Боль в пояснице является распространенным клиническим состоянием, а лечение боли в пояснице значительно изменилось за последние 10 лет. Социальные затраты на медицинское обслуживание и потерю трудоспособности из-за боли в пояснице огромны. Боль в пояснице является основной причиной нетрудоспособности у трудоспособных людей моложе 55 лет. Существует множество различных причин боли в пояснице. Многие боли в нижней части спины невозможно диагностировать по истории болезни, результатам физического обследования или диагностических тестов. Психосоциальные и профессиональные факторы риска часто влияют на диагноз, что затрудняет его объяснение с точки зрения органической патологии. Повторные сгибания и повороты в пояснице повышают риск возникновения боли в пояснице и грыжи межпозвоночного диска. Курение и ожирение также могут быть связаны с частотой возникновения боли в пояснице. Установлено, что частота возникновения грыжи поясничного диска у курильщиков в три раза выше, чем у некурящих. Частота возникновения как боли в пояснице, так и грыжи поясничного диска выше среди курильщиков; боль в пояснице также может быть симптомом психологических расстройств. Нормальная морфология поясничного отдела позвоночника и морфологические изменения после дегенерации поясничного диска, а также механизм сдавления нервов показаны на схеме выше (a) Клиническая картина Клиническая картина заболевания поясничного диска — это в основном боль в пояснице с односторонней или двусторонней иррадиирующей болью в ягодицы и заднюю поверхность бедер, усиливающаяся при кашле или чихании, положительном тесте на поднятие прямых ног или ослаблении ахиллова рефлекса. Снижение чувствительности нервных корешков и односторонняя боль со значительным мышечным напряжением или без него свидетельствуют о заболевании спинного происхождения. Наиболее распространенными причинами боли в пояснице не спинального происхождения являются почечные и сосудистые заболевания; рак также может вызывать боль в пояснице с ночными болями в состоянии покоя, необъяснимой потерей веса и усталостью, среди прочих проявлений. (ii) Визуализация Благодаря совершенствованию диагностических и терапевтических средств человечество пришло к пониманию того, что многие боли в пояснице имеют четкую органическую причину, которую можно эффективно лечить. Быстрый прогресс в области радиологии, электромагнитной диагностики и техники пункции повысил достоверность диагностики и привел к появлению более поучительных вариантов лечения. Для диагностики боли в пояснице можно использовать рентгеновские снимки, причем первичным обследованием обычно является позитивный и боковой виды поясничного отдела позвоночника, которые полезны для оценки состояния костей и связок. Преимуществом визуализации поясничного отдела позвоночника является динамическая визуализация на пленках гиперфлексии и гиперэкстензии для оценки компрессии нервов. КТ полезна для оценки переломов и заболеваний позвоночника или для предоперационного планирования и является важной опцией, особенно для пациентов с внутренней фиксацией. МРТ является наиболее точной и чувствительной для диагностики тонких патологий позвоночника и является золотым стандартом для диагностики боли в нижней части спины. ОФЭКТ сканирование костей высокочувствительно, малоспецифично и обеспечивает хороший скрининг для дегенеративных и метастатических опухолей и т.д. ОФЭКТ полезна для локализации источника боли, возникающей при наличии явно противоречивых интерпретаций многочисленных результатов исследования. Дискография — это инвазивный, раздражающий тест, и болевая реакция пациента является наиболее важным фактором в определении результатов. У некоторых пациентов дискография может быть лучшим способом исследования источника боли, но существует слишком много субъективных факторов, и ее роль не следует переоценивать. (iii) Варианты лечения Существует множество вариантов лечения боли в нижней части спины, и по этому вопросу имеется большой объем литературы, но окончательных выводов мало. Сложность заключается в том, что существует слишком мало корреляции между результатами патологических исследований и предъявляемыми пациентом болевыми ощущениями и дисфункцией, что требует поиска методов лечения, которые в настоящее время не объясняют клинические симптомы. Эти методы лечения применимы к любой форме боли, независимо от того, ясен ли механизм боли. 1. Постельный режим Боль в пояснице часто является самоограничивающимся состоянием. Более 80% пациентов с болью в пояснице испытывают улучшение в течение первых двух недель. Постельный режим является наиболее часто используемым методом лечения боли в пояснице, однако он вызывает много споров. Общее мнение таково: если постельный режим эффективен, то его продолжительность не должна превышать 2 дней. 2. Лекарства При лечении боли в пояснице часто используются обезболивающие препараты. Нестероидные противовоспалительные препараты обычно используются в качестве противовоспалительных обезболивающих средств. Распространенными побочными эффектами являются желудочно-кишечные побочные реакции и нефротоксичность. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 оказывают противовоспалительное действие, снижая при этом риск желудочно-кишечных побочных эффектов и других. Аминоацетофен и другие широко используемые болеутоляющие средства, но они имеют значительные побочные эффекты и в высоких дозах могут вызывать гепатотоксичность. Опиоиды эффективны в борьбе с симптомами, но длительное применение может вызвать побочные эффекты, такие как сонливость, головокружение, усталость, тошнота, одышка и запоры. Наркотики короткого действия могут вызывать бессонницу. Опиоиды длительного действия вызывают меньшее привыкание и хорошо переносятся. Все наркотические препараты следует использовать как можно реже. Гормоны имеют значительные желудочно-кишечные риски, а длительное применение может привести к потере костной массы и усилению инфекции, что может вызвать некроз головки плечевой кости и головки бедренной кости, поэтому их следует применять с умом. Мышечные релаксанты могут использоваться для лечения острой боли в пояснице и не подходят для длительного лечения. Мышечные спазмы вокруг позвоночника обычно связаны с острыми поясничными растяжениями различной причины и эффективны при применении препаратов этого класса. Антидепрессанты играют важную роль, особенно при наличии расстройств настроения. Их синергетический эффект антидепрессанта и обезболивающего средства особенно полезен для людей, у которых боль в пояснице усиливает подавленное настроение. Противоэпилептические препараты (например, карбамазепин) полезны при лечении нервной боли, особенно боли в нижних конечностях. Их эффективность в лечении боли в пояснице все еще остается под вопросом. Препараты, используемые для лечения боли в пояснице, достаточно индивидуальны. Современное мнение говорит в пользу применения нестероидных противовоспалительных препаратов при острой боли в пояснице, начиная, как правило, с препаратов, которые не являются дорогостоящими или уже эффективны для пациента. При острой боли в пояснице можно использовать мышечные релаксанты для краткосрочного лечения. При подострой или хронической боли в пояснице часто добавляют антидепрессанты и другие методы лечения. Миорелаксанты и опиоиды следует избегать пациентам с хронической болью. Физиотерапия — это широкий термин, который может использоваться для обозначения упражнений на растяжку и силу, школ лечения боли в пояснице и других методов. Физиотерапия более эффективна, чем только медикаментозное лечение; она также более эффективна, чем массаж при хронической боли. Специфические упражнения на гиперэкстензию поясницы дают хорошие результаты для пациентов с хронической болью в пояснице. Тяга подвески также играет свою роль. Они могут уменьшить местный мышечный спазм и стабилизировать позвоночник. Не совсем ясно, какие упражнения полезны для пациента. У пациентов с атипичной болью в пояснице, особенно если она сопровождается физическими упражнениями и обучением, конечная цель в плане облегчения симптомов и улучшения функционирования должна включать самолечение пациента от боли в пояснице. Пунктурная терапия может быть дополнением к другим методам лечения (например, транскутанная пункция для электрической стимуляции нервов, китайская электроакупунктура), применяя электротерапию на низ спины. До настоящего времени также было проведено несколько исследований, показавших отсутствие разницы в эффекте транскутанной пункционной электростимуляции по сравнению с плацебо. Тракция — это еще одна форма физиотерапии. Целью поясничного вытяжения является расширение позвоночного пространства, что расширяет межпозвоночное отверстие, создает пространство для уменьшения грыжи диска, напрягает заднюю продольную связку для уменьшения грыжи диска, расслабляет мышечный спазм и ослабляет спайки нервных корешков. Проспективные исследования показали, что вытяжение не является существенным методом лечения боли в пояснице, но изменяет ее естественную историю. 4. Мануальная терапия Акупрессура (например, массаж) является наиболее распространенным методом лечения боли в нижней части спины. Примерно 15% людей в США ежегодно проходят курс лечения акупрессурой. Skargren et al. сравнили стоимость и эффективность акупрессуры и физиотерапии и обнаружили, что акупрессура была более эффективна при острой боли в пояснице (боль в пояснице в течение недели), а физиотерапия была более эффективна при более длительной боли в пояснице. У многих пациентов, прошедших лечение акупрессурой, наблюдались рецидивы симптомов и повторное лечение. Нет доказательств в пользу долгосрочного применения акупрессуры в качестве лечения хронической боли в пояснице, а механизм действия акупрессуры неясен. 5. Ортопедическое устройство для пояснично-крестцового отдела Цель использования пояснично-крестцовой опоры (например, поясничного корсета) — обеспечить стабилизацию. Переломы позвонков, соскальзывание позвонков и послеоперационная поддержка — все это показания к применению скобочного лечения. В литературе нет данных, подтверждающих долгосрочное использование поясничных опор для лечения боли в пояснице. Возможными причинами отказа от использования брейсов являются: низкая комплаентность пациента и склонность к развитию психологической зависимости, что приводит к неэффективности иммобилизации. В литературе имеются противоречивые данные о роли скобы в ограничении движений. Axelsson и др. не обнаружили ограничивающего влияния скобы на сагиттальное смещение у пациентов, носящих тораколюмбосакральную скобу. Плотно прилегающий тип бандажа смог уменьшить межпозвоночное движение на всех сегментах на 30%. Корсет не показал никаких признаков изменения естественной истории боли в пояснице. 6. селективные инъекции Селективные спинальные закрытия помогают четко диагностировать место боли, а также усиливают местный противовоспалительный эффект глюкокортикоидов, оказывая местное обезболивающее и терапевтическое действие. Эпидуральное закрытие является наиболее часто используемым методом селективного закрытия. Боль в крестцово-подвздошном суставе может быть трудно поддаваться лечению из-за его диффузной иннервации. Закрытие крестцово-подвздошного сустава может обеспечить определенную диагностическую и терапевтическую пользу. Шварцер и др. пришли к выводу, что когда у пациента в анамнезе есть боль в крестцово-подвздошном суставе и определено конкретное место боли в пояснично-крестцовой области, делаются внутрисуставные инъекции и только 30% пациентов испытывают значительное облегчение, что говорит о том, что крестцово-подвздошный сустав может не быть причиной боли у большинства пациентов. Боль следует отличать от крестцово-подвздошного артрита, вызванного анкилозирующим спондилитом. Межпозвоночные суставы могут быть источником боли в пояснице, а методы локального закрытия показали, что межпозвоночные суставы могут быть причиной боли в пояснице. История болезни, физикальное обследование и визуализационные исследования не могут быть использованы только для диагностики боли в пояснице, обусловленной межпозвонковыми суставами, а компьютерная томография поясничного отдела позвоночника у бессимптомных людей старше 50 лет часто показывает дегенеративные изменения в межпозвонковых суставах. Боль при разгибании, в отличие от боли, усиливающейся при сгибании, сопровождающаяся рентгенологическими признаками артропатии, предполагает боль артралгиогенного происхождения. Ветви медиальных ветвей нервных корешков иннервируют два нижних межпозвоночных сустава (например, медиальные ветви нервов поясничного 3 иннервируют поясничные 3/4 и поясничные 4/5 межпозвоночные суставы). Если селективная блокада этих нервов обеспечивает облегчение боли в пояснице, это может помочь диагностировать межпозвоночный сустав, вызывающий боль. Корреляция радиологических данных с облегчением боли, вызванной межпозвоночной местной анестезией, может рассматриваться как диагностическая основа для межпозвоночной артропатии. Иногда блокады нервов срединной ветви эффективны, но кратковременны, а более постоянного облегчения боли можно добиться путем электрочастотного удаления нервного корешка. Этот метод выполняется путем введения направляющей иглы для определения местонахождения нерва, иннервирующего межпозвоночный сустав, и разрушения иннервируемых нервных волокон с помощью частотного выстрела. Односегментное иссечение нервного корешка было менее успешным, а многосегментное иссечение нервного корешка может иметь лучшие результаты. 7. интрадискальная электротермальная терапия (IDET) стала очень популярной в последние годы для лечения дискогенной боли в нижней части спины. Это достигается путем установки направляющего штифта с задней стороны вокруг фиброзной оболочки кольцевидной мышцы и нагревания штифта. Дискография и МР-исследования, часто показывают высокий сигнал или внутренние разрывы в задней части фиброзного кольца, а боль возникает при стимуляции рецепторов химического и механического повреждения. Точный механизм обезболивания неясен. Кадаверные исследования показали, что стабильность позвоночника не изменяется после электротермической обработки межпозвоночного диска. Разработчики лечения считают, что показания к его применению должны включать пациентов с постоянной болью в пояснице в течение более 6 месяцев, которые потерпели неудачу после лечения школой боли в пояснице, агрессивной терапии, лечения НПВС, физиотерапии и прогрессивных упражнений для укрепления мышц. Обычно после местных инъекций кортикостероиды были испробованы и не помогли, физикальное обследование показывает нормальный неврологический осмотр, отрицательный тест на поднятие прямых ног, отсутствие значительных изменений компрессии дурального мешка в cauda equina на МРТ, поясничная дискограмма показывает разрыв диска, и у пациента есть значительные боли в нижней части спины, это может быть подходящим выбором пациента или показанием. Электротерапия межпозвоночных дисков подвергается критике, поскольку механизм этого лечения неизвестен, а его эффективность не имеет единой оценки и долгосрочных последующих исследований. (iv) Обзор Лечение боли в нижней части спины — сложная задача для терапевта. Лечение должно быть строго индивидуальным в соответствии с симптомами, результатами визуализации и т.д., при этом пациент должен быть активным участником всего процесса, чтобы облегчить выздоровление и возвращение к активности. Лучшим вариантом нехирургического лечения является активное лечение и вмешательство в сочетании с обучением пациента и руководством по реабилитации. Лечение часто представляет собой комбинацию различных методов терапии. План лечения должен быть составлен с учетом индивидуальных особенностей пациента. Ранняя острая боль в пояснице часто носит самоограничивающий характер, и с лечением или без него симптомы значительно уменьшаются в течение одной — нескольких недель после появления и могут улучшиться в краткосрочной перспективе. Лечение включает медикаменты: НПВС, аминоацетофен, миорелаксанты, анальгетики (даже анестетики) и т.д.; кратковременный постельный режим (до 2 дней); физиотерапию, например, функциональные упражнения, вытяжение, акупунктура и т.д.; мануальную терапию: акупрессура, массаж и т.д. Для лечения сильной боли в пояснице рекомендуется сочетание НПВС и миорелаксантов, при этом постельный режим не должен превышать 2 дней. Прием НПВС следует продолжать до тех пор, пока боль не утихнет; физиотерапию следует начать в течение недели. Лечение должно включать сгибание и разгибание, силовые упражнения и упражнения на устойчивость нижней части спины. Облегчение симптомов должно применяться только на ранних стадиях, чтобы пациент мог как можно раньше начать заниматься спортом. Длительная хроническая боль в пояснице труднее поддается лечению, и ее причину нелегко определить. Лечение включает: медикаменты: антидепрессанты; поясничные ортопедические опоры, такие как поясничные брейсы; посещение школы лечения боли в пояснице; физиотерапия; селективное закрытие: эпидуральное закрытие, закрытие медиальной ветви нервного корешка и т.д.; дорсальная радикулотомия; и интрадискальная электротерапия. Обучение пациента является частью полного процесса лечения. Обучение пациентов способам самозащиты является одним из наиболее эффективных способов лечения боли в пояснице.