гриба, а также пытались лечить МЭ с помощью локальной тепловой перфузии в грудной полости.
Все эти методы обладают различной эффективностью и являются спорными, поэтому для их применения необходимо подробно проконсультироваться с врачом и строго следовать его указаниям.
Лечение рецидивирующего МРЭ
Более половины МРЭ рецидивируют после первоначального плевродеза и противоопухолевой терапии, причем до двух третей из них быстро рецидивируют в течение 1 месяца.
Для пациентов с рецидивами возможны следующие варианты лечения: повторный плевродез, установка внутригрудных дренажей, плевральная фиксация, комбинированная терапия, полная или частичная плеврэктомия в сочетании с плевродезом, торакоабдоминальное шунтирование.
Лечение рефрактерной МРЭ
Авторитетного консенсуса или рекомендаций для пациентов с рефрактерной МРЭ не существует.
Для большинства пациентов с рефрактерной МРЭ вначале пытаются использовать повторный плевродез, длительное введение дренажей в грудную клетку или плевральную фиксацию, а после неэффективного лечения — торакоабдоминальное шунтирование или плевродез.
Однако эффективность перечисленных методов неясна и спорна, а их применение требует подробной консультации с врачом и строгого соблюдения врачебных рекомендаций.
Прогноз
МРЭ в большинстве случаев обусловлена прогрессией злокачественных опухолей и является частым осложнением прогрессирующих злокачественных новообразований. Прогноз для пациентов с диагнозом MPE в целом неблагоприятный.
Выживаемость
Выживаемость
Выживаемость после развития МРЭ, по литературным данным, составляет от 1 до 20 месяцев, при этом средняя продолжительность выживания составляет всего 3,1 месяца.
Наилучший прогноз имеют пациенты с раком молочной железы, осложненным МРЭ, у которых период выживания составляет от 7 до 15 месяцев, а 3-летняя выживаемость достигает 20%.
Средний срок выживания после постановки диагноза рака легкого, осложнившего МРЭ, составляет 2 месяца, и около 2/3 больных умирают в течение 3 месяцев; несколько пациентов с большим количеством двусторонних МРЭ могут умереть в течение 1 недели.
Выживаемость пациентов со злокачественной мезотелиомой, осложнившей МРЭ, составляет около 10 месяцев, причем выживаемость при эпителиальном типе примерно в два раза выше, чем при саркоматоидном. Все пациенты, прожившие более 3 лет, почти всегда имеют мезотелиому эпителиального типа.
Прогностические факторы
Правильная диагностика клеточного и тканевого типов злокачественной опухоли, своевременное, рациональное и эффективное лечение имеют большое значение для облегчения симптомов, снятия боли, улучшения качества и продления жизни.
Ежедневно
Ежедневный менеджмент
Установки и эмоции
Хорошие эмоции и настрой не могут быть заменены лекарствами.
После постановки диагноза у пациентов может развиться чувство страха, они могут бояться боли, покинутости и смерти. Члены семьи должны уделять внимание тому, чтобы выслушать пациента, и укреплять взаимное общение, чтобы улучшить умственные способности пациента и снять симптомы тревоги.
Члены семьи должны сделать все возможное, чтобы помочь пациенту, чтобы он мог с позитивом и хорошим настроением перенести все виды лечения.
В период между курсами лечения и после него членам семьи рекомендуется по мере возможности поощрять пациента к выполнению работы и домашних обязанностей, чтобы он мог вернуться к выполнению своих социальных функций.
Ежедневный уход
Уход за положением тела
Примите соответствующее положение тела в зависимости от локализации плеврального выпота, обычно в полулежачем положении или на пораженной стороне, чтобы уменьшить давление плеврального выпота на здоровую сторону легкого.
Поддерживайте дыхательные пути открытыми
Побуждайте пациента активно отхаркивать мокроту и держать дыхательные пути открытыми.
Дыхательное упражнение
По указанию врача можно выполнять медленное брюшное дыхание. Регулярное выполнение дыхательных упражнений может уменьшить образование плевральных спаек и улучшить вентиляцию.
Реабилитационные упражнения
После восстановления нормальной температуры тела и аспирации или абсорбции плевральной жидкости побуждайте пациента постепенно вставать с постели, чтобы увеличить жизненную емкость легких.
Корректировка диеты
Диета должна быть разумно скорректирована, с использованием высококалорийной, высокобелковой и богатой витаминами пищи для укрепления сопротивляемости организма.
Наблюдение и контроль
Строго соблюдайте предписания врача по наблюдению за больным, которые могут включать план наблюдения за больным первичной злокачественной опухолью.
При усилении одышки, кашля и кровохарканья возможен рецидив плеврального выпота, поэтому необходима своевременная консультация.
Профилактика
МПП в большинстве случаев является осложнением прогрессирующих злокачественных опухолей, поэтому специфических профилактических мер не существует.
Регулярные медицинские осмотры: раннее выявление предраковых состояний или злокачественных опухолей позволяет повысить процент излечения и избежать возникновения MPE.
Улучшение образа жизни: отказ от вредных привычек, таких как засиживание допоздна, курение, употребление алкоголя и т.д., и усиленные физические нагрузки для улучшения физической формы.