I. Что такое хронический кашель?
Хронический кашель — это кашель, который присутствует более 4 недель и не имеет значительных отклонений на рентгенограммах грудной клетки. Острый кашель — это кашель, который продолжается менее 4 недель.
II. Общие причины хронического кашля (нормальная рентгенограмма грудной клетки) у детей.
1. астма в кашлевом варианте.
2. Кашлевой синдром верхних дыхательных путей.
3. постинфекционный кашель.
4. Гастро-эзофагеальный рефлюксный кашель.
5. Аспирация инородного тела.
6. Психогенный кашель.
(i) 1. Астма в варианте кашля.
Кашлевой вариант астмы — это особый тип астмы, при котором кашель является единственным или основным симптомом. Постоянный кашель >4 недель, часто с приступами ночью и/или рано утром, кашель усиливается при физической нагрузке, воздействии холодного воздуха, клинические признаки инфекции отсутствуют или неэффективны после длительного лечения антибиотиками. Диагностическое лечение бронхолитиками обеспечивает значительное облегчение симптомов кашля. Легочная вентиляция в норме, а тесты на возбуждение бронхов свидетельствуют о гиперреактивности дыхательных путей. Эта группа детей часто имеет в анамнезе аллергические заболевания, включая лекарственную аллергию, и положительный семейный анамнез аллергических заболеваний, а положительный тест на аллергены может помочь в постановке диагноза.
(i) 2. Лечение и прогноз кашлевого варианта астмы.
Избегайте воздействия аллергенов. Принять схему лечения, аналогичную той, которая применяется при обычной астме. Лечение ингаляционными гормонами должно длиться не менее 6-8 недель. Рассмотрите возможность дополнительной терапии антагонистами лейкотриеновых рецепторов при наличии эозинофилии дыхательных путей. У большинства детей симптомы кашля исчезают после лечения, но у некоторых кашель возвращается после прекращения приема лекарств, а у 30% переходит в типичную астму.
(ii) 1. Синдром кашля в верхних дыхательных путях.
Различные риниты (аллергические и неаллергические), синуситы, хронический фарингит, хронический тонзиллит, носовые полипы, гипертрофия аденоидов и другие заболевания верхних дыхательных путей могут вызывать хронический кашель. Предыдущий диагноз синдрома постназального капания, означающий, что воспалительные носовые выделения стекают назад через постназальное отверстие в гортань и даже трахею и стимулируют ее кашлевые рецепторы, вызывая хронический кашель.
Он часто сопровождается заложенностью носа, насморком, сухостью в горле с ощущением инородного тела, многократным прочищением горла и чувством прилипания слизи к задней стенке глотки, а также, в некоторых случаях, головной болью, головокружением и лихорадкой низкой степени. При осмотре может наблюдаться давящая боль в области пазух, желтовато-белые выделения из отверстий пазух, выраженная гиперплазия фолликулов в задней стенке глотки, булыжникоподобное, а иногда слизеподобное прилипание к задней стенке глотки. Эффективны такие целевые методы лечения, как антигистаминные препараты и антагонисты лейкотриеновых рецепторов, а также назальные глюкокортикоиды. В случае синусита на рентгенограммах пазух или КТ могут быть обнаружены соответствующие изменения.
(ii) 2. Лечение кашлевого синдрома верхних дыхательных путей.
При кашлевом синдроме верхних дыхательных путей, вызванном аллергическим ринитом, в качестве начального лечения чаще всего используются антигистаминные препараты + деконгестанты, причем начало действия занимает более 1 недели. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов могут быть добавлены в случае неэффективности антигистаминных препаратов. Как можно больше избегайте аллергенов и при необходимости проводите десенсибилизацию. Назальные глюкокортикостероиды являются наиболее эффективными препаратами для контроля аллергического ринита, и обычно рекомендуется постепенное снижение дозы до минимально необходимой и поддержание ее в течение некоторого времени после купирования симптомов. Длительная антибиотикотерапия остается на сегодняшний день основным методом лечения хронического синусита у детей. Курс лечения может занять 4-6 недель или даже больше, и, как правило, его необходимо проводить до тех пор, пока симптомы не разрешатся хотя бы на 1 неделю. Хорошим дополнением может быть орошение носа и назальные ингаляции деконгестантов. Также доступны эндоскопическая хирургия синусов и аденоидэктомия. У детей ринит и синусит часто сочетаются и называются риносинуситом. В большинстве случаев синуситу предшествует аллергический ринит, который приводит к нарушению дренажа из-за воспаления отверстий пазух и ведет к бактериальным вторичным инфекциям, поэтому часто требуется дополнительное противоаллергическое лечение и, при необходимости, назальная ингаляционная гормональная терапия.
(iii) 1. Постинфекционный кашель.
В результате инфекции нарушается целостность эпителия дыхательных путей, обнажаются подслизистые нервные окончания и повышается чувствительность к различным раздражителям, включая холодный воздух и дым. По мере восстановления эпителия слизистой оболочки дыхательных путей и стихания воспаления реактивность дыхательных путей возвращается к норме, и кашель спонтанно проходит; этот процесс в основном занимает 1-3 недели, а у 10% может остаться симптом, который через 4 недели переходит в хронический кашель.
Недавняя история явной респираторной инфекции, раздражающий сухой кашель или небольшое количество белой слизистой мокроты, неопасная рентгенограмма грудной клетки и нормальная вентиляция легких, кашель обычно самоограничивается Если кашель длится более 8 недель, следует рассмотреть другие диагнозы.
Некоторые патогенные инфекции могут вызывать хронический кашель, например, Mycobacterium pertussis, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и цитомегаловирус. В последние годы было установлено, что кашель, вызванный Mycoplasma pneumoniae, встречается чаще. Он часто проявляется в виде пароксизмального спазматического сухого кашля, тяжелого в ночное время, а легочные признаки часто остаются незаметными.
(iii) 2. Лечение постинфекционного кашля.
Основное лечение зависит от конкретного возбудителя и дополняется соответствующим симптоматическим лечением. У большинства детей со временем симптомы уменьшаются без специального лечения. Для тех, у кого симптомы выражены и сохраняются, может быть рассмотрено применение антихолинергических препаратов или кортикостероидов в виде небулайзерных ингаляций, антигистаминных препаратов или антагонистов лейкотриеновых рецепторов. У некоторых детей трудно отличить инфекционный кашель от постинфекционного, поэтому можно попробовать использовать соответствующие антибактериальные препараты. При заболеваниях, вызванных Mycoplasma pneumoniae и хламидийной инфекцией, следует использовать макролидные антибиотики, такие как азитромицин.
(iv) 1. Гастро-эзофагеальный рефлюксный кашель.
Гастро-эзофагеальный рефлюкс является физиологическим явлением в младенчестве. Частота встречаемости ГЭРБ у здоровых детей составляет 40-65%, достигая пика в возрасте от 1 до 4 месяцев, и в основном спонтанно разрешаясь к возрасту 1 года. ГЭРБ становится заболеванием, когда она вызывает симптомы и/или сопровождается гастро-эзофагеальной дисфункцией, распространенность ГЭРБ у детей составляет около 15% ГЭРБ сопровождается хроническим кашлем.
Кашель пароксизмальный, иногда сильный, возникает преимущественно ночью. Большинство симптомов появляются после еды и питья, и кормление затруднено. У некоторых детей возникает дискомфорт в верхней части живота или под глабеллой, ощущение жжения за грудиной, боль в груди и боль в горле. Помимо того, что он вызывает кашель, он также может привести к асфиксии, брадикардии и искривлению спины.
(iv) 2. Лечение гастро-эзофагеального рефлюксного кашля.
При более легких симптомах лечение осуществляется путем изменения диеты и положения. Фармакологическое лечение требует длительной продолжительности и достаточной интенсивности, чтобы быть эффективным, обычно 2-4 недели. Кашель без симптомов со стороны ЖКТ требует 2-3 месяца, чтобы быть эффективным, и лечение продолжается в течение 3 месяцев после прекращения кашля: омепразол, ранитидин, морфолин. Хирургическое лечение: медикаментозное лечение неэффективно в течение 3 месяцев или рецидивы после прекращения приема лекарств.
(v) 1. Вдыхание инородного тела.
Кашель является наиболее распространенным симптомом после аспирации инородных тел. Аспирация инородных тел является важной причиной хронического кашля у детей в возрасте 1-3 лет. 70% детей с аспирацией инородных тел страдают кашлем, другие симптомы включают снижение дыхания, хрипы и удушье. Кашель обычно проявляется в виде пароксизмального, сильного удушливого кашля, но может также проявляться как хронический кашель с обструктивной эмфиземой или ателектазом. Кашель обычно возникает внезапно, без повышения температуры, но со временем он может инфицироваться и вызвать повышение температуры. Как только инородное тело попадает в область ниже малого бронха, кашля быть не может, что называется вхождением в «зону молчания».
(v) 2. Лечение вдыхания инородного тела.
Кашель, вызванный аспирацией инородного тела, можно четко определить с помощью компьютерной томографии легких, трехмерной реконструкции дыхательных путей или фиброоптической бронхоскопии. Лечение начинается с удаления инородного тела, кроме того, при наличии сопутствующей инфекции требуется антиинфекционное лечение. У большинства детей кашель быстро проходит после удаления инородного тела. Однако инфекции, вторичные по отношению к вдыханию инородных тел, также могут вызывать постинфекционный кашель и требуют соответствующего лечения.
(vi) Психогенный кашель и его лечение.
Чаще встречается у детей старшего возраста. Кашель преимущественно дневной и исчезает при концентрации внимания на каком-либо событии или во время ночного отдыха. Оно часто сопровождается симптомами тревоги. Органических заболеваний не существует. Необходимо исключить тиковые расстройства. Кашель значительно улучшается при поведенческом вмешательстве или психологическом лечении.
III. Следует ли принимать подавляющие кашель препараты при хроническом кашле.
При хроническом кашле не рекомендуется использовать средства, подавляющие кашель, до тех пор, пока не будет установлена его причина. Кодеин противопоказан при лечении всех видов кашля. Финастерид может ввести родителей в заблуждение, что его применение уменьшит плач ребенка, игнорируя при этом побочные эффекты: раздражительность, галлюцинации, аномальный мышечный тонус и даже апноэ.
Хронический кашель, сопровождающийся мокротой, следует лечить отхаркивающими средствами. Нельзя просто остановить кашель, так как это может усугубить или привести к обструкции дыхательных путей. Обычно используются следующие препараты: Мукосолван (гидрохлорид аминоглютетимида), Эзоп (глицериновый эфир гуаифенезина), Генотон (масло мирта) и растительные отхаркивающие средства.
IV. Нужно ли принимать антибиотики при хроническом кашле.
Кашель делится на инфекционный и неинфекционный. Антибиотики не лечат кашель, связанный с аллергическими заболеваниями, и кашель, вызванный заболеваниями органов пищеварения. Антибиотики не оказывают подавляющего кашель действия. Поэтому антибиотики необходимы только в том случае, если считается, что кашель вызван инфекцией.