Случай 1: 63-летняя женщина, которая 4 месяца назад почувствовала головокружение, кружение в глазах, тошноту и рвоту при утренней ходьбе в течение нескольких секунд, а затем у нее появились повторяющиеся приступы, обычно при повороте головы из стороны в сторону или наоборот. С тех пор пациентка часто чувствовала сонливость и дискомфорт, неуверенно ходила, но эпизодов падения и головной боли не было. Во время болезни пациент испытывал трудности со сном, чрезмерную сонливость, спонтанное потоотделение, учащенное сердцебиение, одышку и его очень беспокоило головокружение. Он страдал гипертонией в течение 8 лет, ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом 2 типа в течение 3 лет, гипертриглицеридемией в течение 1 года и отрицал перенесенные травмы.
Осмотр: нормальный диапазон артериального давления в положении лежа; НС (-); проверка вестибулярной функции (-); тест Дикса-Халлпайка: типичный нистагм не был вызван, но у пациента было головокружение и тошнота.
Внешние дополнительные исследования: 3-й день от момента поступления: варусная проба (+) — локализация литотрипсии правого заднего полукружного канала; электроаудиометрия: легкая неврологическая глухота на оба уха; УЗИ шейных сосудов: двусторонний склероз внутренней сонной артерии с образованием бляшек; МРТ черепа: множественные лакунарные инфаркты; КТА головы и шеи: тонкая правая позвоночная артерия (рассматриваются аномалии развития); ЭКГ: синусовый ритм с изменениями сегмента ST
Анализ крови: ЛПНП 3,4 ммоль/л; рентгенограмма бокового отверстия шейного отдела позвоночника: дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника
Случай 2: 48-летний мужчина, сотрудник компании, с пароксизмальной субъективной нестабильностью после операции на поясничном диске 2 года назад, с последующим постепенным и постоянным началом, заметным во время физических упражнений, просмотра потолка, покупок в супермаркете, постепенным нежеланием выходить на улицу и отстранением от работы. Никаких специфических результатов многочисленных неврологических, отологических исследований, визуализации, нистагмографии, вестибулярной функции, динамического постурального обследования; HAMD=24′, HAMA=18′. предшествующая история мигрени в течение более 10 лет, с 1-2 приступами в месяц, без профилактического лечения.
I. Основное понимание
Хроническое головокружение по сути является патологической компенсацией, возникающей в результате взаимодействия вестибулярной дисфункции и психогенных расстройств, и представляет собой концепцию, основанную на интерактивном паттерне головокружения. Основными признаками являются: постоянное головокружение или ощущение субъективной неустойчивости в течение более 3 месяцев, высокая чувствительность к двигательным стимулам, плохая переносимость сложных зрительных стимулов или тонких зрительных задач и отсутствие сопутствующих активных вестибулярных дисфункций. Тревога является основным компонентом психофизиологической модели хронического головокружения, но тревога не включена в основные характеристики хронического субъективного головокружения, поскольку концентрация внимания на наличии или отсутствии тревоги может преждевременно привести к выводу, что головокружение пациента имеет психиатрическую причину, тем самым упуская сопутствующие нейро-отологические состояния.
II. Клиническая типология хронического субъективного головокружения
Классификация
Подгруппы
Презентация и критерии
Тревожные расстройства
Нейро-отология
Хроническое головокружение и беспокойство после органической патологии
Психогенный
Хроническое головокружение при тревожных расстройствах
Intercurrent
Хроническое головокружение и тревожные расстройства у лиц с психотическими тревожными расстройствами после преходящего определенного расстройства
Другие психические расстройства
Расстройство соматических симптомов по DSM-V, конверсионное расстройство
Вестибулярная мигрень
Исключите лиц с пароксизмальным головокружением и выберите только лиц с головокружением
Посттравматическая травма
Исключить лиц с выраженным головокружением после сотрясения мозга или хлыстоподобной травмы
Вегетативные расстройства
Головокружение, паника, предынсультное состояние, обострение симптомов после постуральных упражнений
Сердечные аритмии
II. Диагностические идеи
Головокружение: (1) двигательные галлюцинации, «внутреннее головокружение», такое как обычное вращательное головокружение или истинное головокружение; (2) часто сопровождается нистагмом, нарушением равновесия, неустойчивостью походки, тошнотой и рвотой; (3) предполагает гемианопсию или патологию центральных нервных путей.
Головокружение: (i) ощущение нарушения или ухудшения пространственной ориентации, без ложных или искаженных ощущений движения; (ii) описание тяжелой головы, ощущения тряски, наступания на вату, опьянения; (iii) вестибулярная патология, медицинские заболевания или психологические нарушения.
Анализ хронического головокружения: определить «хроническое головокружение», а не нарушение походки; многофакторный анализ: вовлечение одной или нескольких систем; ретроспективная диагностика: было ли «истинное головокружение» в прошлом; попытаться подтвердить диагноз каким-либо, клиническим синдромом.
Уточните, что именно беспокоит — голова или ноги
Сопутствующие симптомы
Предполагаемый диагноз
Варианты скрининга
Вибрационные галлюцинации при движениях головы
Двусторонняя вестибулярная дисфункция
Испытание на бросок головы / горячее и холодное испытание
Стойкие вибрационные галлюцинации
Вертикальный нистагм
МРТ черепа
Любые нарушения памяти, недержание мочи
Гидроцефалия/поражение мелких сосудов в головном мозге
КТ или МРТ черепа и головного мозга
Любое онемение, неуклюжесть или повышенный мышечный тонус в нижних конечностях
Повышенная напряженность
Спондилез шейного отдела позвоночника
МРТ шеи
Двигательная инкоординация, дизартрия
Мозжечковая атаксия
МРТ головы
Онемение и слабость любой дистальной конечности
Периферическая нейропатия
ЭМГ, лабораторные исследования
Двигательная заторможенность, тремор
Болезнь Паркинсона
—
Распространенные заболевания, при которых в прошлом наблюдалось истинное головокружение: вестибулярный нейронит, BPPV, болезнь Меньера, мигрень, инсульт ствола мозга и т.д.
Наличие других факторов, препятствующих компенсаторному действию вестибулярной функции: нарушения зрения: косоглазие, хирургия катаракты; нарушения проприоцепции: периферические нейропатии; флуктуирующие вестибулярные нарушения: повторяющиеся эпизоды головокружения; проблемы с костями и суставами; страх падения и другие психологические нарушения; возрастные факторы.
III. Клиническое управление
1. психообразование является важнейшим первым шагом в успешном лечении пациентов с хроническим головокружением и проводится медицинским персоналом, знакомым с соматическими симптомами и психиатрическими проявлениями хронического головокружения, и в течение определенного периода времени.
2. фармакологическое лечение, отказ от длительного приема вестибулярных депрессантов и акцент на фармакологическом лечении головокружения/синкопе.
3. вестибулярная реабилитация: основа: контроль равновесия является результатом интеграции множественной сенсорной информации. Вестибулярная компенсация — это пластический процесс функции ЦНС; цель: стимулировать вестибулярную систему и способствовать компенсации ЦНС нарушенной вестибулярной функции; методы: включают простые и сложные движения глаз, головы и постуральные движения.