Импотенция — это распространенное клиническое состояние, которое в основном поражает мужчин старше 40 лет. К распространенным причинам импотенции относятся диабет и гипертония, а также ожирение, гиподинамия и синдром нижних мочевых путей. Существуют определенные доказательства того, что импотенция связана с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Пациенты с импотенцией подвержены риску развития ишемической болезни сердца, поэтому рекомендуется провести оценку сердечно-сосудистого риска. Углубленное изучение патофизиологических механизмов импотенции привело к успешной разработке эффективных пероральных препаратов, таких как ингибиторы фосфодиэстеразы-5. Однако ингибиторы фосфодиэстеразы-5 имеют свои ограничения, и в настоящее время изучаются новые терапевтические подходы, включая новые методы лечения, основанные на генетических и клеточных технологиях, с целью лечения такого стойкого заболевания, как импотенция.
Предисловие
Импотенция — это мужское расстройство, при котором половой член не поднимается во время полового акта, не держится или держится недолго, что приводит к невозможности совершения полового акта. Это состояние было описано в древнеегипетских текстах 5000 лет назад, что делает историю импотенции длинной. История помнит, что в 1998 году компания Pfizer Inc. разработала первое в истории человечества эффективное пероральное средство для лечения импотенции — цетираморфина цитрат (Виагра, также известная как Viagra). Участие NO в эрекции полового члена породило множество исследований, посвященных мужской сексуальной дисфункции.
Эпидемиология
Импотенция — это распространенное клиническое состояние, которое в основном поражает мужчин старше 40 лет. Недавнее исследование показало, что распространенность импотенции у мужчин моложе 40 лет составляет 1-10%, у мужчин 40-49 лет — 2-9%, у мужчин 60-69 лет — 20-40%, а у мужчин старше 70 лет — 50-100%. Массачусетское исследование старения мужчин показало, что заболеваемость импотенцией составляет 26/1000 человеко-лет и увеличивается с возрастом, достигая 46/1000 человеко-лет у мужчин в возрасте 60-69 лет. По прогнозам, к 2025 году в мире 322 миллиона человек станут импотентами. Импотенция сегодня является серьезной проблемой для стареющего населения.
Поперечные, а также продольные исследования показали, что импотенция связана с диабетом, гипертонией, гиперлипидемией, метаболическим синдромом, депрессией и расстройствами нижних мочевых путей. Эпидемиологические исследования показали, что импотенция является предвестником сердечно-сосудистых заболеваний, а мета-анализ 12 проспективных исследований показал сильную связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также с ишемической болезнью сердца, инсультом и смертностью от всех причин. Другие исследования показывают, что определенные факторы окружающей среды и образ жизни, такие как курение, ожирение и гиподинамия, также могут играть роль в развитии импотенции; изменение рациона питания и поощрение физических упражнений могут улучшить импотенцию.
Физиологические механизмы эрекции полового члена
Высвобождение NO из эндотелиальных клеток сосудов и парасимпатических нервных окончаний является основным нейротрансмиттером, участвующим в эрекции полового члена, а NO расслабляет гладкую мускулатуру кавернозного тела полового члена, что приводит к сжатию мелких вен под брюшиной полового члена и местному препятствию венозному возврату, в результате чего возникает эрекция полового члена. Активация адренергических рецепторов на поверхности кавернозных артерий и гладкой мускулатуры вызывает снижение артериального кровотока и коллапс кавернозного пространства; сопротивление возврату мелких кавернозных вен пениса уменьшается, и кавернозное пространство недозаполняется кровью, что приводит к слабости пениса.
Патофизиология и причины
Нормальная сексуальная функция — это процесс, на который влияют многочисленные физиологические, психологические и социальные факторы, включающие психологическую, эндокринную, сосудистую и неврологическую синергию. Существует три типа импотенции: психогенная, органическая и смешанная, причем смешанная импотенция является наиболее распространенной.
Психогенная импотенция
Значительная часть импотенции вызвана психологическими факторами или сочетанием психологических и органических факторов. Важным психологическим фактором, связанным с импотенцией, является сексуальная тревога (страх перед неудачей в сексе). Исторические теории, объясняющие психологические факторы импотенции, предполагают, что развитие, когнитивные, эмоциональные и межличностные факторы делают мужчин восприимчивыми к импотенции. В настоящее время считается, что импотенция, обусловленная психологическими факторами, в основном связана с группой предрасполагающих, усугубляющих и поддерживающих факторов.
Нейрогенная импотенция
Некоторые неврологические заболевания связаны с импотенцией, например, рассеянный склероз, височная эпилепсия, болезнь Паркинсона, инсульт, болезнь Альцгеймера и травма спинного мозга. Радикальные операции на органах малого таза, такие как простатэктомия, могут привести к повреждению кавернозных нервов и последующей нейрогенной импотенции. Последние достижения в области хирургических методов значительно снизили частоту возникновения импотенции после операций на тазовых органах.
Эндокринная импотенция
Андрогены играют важную роль в повышении либидо и поддержании адекватной эрекции, связанной со сном, но имеют ограниченную роль в видимой индукции эректильной функции. Кроме того, тестостерон играет важную роль в регуляции экспрессии NO-синтазы и фосфодиэстеразы 5 в половом члене. Недавние исследования показали, что дефицит тестостерона или гипогонадизм связан с летальностью и инвалидностью при заболеваниях сердца и крови. Сексуальная дисфункция, вызванная гиперпролактинемией, является результатом снижения концентрации тестостерона. Повышенный пролактин подавляет гонадотропин-рилизинг гормон, а пониженный гонадотропин-рилизинг гормон снижает выработку лютеинизирующего гормона, от которого зависит секреция тестостерона.
Сосудистая импотенция
Артериосклероз, гипертония, гиперлипидемия, курение, сахарный диабет и радикальные операции на органах малого таза могут вызвать нарушение функции пенильных артерий. Непосредственной причиной сосудистой импотенции является дисфункция эндотелия сосудов. Исследования показали, что частота импотенции у пациентов с гипертонией достигает 68%. Импотенцию можно улучшить с помощью диеты или терапии статинами для снижения уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП. Диабет, гипертония, дислипидемия, ожирение и курение — все это сильные факторы риска развития ишемической болезни сердца и импотенции.
Современный консенсус Princeton III определяет импотенцию как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, особенно ишемической болезни сердца. Связь между сердечно-сосудистыми заболеваниями и импотенцией была подтверждена у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Инман и коллеги обследовали случайную выборку из 1400 мужчин (с постоянными половыми партнерами и без заболевания коронарных артерий) на предмет импотенции каждые 2 года в течение 10 лет наблюдения и обнаружили, что у 11% мужчин развилось заболевание коронарных артерий, из них у 15% — инфаркт миокарда, у 79% — порок коронарных артерий и у 6% — внезапная смерть. На кумулятивную заболеваемость ишемической болезнью сердца влиял возраст пациентов. У пациентов без импотенции плотность заболеваемости/1000 человеко-лет ишемической болезнью сердца составила 0,94 (40-49 лет), 5,09 (50-59 лет), 10,72 (60-69 лет) и 23,30 (>70 лет) соответственно.
Напротив, у пациентов с импотенцией плотность заболеваемости ишемической болезнью сердца/1000 человеко-лет составила 48,52 (40-49 лет), 27,15 (50-59 лет), 23,97 (60-69 лет) и 29,63 (>70 лет) соответственно. Наиболее важным результатом данного исследования является то, что риск будущих кардиологических событий значительно выше у мужчин моложе 60 лет с импотенцией по сравнению с мужчинами без импотенции; однако у мужчин старше 60 лет прогностическая ценность меньше. Инман и его коллеги предполагают, что импотенция, как и ишемическая болезнь сердца, имеет общие патофизиологические изменения: дисфункцию сосудистого эндотелия.
Другие объяснения включают нарушения в L-серотониновом пути NO, повышенную периферическую симпатическую активность, ограничение вазодилататорной функции из-за измененной структуры сосудов и увеличение специфических медиаторов воспаления. montorsi и коллеги предполагают, что это явление может быть связано с размером внутреннего диаметра сосудов. Атероматозные бляшки того же размера, возникающие в более тонких пенильных артериях, оказывают более выраженное влияние на кровоток, отсюда ранние жалобы на импотенцию, а не на стенокардию. Снижение сопротивления венозному возврату — еще одна важная причина импотенции, например, большой диаметр венозных сосудов, отводящих кровь от кавернозной ткани.
Импотенция, вызванная лекарствами
Психотропные препараты и антидепрессанты являются наиболее вероятными причинами импотенции. У пациентов, принимающих антидепрессанты, такие как селективные ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина и венлафаксин, часто встречается импотенция. Антипсихотические препараты рисперидон и оланзапин чаще всего вызывают фармакологическую импотенцию. Тиазиды, а затем b-блокаторы являются антигипертензивными препаратами, которые чаще всего вызывают импотенцию, в то время как a-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина являются антигипертензивными препаратами, которые реже всего вызывают импотенцию. Наиболее распространенные препараты, вызывающие импотенцию, перечислены в таблице 3.
Распространенные препараты, вызывающие импотенцию
Антиандрогенные препараты
Антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона (лейпролид, гозерелин, лейпролид ацетат и норэтиндрон)
Химиотерапия (циклофосфамид и лейковорин)
Флутамид
Кетоконазол
Спиронолактон
Блокаторы H2-рецепторов
Циметидин
Антигипертензивные препараты
Тиазидные диуретики
b-блокаторы
Блокаторы кальциевых каналов
Антиаритмические препараты
Дигоксин
Кордарон
Пропиамин
Статины
Влияние аторвастатина на эректильную функцию противоречиво
Психотропные препараты
Трициклические антидепрессанты
Селективные ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина
Фенотиазины
Фенилбутазон
Наркотики
Каннабис
Опиаты
Никотин
Алкоголь
Импотенция вследствие старения, образа жизни и системных заболеваний
Эпидемиологические исследования показали, что возраст является основным фактором риска развития импотенции. Распространенность и тяжесть импотенции увеличивается с возрастом. Массачусетское исследование старения показало, что 39% мужчин старше 40 лет имели ту или иную степень импотенции, причем частота импотенции прогрессивно возрастала до 67% к 70 годам. Два других независимых исследования с большими выборками, одно из которых включало 2476 испанских мужчин, а другое — 1464 мужчин с Ближнего Востока, также подтвердили связь между импотенцией и возрастом.
Диабет 2 типа — еще один распространенный фактор риска импотенции: 50-57% диабетиков страдают от импотенции. Импотенция встречается в три раза чаще у пациентов с диабетом, чем у пациентов без диабета. У 12% пациентов с диабетом импотенция является первым симптомом. Сидячий образ жизни, курение, употребление алкоголя и наркотиков, нарушения сна, ожирение и метаболический синдром — все эти факторы связаны с импотенцией. Кроме того, длительные лежачие состояния, такие как хронические заболевания почек, печени и легких, также связаны с импотенцией.
Факторы риска импотенции
Возраст
Физическая бездеятельность и психические заболевания
Образ жизни
Сидячий образ жизни
Ожирение
Курение
Алкогольная зависимость
Употребление наркотиков
Метаболические факторы и метаболический синдром
Диабет
Гипертония
Дислипидемия
Гипогонадизм
Диагноз
Современные руководства рекомендуют использовать целенаправленный подход к обследованию пациентов с импотенцией: определить, является ли импотенция истинной; установить причину импотенции; выявить факторы риска импотенции и потенциально опасные для жизни состояния, связанные с импотенцией.
Изучение истории
Диагноз импотенции ставится на основании подробного анамнеза и полового акта. На первичной консультации принимающий врач должен получить подробное представление о психосоциальном состоянии пациента, оценке пациентом своей сексуальной функции, общих установках и знаниях о сексе. Также желательно спросить о сексуальном партнере. Иногда история болезни может выявить сложные психологические проблемы в такой степени, что требуется помощь психолога.
В некоторых случаях причиной может быть преждевременная эякуляция. В случае импотенции слабость возникает непосредственно перед оргазмом. Слабость, вызванную преждевременной эякуляцией, нельзя назвать импотенцией. Важно знать, является ли причина импотенции органической или психологической. Если вы просыпаетесь утром или испытываете эрекцию ночью, или если у вас возникает эрекция во время сексуальных фантазий, импотенция в основном носит психологический характер. Если импотенция возникает внезапно, периодическими эпизодами или в течение короткого промежутка времени, она также часто обусловлена психологическими факторами. И наоборот, импотенция, возникающая постепенно, прогрессивно или в течение длительного периода времени, чаще всего обусловлена органическими факторами. Импотенция, связанная с наркотиками, включает алкоголизм, курение, употребление наркотиков и снижение или изменение сексуального желания. Анамнез и хирургический анамнез также должны быть подробно описаны.
Для подтверждения диагноза импотенции и оценки ее тяжести часто используются стандартизированные шкалы. Эти шкалы также используются для оценки эффективности лечения. Наиболее часто используются две шкалы: Международный индекс эректильной функции полового члена и база данных сексуального здоровья мужчин.
Недавние исследования показали, что импотенция является сильным предиктором ишемической болезни сердца и что импотенция часто предсказывает, что у пациента может произойти сердечно-сосудистое событие 2-3 года спустя, поэтому риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с импотенцией должен быть критически оценен. Пациенты с импотенцией должны рассматриваться как кардиологические больные даже при отсутствии каких-либо сердечных проявлений, если нет определенных данных для исключения кардиологического заболевания. После тщательного медицинского обследования пациентов с импотенцией необходимо провести стратификацию риска сердечно-сосудистых заболеваний. (Таблица 1).
После стратификации риска сердечно-сосудистых заболеваний важно оценить пациента на наличие оккультных заболеваний коронарных артерий (рис. 3), и эта оценка особенно важна для мужчин в возрасте <60 лет, которые находятся в группе низкого и промежуточного риска при стратификации риска сердечно-сосудистых заболеваний. Необходимо регулярно проводить ЭКГ, а при наличии отклонений рекомендуется ЭКГ с физической нагрузкой. Если он остается ненормальным, рекомендуется углубленное обследование и направление к кардиологу. Оценка коронарного риска в конкретных популяциях также включает окружность талии, индекс массы тела, показатель кальцификации коронарных артерий, толщину интимы-медии сонных артерий, тонус периферических артерий и асимметричные молекулы адгезии в сыворотке крови. Физическое обследование Все пациенты с импотенцией должны пройти общее физическое обследование и локальное физическое обследование. В таблице 5 перечислены основные пункты экзамена. Местное физикальное обследование также предоставляет врачу хорошую возможность для обучения пациента. Лабораторная оценка Быстрая глюкоза в крови и уровень тестостерона - два обязательных теста, также важен анализ липидов, поскольку импотенция является сильным предиктором сосудистых заболеваний. При низком уровне общего или свободного тестостерона следует оценить уровень гормонов, включая лютеинизирующий гормон и лактоген. После первоначальной оценки импотенции врачом первичного звена, может возникнуть множество сложных органических и психологических проблем, которые требуют дальнейшего всестороннего обследования, часто у специалиста. Таблица 6. Специальные расследования Знание того, является ли импотенция обратимой, также является частью лечения некоторых пациентов с импотенцией, особенно молодых мужчин и их партнеров. Кроме того, в некоторых случаях импотенция может быть связана с потенциально опасными для жизни сердечно-сосудистыми заболеваниями. Рутинное использование инвазивных тестов для диагностики импотенции не рекомендуется, поскольку даже если пациент проходит инвазивный тест, он не имеет значения для корректировки планирования лечения. В таблице 2 перечислены наиболее распространенные специфические диагностические тесты импотенции, их преимущества и недостатки. Методами оценки функции эндотелия полового члена для исследовательских целей являются тест на высвобождение NO в половом члене, Endo-PAT200079, определение сывороточных и клеточных маркеров, таких как эндотелин-1, С-реактивный белок и клетки-предшественники эндотелиальных клеток. Лечение В целом, ингибиторы фосфодиэстеразы-5 являются основным препаратом выбора для лечения импотенции. Другие методы лечения включают изменение образа жизни, пенильные устройства и психотерапию. Рисунок 4. Психосексуальная, супружеская и партнерская терапия Психосексуальная терапия подходит для тех, у кого импотенция вызвана психологическими факторами. Психосексуальные методы лечения включают возбуждение, половое воспитание и межличностную терапию. Эффективность этих терапевтических методов неясна. Изменения в образе жизни Недавние фундаментальные и клинические исследования показали, что изменение образа жизни, такое как отказ от курения, воздержание от алкоголя, снижение веса и увеличение физической нагрузки может значительно улучшить импотенцию; Маннино и коллеги обнаружили меньшую частоту импотенции у тех, кто бросил курить, по сравнению с курильщиками (2% против 3,7%), а Гуэй и коллеги обнаружили значительное улучшение импотенции у пациентов, которые выкурили 30 пачек. Связь между употреблением алкоголя и импотенцией не ясна на основании имеющихся данных. Знаменательное исследование показало, что 110 пациентов с ожирением и импотенцией были рандомизированы в группу снижения веса и группу вербального обучения. 2 года последующего наблюдения выявили значительное улучшение импотенции в группе снижения веса, но не в группе вербального обучения. Этот вывод был подтвержден последующими исследованиями, и в 2011 году Cupta и коллеги провели метаанализ шести рандомизированных исследований 740 пациентов с импотенцией для оценки влияния изменения образа жизни и снижения сердечно-сосудистого риска на импотенцию, показав, что и то, и другое значительно улучшает импотенцию, независимо от применения ингибиторов фосфодиэстеразы-5. Механизмы, с помощью которых снижение веса и физические упражнения улучшают импотенцию, включают улучшение функции эндотелия, резистентности к инсулину и воспалительной реакции. Хотя имеющиеся данные исследований свидетельствуют о том, что изменение образа жизни может значительно улучшить состояние импотенции, отсутствие тщательно разработанных, проспективных, контролируемых исследований с большим объемом выборки означает, что выводы не могут быть сделаны с большой уверенностью. Кроме того, имеющиеся исследования показывают, что для улучшения состояния импотенции путем изменения образа жизни требуется не менее 2 лет, что является значительным сроком. Напротив, улучшение импотенции наблюдалось после 3 месяцев изменения образа жизни в сочетании с ингибиторами фосфодиэстеразы-5. Вряд ли можно отказаться от немедленного лечения импотенции в пользу изменения образа жизни, требующего длительного времени. Пероральные ингибиторы фосфодиэстеразы-5 Пероральные ингибиторы фосфодиэстеразы-5 являются первым методом лечения импотенции. Эти препараты способствуют эрекции полового члена, ингибируя фосфодиэстеразу 5. Фосфодиэстераза 5 специфически разрушает цГМФ в кавернозной гладкой мышце, а ее ингибиторы продлевают активность цГМФ и еще больше снижают концентрацию внутриклеточного кальция, поддерживая гладкую мышцу в расслабленном состоянии и тем самым вызывая эрекцию. В настоящее время на рынке представлено 5 пероральных ингибиторов фосфодиэстеразы-5: виагра (Pfizer, США), тадалафил (Eli Lilly and Company, США), варденафил (Bayer), уденафил (Dong-A Pharmaceuticals, Корея) и мироденафил (SK, Корея). Первые 3 препарата доступны во всем мире. Другими ингибиторами фосфодиэстеразы-5, находящимися в разработке, являются аванафил, лоденафил и SLx-2101. Пять ингибиторов фосфодиэстеразы-5, представленных в настоящее время на рынке, имеют сходную продолжительность действия, длительность действия и эффективность при импотенции. Врачи должны рассмотреть возможность попробовать все пять типов ингибиторов фосфодиэстеразы-5, чтобы выяснить, какой из них является наиболее эффективным препаратом с наименьшими побочными эффектами. Для определения эффективности или неэффективности препарата требуется не менее четырех испытаний. Несколько исследований показали, что длительное или ежедневное применение ингибиторов фосфодиэстеразы-5 у пациентов с импотенцией помогает улучшить функцию эндотелия и может привести к излечению от импотенции. Потенциальные преимущества ежедневного приема ингибиторов фосфодиэстеразы 5 заключаются в спасении людей, зависимых от ингибиторов фосфодиэстеразы 5, значительном улучшении импотенции и содействии естественной сексуальной функции. Недостатками являются высокая цена, неопределенность в отношении долгосрочной безопасности и тот факт, что механизм действия еще не до конца изучен. Основное преимущество ингибиторов фосфодиэстеразы-5 заключается в том, что они улучшают сексуальную функцию, а также повышают либидо. У молодых мужчин или физически крепких фосфодиэстераза 5 может сократить период абстиненции и позволить лучше контролировать эякуляцию. Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 не следует принимать людям, использующим нитраты, так как их сочетание может вызвать тяжелую гипотензию. Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 не увеличивают частоту возникновения инфаркта миокарда или смертности, не усугубляют ишемию миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца или гемодинамические нарушения у пациентов с сердечной недостаточностью. Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 следует применять с осторожностью у пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями, такими как плохо контролируемое артериальное давление, нестабильная стенокардия, а также у пациентов, принимающих а-блокаторы для контроля артериального давления. Они хорошо переносятся в сочетании с блокаторами кальциевых каналов. Варденафил не следует назначать пациентам, принимающим антиаритмические препараты класса IA (например, хинидин или прокаинамид) или класса III (например, соталол или амиодарон), а также пациентам с врожденным синдромом удлиненного интервала QT. Побочные эффекты, связанные с ингибиторами фосфодиэстеразы-5, обычно мягкие и хорошо переносятся пациентами. Наиболее распространенными побочными эффектами являются головная боль и гиперемия лица. тадалафил может вызывать миалгию. Имеется мало сообщений об устойчивой эрекции при приеме пероральных ингибиторов фосфодиэстеразы-5. Прямая связь между ингибиторами фосфодиэстеразы-5 и неартериальной ишемической нейропатией зрительного нерва не подтверждена. Имеются сообщения о том, что ингибиторы фосфодиэстеразы-5, в частности виагра, могут вызывать нарушение слуха. Несмотря на то, что ингибиторы фосфодиэстеразы-5 являются первой линией лечения импотенции, 35% пациентов с импотенцией по-прежнему неэффективны при приеме этого препарата. Основными причинами неэффективности препарата являются диабет, тяжелые неврологические или сосудистые заболевания. Единого мнения о том, как определить неэффективность применения ингибиторов фосфодиэстеразы-5, нет, но в настоящее время считается, что ингибиторы фосфодиэстеразы-5 неэффективны, если вы не можете завершить половой акт по крайней мере четыре раза, несмотря на прием этих препаратов. Дальнейшее ведение пациентов, которые не смогли ответить на пероральные ингибиторы фосфодиэстеразы-5, будет зависеть от причины импотенции. Это может включать сбор другого анамнеза, переход на другой ингибитор фосфодиэстеразы-5, интракавернозное введение, интрауретральное введение, комбинированную терапию или направление к другому специалисту для дальнейшего обследования. Некоторые пациенты с импотенцией, не добившиеся успеха при приеме каких-либо лекарств, могут рассмотреть возможность проведения операции по установке пенильного имплантата. Тестостерон Тестостерон играет важную роль в поддержании эрекции, но имеет ограниченную роль в лечении импотенции. Заместительная терапия тестостероном рекомендуется пациентам с импотенцией, у которых снижена концентрация тестостерона. Мета-анализ, включавший 16 исследований, показал, что применение тестостерона у лиц с гипогонадизмом значительно улучшает импотенцию (57% против 16,7%). У некоторых пожилых пациентов с низким уровнем тестостерона, которые первоначально не реагировали на ингибиторы фосфодиэстеразы-5, наблюдалось значительное улучшение сексуальной функции при использовании комбинации этих двух препаратов. Интракавернозная и трансуретральная терапия Этот вид лечения является второй линией лечения импотенции и имеет главное преимущество - надежность и быстроту. Мужчины учатся вводить препарат в половой член с помощью иглы калибра 28-30. Эрекция наступает в течение 10 минут, независимо от сексуального желания. Интракавернозные инъекции могут использоваться для лечения импотенции у пациентов, которые не любят принимать ингибиторы фосфодиэстеразы-5 или в случаях, когда пероральные препараты не помогают, а также у пациентов с травмой спинного мозга и после радикальной простатэктомии. Обычно используются такие препараты, как простагландин Е1, папаверин, фентоламин и вазоактивные кишечные полипептиды. Для интракавернозных инъекций также может использоваться комбинация препаратов. Эффективность одного только простагландина Е1 составляет до 70%, а в сочетании со всеми тремя препаратами - до 90%. Побочные эффекты интракавернозных инъекций включают стойкую эрекцию полового члена и фиброз полового члена, но их можно избежать с помощью обучения и наблюдения за пациентом. Боль в пенисе часто связана с инъекциями простагландина Е1. Таблетки простагландина Е1 также доступны на рынке для интрауретрального введения. Их эффективность составляет 43-69%. Побочные эффекты включают боль в пенисе, боль или жжение в уретре, гипотонию, обмороки и стойкую эрекцию. Вакуумное сужающее устройство Вакуумное сужающее устройство вызывает эрекцию путем создания постоянного отрицательного давления в половом члене для оттока крови из corpus cavernosum и эластичной ленты вокруг корня полового члена для блокирования обратного кровотока в половой член. Это устройство является недорогим и экономически эффективным. Недостатком является то, что эрекция, создаваемая этим методом, не естественная, а механически вызванная, поэтому у половины пациентов пенис остается холодным и неудовлетворительным. Вакуумные подтягивающие устройства в основном используются у пациентов со стабильными половыми партнерами, которые часто неэффективны на ингибиторах фосфодиэстеразы-5 и отказываются от инвазивных методов, таких как интракавернозные инъекции или имплантация пенильного протеза. Побочные эффекты включают петехии, ригидность полового члена и задержку эякуляции. Имплантация пенильного протеза Имплантация пенильного протеза является третьей линией лечения импотенции и одним из немногих эффективных хирургических методов лечения импотенции. Когда все остальное не помогает, имплантация пенильного протеза является последним средством в лечении импотенции. После имплантации пенильного протеза кавернозная ткань необратимо изменяется, и гладкомышечная ткань больше не может расслабляться. Существует два типа пенильных протезов. Полужесткие протезы обычно легко имплантируются и хорошо служат. Однако полужесткие протезы не обеспечивают полной эрекции полового члена и их труднее скрыть. Надувные протезы часто состоят из двух или трех частей, включая два пенильных цилиндра и мошоночный насос для надувания. Мошоночный насос нагнетает жидкость за d-образной костью в колонну, позволяя пенису стать эрегированным. Сгибание середины полового члена позволяет протезу сдуваться, вызывая слабость. Имплантаты для протезирования полового члена являются самыми популярными в Соединенных Штатах, а уровень удовлетворенности достигает 70-90 процентов. Наиболее распространенным осложнением является инфекция, частота которой составляет 2-4%. Другие хирургические процедуры для лечения импотенции включают пересадку артериального шунта (у пациентов с травмой пенильных артерий) и перевязку вен (у молодых пациентов с врожденными венозными фистулами), хотя в наши дни они проводятся редко. Outlook Появление ингибиторов фосфодиэстеразы-5, несомненно, стало большим прогрессом в лечении импотенции, но есть и ряд недостатков. Например, часть пациентов по-прежнему принимают их неэффективно, не получают эрекцию автоматически и вынуждены принимать их пожизненно. В настоящее время разрабатываются препараты, направленные не только на сегмент действия фосфодиэстеразы 5. Несколько активаторов орнитинциклазы проходят доклинические исследования с многообещающими результатами. Другие препараты, находящиеся на стадии эксперимента, - ингибиторы калиевых каналов, ингибиторы Rho киназы и активаторы меланокортина. Стентирование при ишемической кардиомиопатии - революционное изобретение. Одно исследование показало, что степень стеноза коронарных артерий связана со степенью стеноза лобковых артерий: 52% стеноза в правой лобковой артерии и 60% стеноза в левой лобковой артерии. Предварительные исследования показали, что чрескожное стентирование лобковой артерии эффективно при лечении трех пациентов с импотенцией. Необходимо решить вопросы отбора пациентов, долгосрочной эффективности и безопасности, а также потенциальных осложнений, прежде чем этот метод лечения будет воспроизведен в клинике. Кроме того, для лечения вазогенной импотенции успешно используется низкоинтенсивная экстракорпоральная ударно-волновая терапия. Этот метод лечения уже применяется в Израиле и Канаде, но для того, чтобы он стал стандартным методом лечения импотенции, необходимы данные строгого двойного слепого, многоцентрового, долгосрочного контролируемого исследования. Другие новые методы лечения импотенции включают генную терапию. Пенис является одним из немногих органов человека, подходящих для генной терапии, благодаря легкому доступу, тонкой ткани, легкости введения трансфектантов генов и хорошей диффузии. Успешные доклинические исследования генной терапии включали вазоактивные кишечные пептиды, нейротрофический фактор мозга и суперкалиевые каналы, а в 2006 году было опубликовано прорывное клиническое исследование с использованием генной терапии суперкалиевых каналов. Единственным недостатком был небольшой размер выборки - 14 случаев, отсутствие контрольной группы и низкая статистическая мощность данного исследования, что не позволило сделать окончательные выводы об эффективности генной терапии импотенции. Однако это новаторское исследование открыло новые горизонты в лечении импотенции. Другие исследовательские интересы включают использование специфических факторов для стимуляции выработки эндогенного нейрогенного фактора, а также клеточную терапию. Заключение Интенсивные исследования физиологии эрекции и патофизиологии импотенции привели к разработке первого эффективного перорального препарата для лечения импотенции - ингибитора фосфодиэстеразы-5 DD. В настоящее время импотенция считается предиктором ишемической болезни сердца. Несмотря на большой прогресс, достигнутый в лечении импотенции, все еще существует необходимость в поиске более эффективных и длительно действующих терапевтических средств. Новые стратегии генной терапии и клеточной терапии обнадеживают своими обещаниями вылечить импотенцию.