Мелкоклеточный рак легких составляет 15% всех случаев рака легких, и примерно 98% мелкоклеточного рака легких связано с курением. Другие связаны с экологическими и генетическими факторами. Клинические проявления Кашель, одышка, потеря веса и слабость, с обструктивной пневмонией или без нее, которые часто вызваны большими образованиями на холме и увеличенными медиастинальными лимфатическими узлами. Неврологические и эндокринные паранеопластические синдромы, вызванные опухолью, включают синдром Лан-И, раковый энцефаломиелит и сенсорную невропатию, а также синдром Кушинга и гипонатриемию. Прогностические факторы Низкая масса тела, обширная стадия, потеря веса, множественные участки инвазии опухоли и опухоли больших размеров — все это важные факторы плохого прогноза. При ограниченной стадии прогноз лучше у женщин, в возрасте до 70 лет, при I стадии и нормальной ЛДГ; при обширной стадии хороший прогноз имеют больные с нормальной ЛДГ и одним метастазом, количество вовлеченных органов отрицательно коррелирует с прогнозом, прогноз хуже при метастазах в печень. У больных с эндокринным паранеопластическим синдромом прогноз, как правило, хуже. Обследование Физикальное обследование, рентгенография грудной клетки, КТ грудной клетки и брюшной полости, МРТ черепа, сканирование костей. При необходимости — ПЭТ-сканирование. Около 30% пациентов с нормальным или бессимптомным уровнем щелочной фосфатазы имеют положительный результат сканирования костей; примерно у 10%-15% новых пациентов при КТ или МРТ черепа выявляются метастазы в ЦНС, 30% из которых протекают бессимптомно. Из-за быстрого роста мелкоклеточных опухолей у большинства пациентов типичные симптомы появляются в течение 8 недель, после чего прогрессирование значительно ускоряется, поэтому важно не затягивать лечение, тратя слишком много времени на исследования и стадирование. Химиотерапия и радиотерапия являются основными вариантами лечения мелкоклеточного рака легких. Для пациентов с ограниченной стадией рекомендуется одновременная химиорадиотерапия, включающая 4 цикла химиотерапии с режимом на основе платины/педипозида, а радиотерапию грудной клетки следует начинать в 1-м или 2-м цикле в дозе 1,8 Гр в день или выше (общая доза 45 Гр). PCI рекомендуется для пациентов с полным или значительным уменьшением опухоли после лечения, а некоторые пациенты с ограниченным заболеванием могут быть излечены стандартной химиорадиотерапией. Только 2-5% опухолей на ранних стадиях подходят для хирургической резекции, но после операции все равно требуется химиотерапия и химиорадиотерапия. Почти все мелкоклеточные раки легкого со временем прогрессируют до обширной стадии, поэтому пациентам с обширной стадией рекомендуется адекватная химиотерапия с использованием стандартных комбинированных схем. Больным с рецидивирующими опухолями может быть проведена паллиативная радиотерапия или паллиативная химиотерапия для облегчения боли, уменьшения симптомов и улучшения качества жизни, или лазерная терапия, внутренняя радиотерапия или установка стента для облегчения симптомов. Продолжение курения повышает токсичность и имеет короткий период выживания, поэтому пациентов следует поощрять к отказу от курения. Последующие визиты рекомендуются каждые 2-3 месяца в течение первого и 3 лет после окончания лечения для физического осмотра и визуализации грудной клетки и симптоматических областей. Химиотерапия (именуемая химиотерапией) Химиотерапия является важной частью лечения мелкоклеточного рака легкого. Одновременная химиорадиотерапия на ограниченной стадии и адекватная адъювантная химиотерапия должны проводиться после операции, даже если операция завершена. К моменту обращения к врачу у большинства пациентов прогрессирует обширная стадия, что делает комбинированную химиотерапию самой основной формой лечения. Режим химиотерапии для ограниченной стадии — «цисплатин + этопозид, карбоплатин + этопозид». Общая эффективность химиотерапии в сочетании с радиотерапией или комбинированной химиотерапией для ограниченной стадии составляет 70-90%, из которых 50-70% достигают полной ремиссии; режим химиотерапии для обширной стадии — «цисплатин + этопозид, карбоплатин + этопозид, цисплатин + иринотекан». Цисплатин + иринотекан», с общей эффективностью 60-70%, из которых 8-30% достигают полной ремиссии, с медианой периода ремиссии около 6-8 месяцев. После рецидива доступны следующие препараты: изоциклофосфамид, паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин, иринотекан, винкристин и др. Химиотерапия эффективна у 75-90% пациентов с ограниченной стадией заболевания, а около 50% опухолей полностью исчезают. К распространенным побочным эффектам химиотерапии относятся потеря аппетита, тошнота, рвота, язвы во рту, выпадение волос, снижение уровня лейкоцитов и тромбоцитов и т.д. Однако их можно контролировать и постепенно вернуть к нормальной жизни при соответствующем лечении. Не отказывайтесь легко от химиотерапии из-за этих временных побочных эффектов. Преимущества разумной химиотерапии значительно перевешивают недостатки. Радиотерапия Радиотерапия грудной клетки: Для пациентов с ограниченным заболеванием сочетание радиотерапии грудной клетки с химиотерапией может увеличить частоту местного контроля на 25%-30% и 2-летнюю выживаемость на 5%-7%. Ранняя радиотерапия приводит к увеличению выживаемости по сравнению с отсроченной радиотерапией, а синхронизированная радиотерапия грудной клетки превосходит последовательную радиотерапию. Раннее добавление радиотерапии не только улучшает местный и системный контроль заболевания, но и продлевает выживаемость. Профилактическое облучение черепа (PCI): частота метастазов в головной мозг составляет 80% у пациентов с мелкоклеточным раком легкого, проживших 2 года, поэтому после удовлетворительного контроля поражения легких при мелкоклеточном раке легкого для предотвращения метастазов в головной мозг целесообразно проводить профилактическую радиотерапию головного мозга. В настоящее время международные авторитеты рекомендуют проводить профилактическое облучение всего мозга пациентам с полным исчезновением или менее 10% остаточной опухоли после лечения на ограниченной или обширной стадиях (не рекомендуется пациентам с большим количеством осложнений, плохим общим состоянием или психосоциальными нарушениями). Рекомендуемая доза облучения составляет от 24 Гр (за 8 фракций) до 36 Гр (за 18 фракций), при этом рекомендуется низкодозовая фракционированная радиотерапия (1,8-2 Гр/доза). Цефалическое облучение не следует проводить одновременно с системной химиотерапией, так как это может усугубить нейротоксичность.