Функциональная трехстворчатая регургитация Функциональная трехстворчатая регургитация часто возникает у пациентов с прогрессирующим заболеванием митрального клапана в сочетании с легочной гипертензией. После успешного ремонта митрального клапана или операции по замене митрального клапана трикуспидальная регургитация может исчезнуть или значительно улучшиться. Однако в настоящее время вторичная трикуспидальная регургитация лечится более агрессивно, и трикуспидальная аннулопластика проводится у пациентов с расширенным трикуспидальным кольцом или более чем легкой трикуспидальной регургитацией. Ревматическая лихорадка остается наиболее распространенной причиной органического заболевания трехстворчатого клапана, часто в сочетании с заболеванием митрального и аортального клапанов, а нередко и с трехстворчатым стенозом и регургитацией. Дегенеративное заболевание Дегенеративная трикуспидальная регургитация встречается относительно редко, но в тяжелых случаях требуется хирургическое вмешательство. Бактериальный эндокардит Бактериальный эндокардит трехстворчатого клапана встречается у пациентов с внутривенной наркоманией, иногда у пациентов с длительной установкой центральной венозной магистрали или иногда у пациентов с небольшими дефектами межжелудочковой перегородки. Инфекция часто повреждает ткань створок трехстворчатого клапана, вызывая его регургитацию. Медицинские причины трехстворчатой недостаточности включают трехстворчатую регургитацию, вызванную электродами кардиостимулятора, и лучевую терапию, которая может вызвать контрактуру и кальцификацию трехстворчатых створок. Карциноидные опухоли часто поражают как трехстворчатый клапан, так и легочный клапан, что приводит к стенозу и недостаточности клапана. Споры вокруг лечения функциональной трикуспидальной регургитации отражают трудность точного разграничения двух стадий одного и того же заболевания, т.е. обратимой и необратимой трикуспидальной регургитации. Необратимая функциональная трикуспидальная регургитация является результатом хронической дилатации правого желудочка с постоянным увеличением объема правого желудочка и расширением трехстворчатого кольца. Конечно, при наличии выраженной трикуспидальной регургитации необходимо наличие значительной патологии трехстворчатого клапана, которая, скорее всего, необратима. Однако даже если трикуспидальная регургитация только легкая или умеренная, необратимая патология трехстворчатого клапана все равно может присутствовать. Это связано с тем, что оценка степени трикуспидальной регургитации зависит от преднагрузки и постнагрузки правого желудочка на момент оценки. Лучшим показателем необратимых поражений трехстворчатого клапана может быть размер трехстворчатого кольца. Если расстояние от передне-септального до передне-заднего перехода измеряется непосредственно через разрез правого предсердия и больше или равно 70 мм (вдвое больше нормального размера), то трехстворчатое кольцо, скорее всего, не вернется к нормальному размеру и продолжит увеличиваться. Мы рекомендуем восстановление трехстворчатого клапана взрослым пациентам с трехстворчатым кольцом более 70 мм и умеренной или тяжелой трикуспидальной регургитацией. Хирургическое лечение Шовная аннулопластика трехстворчатого клапана (пластика по Де Вега) Для закрытия трехстворчатого кольца используются швы, начинающиеся в задне-септальном соединении и идущие против часовой стрелки по окружности трехстворчатого клапана, ушивая задне-септальное соединение, заднюю створку, передне-заднее соединение, переднюю створку и эндокард и фиброзное кольцо передне-септального соединения в два глубоких слоя. Швы затягиваются надлежащим образом, а трехстворчатое кольцо уменьшается до соответствующего размера и завязывается на месте. Трикуспидальная аннулопластика с использованием фигурного кольца Имеются различные кольца для трикуспидальной аннулопластики, включая частичные фигурные кольца и эластичные фигурные полоски. Они соответствуют нормальной форме трехстворчатого клапана, но не включают септальную кольцевую область трехстворчатого клапана. Трикуспидальная аннулопластика с использованием ленты или кольца уменьшает размер трехстворчатого отверстия и восстанавливает клапан до его нормальной формы Трикуспидальная диафизаризация С помощью швов на передне-заднее и задне-септальное соединения трехстворчатого клапана накладываются множественные восьмерные швы, часто устраняя всю заднюю часть трехстворчатого кольца и превращая трехстворчатый клапан в диафизарный клапан. Этот метод аннулопластики уменьшает трикуспидальную регургитацию. Два шва от передне-заднего стыка до задне-септального стыка используются для устранения задней кольцевой мышцы. (a) Ревматическая болезнь трехстворчатого клапана Ревматическая болезнь трехстворчатого клапана, обычно со смешанной недостаточностью закрытия в сочетании со стенозом, обычно требует замены трехстворчатого клапана. Иногда преобладающим поражением является трехстворчатый стеноз, при котором происходит сращение трехстворчатого соединения, утолщение створок и различная степень фиброза и укорочения сухожильных шнуров. Такие пациенты являются кандидатами на проведение вальвулярной диссекции. (ii) Дегенеративное заболевание трехстворчатого клапана Муцинозное дегенеративное заболевание может поражать трехстворчатый клапан и приводить к трехстворчатой регургитации. Чаще всего вовлекается передняя створка трехстворчатого клапана, которая подвергается пролапсу или гипофизарным изменениям вследствие удлинения или разрыва сухожильных связок. Если тяжелая трикуспидальная регургитация все еще присутствует после того, как были испробованы все методы восстановления, может быть рассмотрена процедура «от края до края». Этот метод особенно эффективен у пациентов с выраженной легочной гипертензией. Три створки сшиваются несколькими U-образными швами на передней, задней и септальной створках в средней точке противоположных краев первичных сухожильных прикреплений, создавая трехстворчатый клапан. Клапан проверяется с помощью физраствора для проверки остаточной утечки и деформации клапана. Умеренная остаточная трехстворчатая регургитация может быть устранена путем добавления шва «край в край» на стыке соседних створок. Расширитель Хегара используется для измерения всех отверстий, чтобы убедиться, что общая площадь отверстий достаточна. (iii) Трикуспидальная регургитация, вызванная кардиостимуляторами Кардиостимулятор, установленный в эндокарде, может перекрутиться и застрять в одной из створок трехстворчатого клапана, вызывая регургитацию. Удалив пораженный клапан, можно реконструировать трехстворчатый клапан. После этого оригинальный кардиостимулятор удаляется, а эпикардиальный желудочковый кардиостимулятор устанавливается на место. Однако при обширном поражении створок клапана требуется замена клапана. (iv) Эндокардит трехстворчатого клапана Когда антибиотикотерапия и противогрибковая терапия при эндокардите трехстворчатого клапана не помогли, клапан необходимо удалить и заменить. Однако, если возможно, сам клапан следует сохранить. Выпуклость обычно большая и прикреплена к ткани листочка, и инфекция часто вызывает повреждение ткани листочка и мест его прикрепления. Если вовлечена задняя трехстворчатая створка, необходимо удалить область некроза и достаточное количество окружающей здоровой ткани, а затем выполнить двустворчатую процедуру. Если в процесс вовлечены перегородка или передние створки, поражение удаляется трапециевидным способом. Затем выполняется локальная аннулопластика горизонтальными матрасными швами, а затем прерывистыми швами к краям разрезанной створки. Удаление и восстановление створчатых перегородок может привести к полной блокаде проводимости, поэтому у таких пациентов следует устанавливать постоянные эпикардиальные кардиостимуляторы.