I. Интервенционное лечение ишемической болезни сердца и медикаментозное лечение после лечения Коронарные вмешательства включают чрескожную транслюминальную баллонную ангиопластику (ЧТБА) и имплантацию коронарных стентов. ЧТБА выполняется путем доставки баллона в соответствующий стеноз коронарной артерии и проведения расширения под высоким давлением для устранения стеноза. Механизм ПТКА обусловлен неравномерным разрывом интимы и интимы вследствие расширения баллона под высоким давлением, поэтому ПТКА все еще имеет свои ограничения, такие как неудовлетворительное расширение и тенденция к значительному остаточному стенозу; что более важно, из-за риска острой окклюзии вследствие разрыва стенки сосуда в расширенном месте после одной только ПТКА, захвата и эластичной ретракции стенки сосуда, одна только ПТКА в настоящее время реже используется в клинической практике и обычно сопровождается ПТКА с последующим стентированием. Коронарный стент — это расширяемая с помощью баллона пористая трубка из нержавеющей стали (или сплава), которая крепится к поверхности баллона и доставляется системой доставки к очагу поражения для высвобождения. Она решает проблемы разрыва и захвата стенки сосуда после ПТКА, а также эластичной ретракции и негативного ремоделирования сосуда. В настоящее время коронарные стенты представлены двумя основными категориями: голые металлические стенты (BMS) и стенты с лекарственной элюминацией (DES). Металлическая сетка BMS полностью реэндотелизируется за более короткое время, но имеет более высокую частоту рестеноза; частота рестеноза значительно ниже после DES, но полная реэндотелизация также значительно задерживается. Вообще говоря, после вмешательства на коронарных ветвях имплантируется стент, но это только начало эффективного лечения. Первоначально суженная коронарная артерия становится прозрачной благодаря поддержке стента, но для того, чтобы коронарная артерия оставалась прозрачной, нельзя ослаблять длительный прием лекарств и длительное лечение. Применение лекарственных препаратов после стентирования у пациентов с ишемической болезнью сердца преследует три основные цели: 1. предотвращение тромбоза внутри стента; 2. вторичная профилактика ишемической болезни сердца, т.е. предотвращение возникновения стеноза в других коронарных артериях; 3. контроль симптомов ишемии миокарда при ишемической болезни сердца. Антитромбоцитарная терапия является важной мерой профилактики агрегации тромбоцитов и тромбоза в стентах и других коронарных артериях. В настоящее время считается, что эффективная антитромбоцитарная терапия является гарантией и предпосылкой безопасности коронарных вмешательств, и ее значение для коронарных вмешательств невозможно переоценить. (i) Медикаментозный метод После коронарного стентирования назначается двойная антитромбоцитарная терапия, т.е. комбинация аспирин + клопидогрель. Руководство по коронарным вмешательствам в стране и за рубежом рекомендует двойную антитромбоцитарную терапию в течение не менее 12 месяцев после коронарной имплантации DES, не менее 1 месяца после BMS и не менее 1 месяца после только PTCA; для пациентов с острым При вмешательствах, проводимых по поводу острых коронарных синдромов, рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия в течение не менее 12 месяцев, независимо от типа имплантированного стента. Поскольку пожизненный энтеральный аспирин обычно рекомендуется в качестве вторичной профилактики у пациентов с ишемической болезнью сердца без противопоказаний, клопидогрель обычно отменяют, а энтеральный аспирин продолжают после окончания двойной антитромбоцитарной терапии. У некоторых пациентов, даже при применении стандартной двойной антитромбоцитарной терапии, тромбоз стента все равно возникает, причем факторы риска включают факторы, связанные с процедурой, факторы, связанные с поражением, факторы, связанные с пациентом, и т.д. Некоторые сложные, тяжелые коронарные поражения имеют высокий риск и опасность тромбоза после вмешательства и требуют более сильной антитромбоцитарной терапии, а у некоторых пациентов развивается резистентность к антитромбоцитарным препаратам (механизм которой неясен и нет единой методики). Всем этим пациентам следует усилить антитромбоцитарную терапию. После вмешательств по поводу поражения левого главного ствола, хронических окклюзионных поражений, бифуркационных поражений, протяженных поражений, множественных тяжелых поражений и т.д., если нет факторов высокого риска кровотечения, продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии может быть увеличена соответствующим образом, а при необходимости может быть использована тройная антитромбоцитарная терапия с добавлением цилостазола (Тада) 50-100 мг, 2 раза в день, поверх аспирина + клопидогреля. перорально в течение 6-12 месяцев. 2. для пациентов с тромбозом стента, несмотря на аспирин + клопидогрель, если нет факторов риска кровотечения, доза клопидогреля может быть удвоена (150 мг/сут, смена на 75 мг/сут через 1-4 недели), тройная антитромбоцитарная терапия, или клопидогрель может быть заменен на ингибитор P2Y12 нового поколения, например, прасугрел 60 мг в нагрузке, 10 мг/сут в поддержании, или тикагрелор 180 мг нагрузки, 90 мг, 2 д/поддержание. (ii) Риск кровотечения при двойной антитромбоцитарной терапии Исследования показали, что хотя двойная антитромбоцитарная терапия не увеличивает риск угрожающих жизни кровотечений по сравнению с применением только энтерального аспирина, частота легких кровотечений увеличивается с 2,4% до 5,1%, а частота больших кровотечений увеличивается с 2,7% до 3,7%, что говорит о том, что двойная или тройная антитромбоцитарная терапия может увеличить риск кровотечения, а после возникновения кровотечения частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий увеличивается. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий значительно увеличивалась после возникновения кровотечения. Поэтому во время двойной антитромбоцитарной терапии следует внимательно следить за риском кровотечения и принимать своевременные меры для предотвращения кровотечений и активного достижения оптимального баланса между антитромботическим действием и снижением кровотечения. В целом, пациенты пожилого возраста, женщины, имеющие в анамнезе кровотечения и почечную недостаточность, подвержены высокому риску как кровотечения, так и тромбоза внутристентного пространства. В этой группе наилучшим способом достижения баланса между антитромботическим действием и снижением кровотечения является использование максимально простой интервенционной стратегии и BMS. Основными факторами риска стентирования для риска кровотечения из ЖКТ являются: предыдущий анамнез кровотечения из ЖКТ, возраст >65 лет, сопутствующие симптомы со стороны ЖКТ, инфекция H. pylori, сопутствующее использование НПВС, глюкокортикоидов, антикоагулянтов и др. Поэтому этих препаратов следует избегать во время двойной антитромбоцитарной терапии. Исследования показали, что ингибиторы протонной помпы (ИПП) более эффективны, чем антагонисты H2-рецепторов, в защите слизистой желудка, но антитромбоцитарный эффект клопидогреля может быть ослаблен некоторыми ИПП при сочетании с клопидогрелем из-за лекарственных взаимодействий. Пантопразол менее склонен к лекарственным взаимодействиям и может иметь более высокий профиль безопасности. Предыдущая история церебрального кровоизлияния, недавняя история ишемического инсульта и комбинация оральных антикоагулянтов являются факторами высокого риска внутричерепного кровоизлияния, а другие факторы высокого риска кровоизлияния включают выполнение других интервенционных процедур и хирургических вмешательств. Поэтому те, кому требуется сопутствующая пероральная антикоагуляция во время двойной антитромбоцитарной терапии, должны стараться поддерживать международное нормализованное отношение (МНО) ниже 2,5, предпочтительно около 2,0. Отложите другие вмешательства и хирургические процедуры до окончания дуплексной антитромбоцитарной терапии, если это возможно, или посоветуйте пациенту обратиться к кардиологу, если это невозможно. (iii) Что делать, если во время дуплексной антитромбоцитарной терапии у меня возникло кровотечение? Слабое кровотечение (например, кожное кровотечение, носовое кровотечение, кровотечение из мочевыводящих путей и т.д.): нет необходимости нервничать, и не прекращайте дуплексную антитромбоцитарную терапию без разрешения. Обычно рекомендуется проверить коагуляцию и тромбоциты, принять соответствующие местные гемостатические меры, внимательно следить за развитием признаков кровотечения клинически и при необходимости снизить дозу энтерального аспирина до 75 мг/сут. Наиболее распространенным местом крупного кровотечения при двойной антитромбоцитарной терапии является желудочно-кишечный тракт, а наиболее опасным местом кровотечения — внутричерепное кровотечение. Во время длительной антитромбоцитарной терапии, особенно в первые 3 месяца приема, как врачи, так и пациенты должны наблюдать и контролировать пациентов на предмет побочных эффектов, таких как желудочно-кишечный дискомфорт и кровотечения, и отмечать любой черный стул или необъяснимую анемию для раннего выявления осложнений кровотечения. Рекомендуется повторять анализ кала на скрытую кровь каждые 1-3 месяца и проводить анализ крови сразу же после появления кровотечения, а также начать активное лечение. Если кровотечение сохраняется, несмотря на агрессивное лечение, двойную антитромбоцитарную терапию можно ненадолго прекратить. В принципе, сначала следует отменить один из антитромбоцитарных препаратов. В клинической практике чаще всего сначала отменяют энтеральный аспирин, но теоретически клопидогрель сильнее повреждает репаративную функцию слизистой желудка, чем аспирин, и должен быть отменен первым. Все антитромбоцитарные средства следует отменить, если кровотечение не останавливается, или если гемодинамические нарушения вызваны кровоизлиянием, или если возникает внутричерепное кровотечение. Важно отметить, что если в течение 3-7 дней после прекращения приема препарата и гемодинамической стабильности нет рецидива кровотечения, двойную антитромбоцитарную терапию следует возобновить как можно скорее. III. Препараты для лечения существующих факторов сердечно-сосудистого риска Развитие и прогрессирование ишемической болезни сердца в основном связано с факторами сердечно-сосудистого риска, такими как курение, гипертония, сахарный диабет, гиперлипидемия и ожирение. Несмотря на имплантацию стента, вышеуказанная патологическая основа ишемической болезни сердца все еще существует и продолжает действовать. Окончание интервенционного лечения не равнозначно излечению ишемической болезни сердца. Поэтому после стентирования, помимо тщательного соблюдения изменений в неправильном образе жизни (включая отказ от курения), необходимо приложить усилия для контроля гипертонии, диабета и гиперлипидемии в соответствии со стандартами. Изменение образа жизни должно сочетаться с фармакологическим лечением, при этом бета-блокаторы и/или АПФ являются препаратами первого выбора. При необходимости можно использовать небольшие дозы тиазидных диуретиков. Пациентам необходимо не допускать, чтобы АДБ было ниже 60-70 мм рт. ст. и одновременно обеспечивать снижение артериального давления. Рекомендуется контролировать уровень HbAIC у пациентов с диабетом в сочетании с ишемической болезнью сердца на уровне 6,5-7,0%. Следует избегать гипогликемии у пациентов пожилого возраста, с длительной историей диабета, высоким общим уровнем сердечно-сосудистого риска, историей тяжелых гипогликемических событий, небольшой продолжительностью жизни и множеством сопутствующих заболеваний. Пациенты с ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом, имеющие неудовлетворительный гликемический контроль, могут обратиться к эндокринологу. Для выбора подходящего препарата, снижающего уровень липидов, обычно требуется применение статинов, чтобы снизить уровень ЛПНП-С ниже 1,82 ммоль/л. При низком базальном уровне ЛПНП-С можно использовать более слабый статин (например, правастатин 40 мг/сут или симвастатин 20 мг/сут); при высоком базальном уровне ЛПНП-С (>3,38 ммоль/л) следует использовать более сильный статин (например, аторвастатин 20 мг/сут или расулвастатин 10 мг/сут); при очень высоком базальном уровне ЛПНП-С (>4,16 ммоль/л), следует использовать более высокую дозу статина (например, аторвастатин 40 мг/сут или ривастигмин 20 мг/сут). Применение статинов у пациентов с ишемической болезнью сердца заключается не только в снижении уровня липидов, а является основной терапевтической мерой, направленной на модуляцию липидов, стабилизацию бляшек, замедление прогрессирования атеросклероза и продление бессобытийной выживаемости пациентов. Лечение статинами — это длительный процесс, и его следует продолжать даже после достижения и стабилизации липидной нормы. Частота побочных реакций при длительном приеме статинов невелика. Можно регулярно контролировать функцию печени и мышечные ферменты, особенно после 1-2 месяцев приема препарата или при появлении таких симптомов, как мышечная боль, слабость и тошнота. Общие побочные реакции — это в основном миалгия или легкое повышение трансаминаз (менее чем в 3 раза выше верхней границы нормы), которые можно тщательно контролировать без снижения дозы или прекращения приема препарата. Если аминотрансферазы повышены более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы, или повышен билирубин, или присутствуют такие симптомы, как недомогание или слабость, или уровень креатинкиназы повышен более чем в 5 раз по сравнению с верхней границей нормы, прием препарата следует прекратить и тщательно наблюдать за состоянием пациента. IV. Принимайте препараты, которые могут явно улучшить долгосрочный прогноз пациентов после стентирования коронарных артерий Исследования доказали, что препараты, которые могут более явно улучшить долгосрочный прогноз пациентов после коронарного вмешательства, являются ? блокаторы рецепторов и ACEI (или ARB), которые могут антагонизировать чрезмерную эндонейроэндокринную активацию, улучшить кровоснабжение миокарда, предотвратить ремоделирование миокарда и защитить сердечную функцию. Использование ? Блокаторы рецепторов требуют частоты сердечных сокращений в покое 55-60 ударов/мин,? Противопоказаниями к применению блокаторов рецепторов являются астма, симптоматическая гипотензия или брадикардия, а также тяжелая декомпенсированная сердечная недостаточность. При отсутствии противопоказаний все пациенты с ИМпЅТ с сердечной недостаточностью (LVEF <0,45), гипертонией, сахарным диабетом или хроническим заболеванием почек должны принимать АПФ длительно. Терапия АПФ может также рассматриваться у пациентов с ИМпЅТ низкого риска (т.е. у пациентов с нормальным LVEF, которые успешно перенесли реваскуляризацию и чьи факторы сердечно-сосудистого риска удовлетворительно контролируются). Применение ACEI противопоказано пациентам с симптоматической гипотензией, тяжелой почечной недостаточностью (Cr > 265 мкмоль/л), двусторонним стенозом почечных артерий, аллергией и т.д. V. Нужны ли пациентам антимиокардиальные ишемические препараты после коронарного вмешательства? Пациенты, перенесшие вмешательство для достижения полной коронарной реваскуляризации и не имеющие симптомов ишемии миокарда, больше не могут использовать противоишемические препараты, такие как нитраты. Для пациентов, перенесших коронарное вмешательство, но не достигших полной реваскуляризации (например, остаточный стеноз в дистальной части сосуда-нарушителя или нелеченные поражения в сосуде-нарушителе), или у которых сохраняется ишемическая боль в груди, показаны антимиокардиальные ишемические препараты, в основном ? блокаторы рецепторов, антагонисты кальция и нитраты. Наконец, особенно важно, чтобы пациенты попадали в больницу с интервенционными возможностями сразу же после приступа стенокардии после коронарного вмешательства.