Уже более десяти лет радиочастотная катетерная абляция (РЧКА) используется для лечения синдрома предвозбуждения, АВ-узловой тахикардии, предсердной тахикардии, трепетания предсердий, идиопатической желудочковой тахикардии и частых преждевременных сокращений желудочков с отличными результатами. Благодаря высокому проценту успешных операций, низкой инвазивности и относительной безопасности она стала методом выбора для устранения этих аритмий. О радиочастотной катетерной абляции для лечения детских тахиаритмий сообщалось как на национальном, так и на международном уровне, и хотя количество кардиологических центров, выполняющих и лечащих детские радиочастотные процедуры, гораздо меньше, чем взрослых, процент успеха и осложнений такой же, как у взрослых. 2004 г. Van Hare et al[1] сообщили о результатах радиочастотной абляции 2 761 детской пароксизмальной наджелудочковой тахикардии в возрасте от 0 до 16 лет, с общим процентом успеха 95,7% и без смертей. Kugler et al[2] сравнили данные реестра педиатрических радиочастотных катетерных абляций США, разделив их на две группы (1991-1995 и 1996-1999), и показали, что частота неудач при абляции улучшилась с 9,6% в первые годы до 4,8% в последнее время, а осложнения снизились с 4,2% до 3,0%. Поскольку методы радиочастотной абляции стали более совершенными, а показания к ее проведению, как правило, более молодыми, существуют разногласия по поводу того, существует ли повышенный риск процедур радиочастотной абляции у младенцев и детей. В 2001 году Блауфокс и другие [3] проанализировали результаты радиочастотной абляции у 137 младенцев от рождения до 1,5 лет, зарегистрированных в 27 центрах США, и не обнаружили существенной разницы в показателях успеха или осложнений по сравнению с 5 960 не младенцами. Таким образом, эти данные поддерживают выбор радиочастотной абляции опытными электрофизиологами у младенцев с частыми эпизодами тахикардии, когда антиаритмические препараты не эффективны или когда тахикардия угрожает жизни. 2005 Aiyagari et al[4] проанализировали данные двух крупных электрофизиологических центров в США и не обнаружили существенной разницы в показателях немедленного/долгосрочного успеха радиочастотной абляции в контрольной группе с весом ≤15 кг и группе с весом 15,1-20 кг и в группе с весом 15,1-20 кг. В октябре 1991 года отделение электрофизиологии Первой больницы Пекинского университета, где я работаю, первым в Китае успешно провело лечение тахиаритмий у детей с помощью радиочастотной катетерной абляции [5]. Было продемонстрировано, что радиочастотная катетерная абляция также может быть использована относительно безопасно и эффективно для лечения детских тахиаритмий. <1. Синдром предвозбуждения Синдром предвозбуждения является наиболее распространенной формой суправентрикулярной тахикардии в педиатрической популяции, причем эпизоды тахикардии возникают с фетальной стадии. У детей в возрасте до 1 года она часто проявляется в виде беспокойной тахикардии, которую трудно контролировать с помощью антиаритмических препаратов. Постоянная тахикардия может привести к сердечной недостаточности. В сочетании с органическими заболеваниями сердца повышается риск внезапной смерти. Внезапное появление очень быстрой тахикардии может привести к обмороку из-за резкого снижения сердечного выброса. В последние годы, по мере совершенствования методов радиочастотной абляции при синдроме предвозбуждения у детей, выбор радиочастотной абляции для детей школьного возраста с симптоматической пароксизмальной тахикардией и для младенцев, которые не смогли ответить на медикаментозное лечение, больше не является спорным. Стратификация риска при бессимптомном педиатрическом продромальном синдроме затруднена, и как ретроспективные, так и проспективные исследования показали, что критерии стратификации риска при бессимптомном продромальном синдроме у взрослых не применимы к педиатрической популяции. Учитывая большой практический опыт, свидетельствующий о безопасности инвазивных электрофизиологических исследований, все больше детских электрофизиологов предпочитают оценивать риск и подбирать соответствующее лечение с помощью электрофизиологических исследований [6]. 1.1 Оценка Радиочастотная катетерная абляция для лечения синдрома предвозбуждения (тахикардия с фибрилляцией предсердий, вызванная атриовентрикулярным шунтированием) у педиатрических пациентов является хорошо зарекомендовавшим себя методом с доказанной эффективностью и общим коэффициентом успеха >95% [1,3,7], что не отличается существенно от данных по взрослым. Расположение шунта влияет на успех абляции, при этом процент успеха при шунтировании левой свободной стенки выше (97,8%), чем при шунтировании правой свободной стенки (90,8%), и примерно 3% абляций прекращаются из-за интервального шунтирования [1]. Регистрационные данные Блауфокса и других [3] показали 94,5% успеха радиочастотной абляции синдрома предвозбуждения у младенцев в возрасте до 1,5 лет (вес 1,9-14,8 кг), с основными Процент успешных операций у нерожавших составил 91,5%, а количество серьезных осложнений — 2,1%, без существенной разницы между этими двумя показателями. Радиочастотная катетерная абляция показала свою безопасность и эффективность в лечении синдрома предвозбуждения у детей и младенцев. < p=""> 1.2 Выбор пациента Возраст, в котором выбирается процедура, зависит от клинических симптомов, расположения шунта и опыта оперирующего хирурга: (i) радиочастотную абляцию левого атриовентрикулярного шунта следует выбирать с особой осторожностью у детей младше 2 лет из-за манипуляций с катетером левого сердца и связанных с этим возможных осложнений, таких как окклюзия артерий и повреждение аортального клапана. (ii) Абляция правого переднего и среднего обходных путей перегородки несет в себе высокий риск АВ-блокады третьей степени и должна выбираться с осторожностью у пациентов любого возраста. (Если клиническим проявлением является беспокойная тахикардия или частые эпизоды тахикардии, которые нелегко купируются антиаритмическими препаратами, абляция может быть выбрана у детей младшего возраста в соответствии с опытом хирурга, чтобы предотвратить возникновение сердечной недостаточности, и самым молодым возрастом, в котором автор успешно оперировал, был 4-месячный младенец. 1.3 Методология Электрофизиологические характеристики атриовентрикулярного шунтирования в настоящее время хорошо изучены, и методы определения местоположения шунта хорошо отработаны. У детей следует позаботиться о выборе соответствующей толщины и кривизны катетера для абляции с учетом возраста и расположения шунта. Тахикардия регургитации атриовентрикулярного узла (АВНРТ), вызванная двойным атриовентрикулярным узловым путем, является одной из наиболее распространенных форм суправентрикулярной тахикардии у взрослых и относительно редко встречается у детей по сравнению со взрослыми. В младенчестве она встречается крайне редко, а в детском возрасте заболеваемость составляет всего 13-16% наджелудочковых тахикардий, при этом пик симптомов приходится на возраст после 8 лет и к подростковому возрасту становится наиболее частой причиной наджелудочковой тахикардии [8]. 2.1 Оценка Об использовании радиочастотной абляции для лечения атриовентрикулярной узловой регургитационной тахикардии у детей сообщается все больше. Ранние методы модификации быстрого пути АВ узла путем абляции в настоящее время используются редко из-за высокой восприимчивости к полной АВ блокаде. Вместо этого медленный путь АВ-узла был изменен путем абляции с хорошими результатами, и риск осложнений, связанных с полной АВ-блокадой, был значительно снижен. Успешность абляции тахикардии АВ узлового сгиба у детей составляет 95,7-97%, при этом частота рецидивов составляет 5-10% [9,10]. 2.2 Выбор пациента Несмотря на то, что частота успеха радиочастотной абляции для лечения тахикардии с регургитацией атриовентрикулярного узла у детей существенно не отличается от таковой у взрослых, частота рецидивов и риск осложнений после полной АВ-блокады относительно выше, чем у взрослых пациентов, что может быть связано со следующими факторами:? незрелость АВН в детском возрасте, а интенсивность и время подачи энергии при радиочастотной абляции обычно более консервативны, чем у взрослых;? Относительно небольшой размер АВ-узла у маленьких детей приводит к более высокой вероятности полной АВ-блокады, чем у взрослых. Поэтому радиочастотная абляция должна использоваться с осторожностью у маленьких детей с атриовентрикулярной узловой тахикардией. Для детей с явными симптомами можно использовать пероральные антиаритмические препараты для контроля количества эпизодов, а радиочастотная абляция может быть выбрана, когда атриовентрикулярный узел становится относительно зрелым с увеличением возраста (>7 лет) [9]. 2.3 Методология Выбирается катетер с жестким абляционным электродом 7F plus и отмечаются малые A и большие V волны вдоль трехстворчатого кольца вперед до отверстия коронарного синуса, без H-волн между ними и с разрядом в месте фрагментации A-волны. Наличие периодических преждевременных функциональных ударов, ударов «бегства» или коротких всплесков функционального ритма при выписке является признаком того, что абляция, скорее всего, будет успешной. Чтобы уменьшить/избежать возникновения полной АВ блокады, во время абляции следует обратить внимание на следующие моменты: ① Абляцию следует проводить в синусовом ритме; ② Разряд следует начинать с пробного разряда при температуре 50°C/15-25 Вт и постепенно и осторожно увеличивать температуру и мощность в зависимости от ответа, с несколькими разрядами в течение короткого периода времени; ③ Если во время разряда наблюдается интервал PR или интервал AH, быстрая функциональная тахикардия с желудочково-предсердным разделением сердечного ритма или изменение положения катетера, абляция должна быть проведена немедленно Абляцию следует немедленно прекратить. 3. предсердная тахикардия Предсердная тахикардия называется предсердной тахикардией и имеет большое клиническое значение в педиатрии. Предсердная тахикардия не является редкостью у детей и составляет примерно от 4% до 10% наджелудочковых тахикардий у детей. Предсердная тахикардия может быть самоограничивающейся в коротких всплесках, стойкой во всплесках и непрерывной беспокойной тахикардией. Постоянная беспокойная предсердная тахикардия может привести к нарушению сердечной функции. 3.1 Классификация предсердной тахикардии Существуют различные способы классификации предсердной тахикардии. Предсердную тахикардию можно классифицировать в зависимости от механизма, по которому она возникает: рефрактерная, ауторегуляторная и триггерная активность. Lesh et al [12] классифицировали предсердную тахикардию на четыре основные категории по основанию: фокальная предсердная тахикардия, неуместная синусовая тахикардия, макрореентрантная предсердная тахикардия (включая типичное трепетание предсердий, атипичное трепетание предсердий и резекционную реентрантную предсердную тахикардию) и фибрилляция предсердий. тахикардия) и фибрилляция предсердий. 3.2 Оценка Радиочастотная абляция стала методом выбора в нефармакологическом лечении предсердной тахикардии. Успех абляции фокальной предсердной тахикардии составляет от 60% до 100%, и основным фактором, влияющим на успех, является место возникновения тахикардии [13]. Предсердная тахикардия может исходить из любой части предсердия или из анатомических структур, связанных с предсердием, таких как легочные вены и коронарные синусы. У детей чаще встречается тахикардия правого предсердия и моногенная предсердная тахикардия, при этом успешность радиочастотной абляции составляет >90%. У опытных электрофизиологов процент успеха абляции тахикардии левого предсердия близок к таковому для тахикардии правого предсердия. 3.3 Выбор пациента В настоящее время радиочастотная абляция не используется в качестве первой линии лечения предсердной тахикардии, часто применяются антиаритмические препараты, но они менее эффективны. Для детей, у которых развились признаки сердечной недостаточности, радиочастотная абляция должна быть выбрана на ранней стадии или в качестве первого варианта лечения. 3.4 Методология Предсердная тахикардия может исходить практически из любой части левого или правого предсердия, при этом левосторонняя предсердная тахикардия в основном исходит из порта легочной вены. Для абляции предсердной тахикардии маркерный электрод помещают в коронарный синус и в пучок Гиршпрунга, а электрод HALO при необходимости помещают в правое предсердие, чтобы помочь локализовать предсердную тахикардию. Основным методом маркировки является последовательность возбуждения с использованием самого раннего отведения А-волны ЭКГ или внутрисердечной электрограммы в качестве контрольного отведения, а самой ранней точки возбуждения предсердий — в качестве цели абляции. При абляции тахикардии левого предсердия у небольшого числа детей катетер с абляционным электродом может попасть в левое предсердие через анатомически незакрытую овальную форму. Если нет незакрытой овальной формы или дефекта межпредсердной перегородки, для доставки катетера с абляционным электродом в левое предсердие необходимо проколоть межпредсердную перегородку. 4. трепетание предсердий Трепетание предсердий (трепетание предсердий) — относительно редкая форма наджелудочковой тахикардии у взрослых, которая встречается гораздо реже, чем фибрилляция предсердий. Частота трепетания предсердий у детей выше, чем у взрослых, и может встречаться от плода и неонатального периода до детей старшего возраста, тогда как фибрилляция предсердий встречается реже [14]. Трепетание предсердий у детей наблюдается при: (i) врожденных пороках сердца с аномалиями клапанов, осложняющими увеличение правого предсердия; (ii) послеоперационных врожденных пороках сердца, особенно при атриотомии правого предсердия; (iii) в сочетании с патологическим синдромом синусового узла; и (iv) при отсутствии органических заболеваний сердца. Прогноз хороший у тех, кто имеет нормальную сердечную структуру. 4.1 Классификация трепетания предсердий Классификация и номенклатура трепетания предсердий долгое время была запутанной. Рекомендации и руководство по лечению аритмий (2004) Китайского общества сердечной электрофизиологии и кардиостимуляции/Китайского журнала сердечной аритмиологии предлагают разделить трепетание предсердий на две категории: (1) типичное трепетание предсердий: включая параклонические (II, III, aVF отведения отрицательные, V1 отведения положительные волны трепетания) и антиклонические (II, III, aVF отведения положительные, V1 отведения отрицательные волны трепетания) волны трепетания. Трепетание предсердий, связанное с хирургическими разрезами или заплатами, классифицируется как предсердная тахикардия. 4.2 Оценка ①Типичное трепетание предсердий: линейная абляция перешейка правого предсердия, вызывающая двунаправленную блокаду, является определенным методом лечения с частотой успеха 90-95% и низкой частотой рецидивов, и стала методом первой линии лечения. (2) Атипичное трепетание предсердий или складывающаяся предсердная тахикардия/трепетание предсердий: обычные электрофизиологические методы маркировки трудно успешно маркировать и аблатировать. Однако новая трехмерная электроанатомическая система маркировки Carto может отображать структуру камер сердца в трех измерениях, показывать пути проводимости, локализовать память и амплитуду потенциалов в двух или трех измерениях. С момента его применения с опытом значительно увеличился процент успешных операций, снизилась частота рецидивов и значительно сократилось время рентгенофульминантного периода. 4.3 Выбор пациента ① Типичное трепетание предсердий: за исключением этиологии перегрузки объема предсердий вследствие структурных аномалий сердца, например, неэффективности электрического отведения или антиаритмических препаратов, радиочастотная абляция может быть выбрана у детей в возрасте > 1 года (минимальный возраст для выбора процедуры основан на опыте электрофизиолога). У небольшого числа детей трепетание предсердий обусловлено патологическим синдромом синусового узла, который после успешной абляции проявляется в виде синусовой остановки и/или синусовой брадикардии и может потребовать имплантации постоянного кардиостимулятора, что должно быть объяснено родителям ребенка перед процедурой. (ii) Атипичное трепетание предсердий или тахикардия/трепетание предсердий: радиочастотная абляция не является первой линией лечения, поскольку обычные электрофизиологические маркеры трудно успешно маркировать и аблатировать. В электрофизиологических отделениях, где это возможно, применение трехмерной системы калибровки является опцией. 4.4 Методология ① Радиочастотная абляция типичного трепетания предсердий: типичное трепетание предсердий имеет четко фиксированный механизм складывания, и успешная абляция зависит от прерывания большой петли складывания. В левом переднем косом положении под углом 45° катетер с абляционным электродом устанавливается от трикуспидального кольца ниже отверстия коронарного синуса, обозначенного как малый A большой V, как начальная точка для абляции, с предварительно установленной температурой 60°C. При каждом втягивании на 2-3 мм проводится абляция в течение 20-30 с, и катетер для абляции постепенно втягивается в нижнюю полую вену. (ii) Радиочастотная абляция атипичного трепетания предсердий или атриотомии при складывающейся предсердной тахикардии/трепетании предсердий: складывающаяся петля и критический перешеек непостоянны, и расположение линии абляции должно определяться индивидуально для каждого пациента. Местоположение петли обратной складки трудно определить с помощью обычных методов маркировки многополюсного катетера, особенно у пациентов со сложной послеоперационной прекордиальной патологией. Новая трехмерная электроанатомическая система маркировки — система Carto и бесконтактная система маркировки баллонных катетеров позволяют визуализировать запись внутрисердечной электрической проводимости и критический перешеек, а также разработать индивидуальные линии абляции, уникальные для каждого пациента, в чем уже накоплен определенный опыт. 5. идиопатическая желудочковая тахикардия и преждевременные сокращения желудочков Желудочковая тахикардия без органического заболевания сердца, называемая идиопатической желудочковой тахикардией (идиопатическая желудочковая тахикардия), встречается у детей редко [15], и эпидемиологические данные о ней очень ограничены. Из 800 детей и младенцев с тахикардией, прошедших радиочастотную абляцию в авторском отделении электрофизиологии, у 52 была идиопатическая желудочковая тахикардия, что составило 6,5% тахикардий у детей в нашем наборе данных. Pfammatter et al [15] сообщили о 98 случаях идиопатической желудочковой тахикардии у детей с возрастом начала заболевания 5,4 (0,1-15,1) лет, у 27% из которых желудочковая тахикардия развилась в младенчестве. 36% из 98 детей имели клинически или эхокардиографически подтвержденную левожелудочковую недостаточность, из них 1/3 (12% всех случаев) имели тяжелые симптомы (сердечная недостаточность или обморок). Большинство детей (64,2%) не принимали антиаритмические препараты в течение периода наблюдения, который составил в среднем 47 месяцев, и ни один пациент не умер. Частота спонтанного восстановления желудочковой тахикардии у младенцев составила 89%, при этом прогноз был лучше, чем у детей с желудочковой тахикардией в возрасте после 1 года (частота спонтанного восстановления 56%). Преждевременные сокращения желудочков без органического заболевания сердца являются очень распространенной аритмией в детском возрасте и в большинстве случаев имеют хороший прогноз. Случайные преждевременные сокращения часто клинически бессимптомны и часто обнаруживаются при физикальном обследовании или во время ЭКГ. Эти преждевременные сокращения, хотя и доброкачественные, могут проявляться в виде толерантности к антиаритмическим препаратам и серьезно влиять на качество жизни ребенка. Длительные и частые преждевременные сокращения, такие как >10 000 ударов/24 часа или >20%, также могут привести к увеличению левого желудочка и сердечной недостаточности. У пациентов этой группы, успешно прошедших радиочастотную абляцию, в последующем наблюдалось значительное улучшение функции левого желудочка со значительным уменьшением конечного диастолического внутреннего диаметра левого желудочка (LVDd) и значительным увеличением фракции выброса левого желудочка (LVEF) [16,17]. 5.1 Оценка Радиочастотная абляция для лечения идиопатической желудочковой тахикардии широко используется с хорошо отработанным подходом и высоким процентом успеха. Среди них желудочковая тахикардия с агонистическим началом в отводящем тракте правого желудочка и желудочковая тахикардия в перегородке левого желудочка являются наиболее распространенными и имеют высокий процент успеха. Желудочковая тахикардия, возникающая из других мест, имеет более низкий процент успеха. Желудочковая тахикардия, осложненная органическими заболеваниями сердца, трудно поддается маркировке, имеет низкий процент успеха и высокий процент рецидивов. Преждевременные сокращения желудочков обычно возникают в отводящем тракте правого желудочка. Радиочастотная абляция безопасна и эффективна при частых моногенных желудочковых преждевременных сокращениях, возникающих в тракте оттока правого желудочка без органических заболеваний сердца, с частотой успеха от 81% до 83%. Основным фактором, влияющим на успех абляции, является то, что у некоторых пациентов преждевременные сокращения возникают вне эпикарда или тракта оттока правого желудочка [16-18]. 5.2 Отбор пациентов ① Идиопатическая желудочковая тахикардия: этот метод стал клиническим лечением первой линии благодаря проверенной методике и положительным результатам. При детской идиопатической желудочковой тахикардии, например, при частых эпизодах желудочковой тахикардии со значительными симптомами и неудовлетворительном контроле антиаритмическими препаратами, радиочастотная абляция может быть одним из вариантов. Радиочастотная абляция желудочковой тахикардии выносящего тракта правого желудочка является относительно безопасной процедурой для детей, и возраст проведения процедуры может быть смягчен. В группе пациентов автора минимальный возраст для правожелудочковой идиопатической желудочковой тахикардии составил 1 год и 7 месяцев. Желудочковые тахикардии в перегородке левого желудочка следует выбирать с особой осторожностью у детей в возрасте < 2 лет из-за риска повреждения ветви левого пучка, особенно в младшем возрасте, вследствие катетеризации левого сердца и связанных с этим осложнений. Желудочковую тахикардию другого происхождения и желудочковую тахикардию, осложненную органическим заболеванием сердца, предположить сложнее, и процент успеха ниже, поэтому пациентов следует отбирать тщательно. В электрофизиологических лабораториях, где есть возможность использовать трехмерную систему, процент успеха повышается. Преждевременные желудочковые сокращения: Частые преждевременные желудочковые сокращения (>10 000 ударов/24 часа в сутки), исходящие из отводящего тракта правого желудочка или средней части передней перегородки левого желудочка, со значительными симптомами, мешающими жить или учиться, с увеличенным левым желудочком и сниженной фракцией выброса при эхокардиографии или МРТ сердца можно лечить с помощью радиочастотной абляции. Желудочковые преждевременные сокращения, происходящие из других мест, кроме путей оттока правого желудочка и перегородки левого желудочка, имеют относительно низкий процент успеха из-за сложности маркировки и измерения, и пациенты с тяжелыми симптомами могут выбрать радиочастотную абляцию на усмотрение опытного электрофизиолога. 5.3 Методология ①Вентрикулярная тахикардия/ преждевременные сокращения желудочков, возникающие в отводящем тракте правого желудочка: используется метод калибровки кардиостимулятора: катетер для абляции используется для калибровки по точкам в синусовом ритме, с целью регистрации точной картины групп волн QRS в кардиограмме 12 отведений в качестве мишени для абляции. Желудочковая тахикардия/ преждевременные сокращения желудочков, возникающие в перегородке левого желудочка: используется последовательность возбуждения: вызывается желудочковая тахикардия и с помощью абляционного катетера ищется самая ранняя точка возбуждения желудочков во время устойчивой желудочковой тахикардии (преждевременное сокращение желудочков против преждевременного сокращения).