Винс Ломбарди однажды красноречиво сказал, что «практика не совершенна, только совершенная практика делает совершенным». Другими словами, в клинической практике мы можем повторять определенное лечение снова и снова, но не достигать желаемого результата успеха. Для того чтобы предоставить нашим пациентам наиболее предсказуемые варианты лечения, мы должны продолжать учиться и прогрессировать во всех дисциплинах стоматологии для достижения клинического успеха, а с точки зрения врача, самой большой переменной в медицине является сам человек. Критерии оценки эффективности лечения корневых каналов неизбежно взаимосвязаны с важными изменениями в оборудовании, которое мы используем в клинической практике.
Цель эндодонтического лечения остается неизменной с того дня, когда было проведено первое лечение корневого канала, а именно профилактика и лечение периапикального воспаления, конечным результатом эндодонтического лечения является полное заживление апикального поражения и устранение воспаления, а общей долгосрочной целью лечения является восстановление клинически успешного несъемного протеза и сохранение функции зуба.
За десятилетие с 1985 по 1995 год в клинической эндодонтии произошло гораздо больше достижений и изменений, чем за последние 100 лет вместе взятые. Основными технологическими достижениями в клинической эндодонтии за последние 10 лет стали появление и развитие четырех очень важных методов лечения: использование стоматологического операционного микроскопа (DOM), применение ультразвуковых инструментов и никель-титановых ротационных инструментов, а также использование минеральных триоксидных агломератов (MTA).
Предыстория предыдущей клинической практики
Стоматологический операционный микроскоп
Использование стоматологического операционного микроскопа (DOM) позволило врачу добиться отличной визуализации во время клинического лечения корневых каналов. В диагностическом плане DOM является незаменимым инструментом для обнаружения скрытых фиссур и отслеживания продольного перелома зубов. Использование стоматологического хирургического микроскопа позволяет врачу более детально рассмотреть сложные структуры внутри корневого канала, более эффективно исследовать сложную систему корневого канала и провести очистку корневого канала и формирование корневого канала.
Стоматологический хирургический микроскоп обеспечивает превосходное разрешение, помогая хирургу обходить изолированные корневые каналы или удалять кальцификаты. Использование микроскопа обеспечивает более совершенную микрохирургическую технику, позволяя хирургу проводить более мелкие дебридменты, готовить неглубокие скосы и находить перешейки и другие нерегулярные анатомические особенности корневого канала с помощью микроскопа, что увеличивает процент успешного лечения корневого канала на беспрецедентные 96,8%. Использование хирургического стоматологического микроскопа значительно улучшило локализацию и частоту обнаружения MB-2 во втором корневом канале проксимального мезиобуккального корня верхнечелюстных моляров. без помощи микроскопического увеличения, только 52% корневых каналов MB-2 были бы обнаружены только при визуальном наблюдении.
Акустика
Сочетание пьезоэлектрической ультразвуковой энергии и стоматологического хирургического микроскопа привносит технологию микроультразвука (акустического и ультразвукового) в лечение корневых каналов, которое является минимально инвазивным, эффективным и точным. Уточнение пульпарного отверстия более контролируемым и предсказуемым образом, точная локализация кальцифицированных корневых каналов при снижении риска перфорации, эффективное удаление камней пульпы, прикрепленных к пульпарной камере, устранение препятствий в корневом канале (отслоившиеся инструменты, корневые канальные колышки, серебряные и металлические наконечники), а также удаление пятен, биопленки в корневом канале и остаточных инфицированных обломков — вот некоторые из многочисленных функций микроультразвуковой технологии.
В эндодонтической хирургии использование специальной формы ультразвукового наконечника для инвертированного препарирования позволяет более эффективно проводить инвертированное препарирование верхушки корня. Это позволяет хирургу минимизировать удаление апикальных структур из больных корневых каналов во время апикальной хирургии без создания скоса в хирургическом подходе. Использование фиброоптического ультразвукового апикального инверсионного препарирования приводит к уменьшению количества открытых дентинных канальцев и минимизирует апикальную утечку.
Никель-титановые ротационные инструменты
Благодаря появлению ротационных инструментов из никель-титана (NiTi) подготовка корневых каналов стала более предсказуемой и успешной. NiTi — суперэластичный сплав со свойствами морфологической памяти, поэтому препарирование корневого канала инструментами NiTi лучше сохраняет первоначальную форму анатомии корневого канала. По сравнению с использованием файлов из нержавеющей стали для препарирования корневого канала, использование NiTi файлов приводит к меньшему выталкиванию обломков, при этом эффективность резания увеличивается, а время, необходимое для формирования корневого канала, сокращается. Никель-титановые инструменты биосовместимы и устойчивы к коррозии, и эти свойства не уменьшаются при стерилизации. Хотя полностью вращающаяся NiTi система была основой NiTi систем в течение многих лет, возвратно-поступательные двигатели наконечников захватили рынок, характеризуясь меньшим выталкиванием стружки, более быстрым и плавным доступом к верхушке корня и меньшей усталостной поломкой инструмента.
Неорганический триоксидный полимер MTA
Последним из замечательных технологических достижений в эндодонтии в этом десятилетии стало появление неорганического триоксидного полимера MTA, замечательного, биосовместимого реставрационного материала, который смог стать стандартом для укупорочных материалов, а использование MTA позволило спасти бесчисленное количество зубов, которые ранее считались несохранившимися. Мы использовали МТА в качестве прямого укупорочного средства для сохранения жизнеспособности пульпы при лечении вивипароза и показали, что после 5 месяцев укупорки МТА под укупорочным средством образовались кальцифицированные мостики, а воспаления в этой области не было.
Результаты данного исследования подтверждают, что МТА является идеальным укупорочным материалом для живой пульпотомии благодаря своей способности вызывать образование дентинных мостиков и поддерживать нормальную морфологию пульпы. Кроме того, выбор инверсного пломбировочного материала является выдающимся, так как в апикальной области отсутствует воспаление, сохраняется структура кости и вызывается образование твердой ткани. Кроме того, МТА может восстанавливать как перфорации в корневом отделе, так и латеральные пенетрации корневого канала с высоким процентом успеха; врач также может использовать инверсионные пломбы МТА как в корональном, так и в корневом направлении для пломбирования дефектов, возникших в результате внутренней и внешней резорбции.
Лечение некротических зубов с открытым апикальным отверстием всегда было сложной задачей для стоматологов, и МТА может выступать в качестве прочного и эффективного апикального барьера для таких зубов с открытым апикальным отверстием и некротической пульпой.
Текущее состояние клинических исследований
Ирриганты для корневых каналов и системы доставки ирригаторов
В последние годы, пожалуй, наибольшее внимание международных исследователей было сосредоточено на методах улучшения дезинфекции системы корневых каналов при лечении корневых каналов. Свойства, предъявляемые к ирригаторам корневых каналов, должны включать: способность растворять некротические и пульповые ткани, бактерицидную способность, широкий антимикробный спектр, способность проникать глубоко в дентинные канальцы, биосовместимость и нетоксичность, способность растворять неорганические материалы и удалять окрашивающие слои, простоту использования и умеренную стоимость. Совместное использование раствора гипохлорита натрия и смазки корневого канала ЭДТА получило мировое признание как эффективное дезинфицирующее средство для системы корневого канала. В дополнение к уникальной способности гипохлорита натрия растворять некротические ткани и органические компоненты окрашенного слоя, раствор гипохлорита натрия также разрушает эндодонтические патогенные инфицированные ткани, укрытые в биопленках. Исследования показали, что ни один другой ополаскиватель для корневых каналов не может удовлетворить всем этим требованиям, даже при использовании других методов, таких как повышение температуры или добавление поверхностно-активных веществ для усиления смачивающего эффекта ополаскивателя.
По этой причине компоненты для удаления минералов, такие как ЭДТА, рекомендуются в качестве адъювантов к растворам гипохлорита натрия при лечении корневых каналов, исходя из их способности растворять неорганические частицы дентина, образующиеся во время подготовки корневого канала, и облегчать удаление окрашивающего слоя. При клиническом применении важно отметить, что хотя растворы гипохлорита натрия обладают превосходными свойствами и отвечают большинству требований, предъявляемых к ирригаторам корневых каналов, они все же являются гистотоксичными и могут повреждать соседние ткани, включая повреждение нервов, в случае инцидента с гипохлоритом натрия во время ирригации корневых каналов. Вот почему использование оборудования для доставки ирригационного раствора так важно не только для эффективного обмена большого количества ирригационного раствора у верхушки корня, но и для обеспечения безопасной и эффективной доставки ирригационного раствора без выталкивания его из апикального отверстия.
Системы ирригации корневого канала условно делятся на две категории: ручные методы доставки и машинные методы доставки. Ручные методы ирригации заключаются в нагнетании положительного давления, которое часто выполняется с помощью шприца с боковым отверстием. Машинная ирригация корневого канала включает звуковые и ультразвуковые типы, а также более новые системы, такие как EndoVac (SybronEndo, США), которая обеспечивает ирригацию кончика корня под отрицательным давлением (ANP) и пластиковые вращающиеся F-файлы (PlasticEndo, Линкольншир, ИЛ); и другие системы, такие как Vibringe (Vibringe BV, Нидерланды), которая представляет собой систему, обеспечивающую ирригацию кончика корня под отрицательным давлением (ANP). Vibringe BV, Нидерланды), система RinsEndo (Air Techniques Inc., США) и система Endo-Activator (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties, США). Из всех перечисленных выше технологий только система Endo Vac смогла неоднократно продемонстрировать возможность разрушения воздушной пробки в апикальной зоне (столб воздуха, образующийся в результате гидролиза органических тканей раствором гипохлорита натрия в 3 мм от корневого канала), создавая поток ирриганта, который удаляет мусор и доставляет большое количество ирриганта к верхушке корня без риска выталкивания ирриганта из апикального отверстия.
Лазер
Комплексное использование лазеров является жизнеспособным дополнением к эндодонтическому оборудованию, а применение лазеров в эндодонтическом лечении — потенциальным инструментом для преодоления сложных случаев и проблем и достижения успешных эндодонтических результатов. Особенностью лазера является его способность избегать болезненных толчков при пульпотомии, даже в заполненных пульпой зубах, где затруднена местная анестезия, и его способность удалять ткани пульпы, бактерии, окрашивающие слои и остатки дентина со стенок корневого канала во время препарирования корня в трехмерном направлении благодаря энергии и гидролизу, производимым лазером. В частности, энергия лазера способна проникать в дентинные канальцы на глубину до 1 000 микрон. Исследования показали, что бактерии могут проникать на глубину 400 микрон в дентинные канальцы, в то время как химические ополаскиватели проникают на глубину только 100 микрон в дентинные канальцы. В клинических условиях, скорее всего, будет наблюдаться рост бактерий и микропротечки. Результаты дезинфекции корневого канала и уменьшение количества бактерий в дентинных канальцах окажут непревзойденное влияние на успех лечения корневого канала.
Технология цифровой обработки изображений
Использование технологии цифровой визуализации значительно сокращает время ожидания во время лечения корневых каналов, а также значительно снижает объем облучения по сравнению с обычными пленками. Цифровые изображения высокого разрешения создаются мгновенно, ими легко манипулировать для улучшения диагностических характеристик рентгеновских снимков. Сохранение изображений в цифровом формате также очень просто, что способствует быстрой передаче и обмену информацией.
Конусно-лучевая компьютерная томография (CBCT)
Если в настоящее время цифровые технологии визуализации предлагают нам изображения, то конусно-лучевая компьютерная томография (конусно-лучевая компьютерная томография) CBCT перенесет нас в будущее. Технология CBCT существует с 1980-х годов, но только недавно технология конусно-лучевой компьютерной томографии стала жизнеспособным радиологическим исследованием при лечении корневых каналов. При конусно-лучевой методике используется конусообразное излучение с вращением на 360 градусов для получения общего изображения облучаемого объекта, похожего на томограмму с криволинейной поверхностью. Конусно-лучевая компьютерная томография обладает значительными преимуществами по сравнению с обычной медицинской компьютерной томографией, включая повышенную точность, более высокое разрешение, сокращение времени сканирования и меньшую дозу облучения. В области эндодонтии конусно-лучевая компьютерная томография часто, но не исключительно, используется для диагностики одонтогенных и неодонтогенных кист, дифференциальной диагностики кист и гранулем, локализации пропущенных нелеченных корневых каналов и диагностики некоторых корневых фиссур. CBCT также может использоваться для точного определения степени внутренней резорбции, внешней резорбции и цервикальной резорбции зубов, а также для точного измерения и оценки интраоперационных анатомических ориентиров перед хирургическими процедурами.
Регенеративная эндодонтия
Регенеративная терапия корневых каналов стала захватывающей возможностью, когда стволовые клетки, находящиеся в пульпе, регенерируют и заменяют инфицированную ткань здоровой, возрождая пульпу. Васкуляризированная регенерация с использованием незрелых клеток из апикального развития некротических зубов в пульпе зуба является очень важной задачей для клиницистов. Ранее клиническая апикальная индукционная ангиопластика позволяла сохранить длину корня, но тонкие стенки оставшегося корневого канала оставляли возможность перелома корня зуба и поэтому были крайне рискованными. Применение реканализации обеспечивает зубу корень, который не только линейно растет в длину, но и утолщает дентин стенки корневого канала, что приводит к сохранению окончательной структуры естественного зуба, тем самым избегая возможности удаления и замены реставрации на имплантаты. В то же время техника реканализации несложная и легко осваивается. Благодаря использованию специально разработанной смеси из трех антибиотиков, индукции тромбов и плотному закрытию МТА со стороны коронки, многие пульпонекротические, неразвитые экстранодальные зубы теперь можно сохранить, а не удалять.
Эндодонтия и зубные имплантаты
С появлением имплантатов пациенты получили возможность поддерживать окклюзионную функцию и здоровье полости рта в тех областях, где отсутствуют зубы. К сожалению, имплантаты также используются для замены зубов, которые еще «жизнеспособны». Если зуб интактен, но имеет как периодонтальные, так и реставрационные проблемы, лечение корневого канала должно быть предпочтительным вариантом лечения. Однако если зуб отсутствует из-за реставрации или предполагаемой проблемы с пародонтом, то, возможно, придется рассмотреть вопрос о зубных имплантатах. Лечение корневых каналов и обычное удаление корневых каналов в качестве первого и второго выбора является более экономически эффективным, чем лечение с помощью зубных имплантатов. Текущая экономическая база и экономическая эффективность ограничивает зубные имплантаты третьим вариантом лечения.
Результаты многих исследований подтверждают, что лечение корневых каналов позволяет достичь отличных клинических результатов, а в исследовании Kim и Iqbal рассматривались относительные показатели успешности лечения корневых каналов и прекращения лечения. Результаты изучения литературы показали, что выживаемость имплантатов одиночных зубов и выживаемость восстановленных зубов после лечения корневых каналов были одинаковы для обоих случаев. Оба варианта лечения имеют общий процент успеха 94%, поэтому оба обеспечивают предсказуемые клинические результаты. Однако при сравнении с точки зрения функции использования, зубные имплантаты имеют относительно длительное среднее время выживания и более длительное медианное время выживания, что означает высокую частоту послеоперационных осложнений, т.е. указывает на необходимость дополнительных и более терапевтических вмешательств.
Перспективы дальнейшего развития
Научные исследования позволят повысить уровень развития, которого заслуживает специальность эндодонтии. Краеугольные камни совершенствования и актуальности нашей специальности должны быть построены на прочном фундаменте рандомизированных контролируемых клинических испытаний и доказательных эндодонтических исследований. Будущее эндодонтии радужно, пока мы продолжаем разрабатывать новые технологии, позволяющие проводить безболезненное эндодонтическое лечение с предсказуемыми клиническими результатами и, таким образом, продолжать выполнять одну из главных целей стоматологической профессии, которая заключается в сохранении как можно большей части естественного зубного ряда.