I. Первичные доброкачественные опухоли конъюнктивы
1. Конъюнктивальные невусы — это врожденные доброкачественные новообразования неправильной формы нейроэктодермального происхождения, которые редко становятся злокачественными. Гистопатологически конъюнктивальные невусы состоят из невусных клеток или гнезд. 1/3 конъюнктивальных невусов лишена пигмента, а более половины из них имеют кистозные эпителиальные включения. Конъюнктивальные невусы чаще всего встречаются около роговичного лимба и в конъюнктиве вековой щели, имеют неправильную округлую форму, различный размер, четко очерчены и слегка возвышаются над поверхностью конъюнктивы. Невус обычно черный, с различными оттенками пигментации, а некоторые имеют коричнево-красный цвет. В невусе нет кровеносных сосудов. Если невус внезапно становится большим и грубым, в него врастают кровеносные сосуды, он, скорее всего, является злокачественным. Пигментные невусы конъюнктивы следует отличать от первичных приобретенных невусов конъюнктивы, которые обычно односторонние, неправильной формы, плоские и диффузно пигментированные с тенденцией к малигнизации.
Обычно они не требуют лечения. Если она влияет на внешний вид, ее можно иссечь, но необходимо следить за тем, чтобы иссечение было полным. Во время иссечения опухоли ее необходимо регулярно отправлять на патологоанатомическое исследование, а при обнаружении злокачественной опухоли следует провести обширное и полное иссечение, чтобы избежать рецидива.
2. конъюнктивальная папиллома
Вирус папилломы человека (ВПЧ) подтипов 6 или 11 может вызывать пролиферацию эпидермальных клеток и кровеносных сосудов в коже век с образованием обыкновенных бородавок или стебельчатых конъюнктивальных папиллом. ВПЧ-16 или ВПЧ-18 часто вызывают широкое базальное поражение конъюнктивы. Патология показывает папилломы с соединительнотканным ядром, покрытым пролиферирующим эпителием, умеренно кератинизированным эпителием и иногда неравномерным ростом.
Они часто встречаются на лимбусе роговицы, слезном канатике и крае век, имеют ярко-красный цвет и телесный оттенок. Нежные конъюнктивальные папилломы состоят из множественных долек с гладкой, спиралевидной поверхностью и множеством кровеносных сосудов. Папилломы с широким основанием имеют неровную поверхность и иногда распространяются на роговицу. Биопсия полезна для диагностики. Папилломы склонны к рецидивам после хирургического иссечения. Местное введение блеомицина может снизить частоту рецидивов.
3. дермоидная опухоль и дермолипома
Они являются распространенными врожденными доброкачественными опухолями. Дермоидные опухоли обычно встречаются на нижнем височном крае роговицы и выглядят как круглые, гладкие, желтые, приподнятые образования, которые часто бывают волосатыми. Дерматофиброма чаще всего встречается в верхнем височном квадранте около наружного канта в виде гладкой, желтой, мягкой массы под бульбарной конъюнктивой. Обычно она не требует лечения, но может быть рассмотрена возможность частичного иссечения, если ее рост расширяется и влияет на эстетический вид. При иссечении задней части следует соблюдать осторожность, так как она связана с орбитальным жиром, и операция может вызвать такие осложнения, как орбитальные нарушения, которые являются более серьезными, чем первоначальное заболевание.
4. конъюнктивальная ангиома
Большинство из них являются врожденными и проявляются при рождении или вскоре после него. Конъюнктивальные ангиомы могут появляться как единичные, массовые или диффузно расширенные губчатые гемангиомы. Она обычно широко ассоциируется с капиллярными гемангиомами кожи век и орбиты, а также с венозными гемангиомами, и ее следует отличать от расширенных капилляров конъюнктивы, таких как болезнь Рендю-Ослера-Вебера или синдром Луи-Бара.
Пиогенные гранулемы и капиллярные гемангиомы часто сосуществуют на конъюнктивальной поверхности кист век или в местах, где недавно была проведена операция. Саркома Капоши, связанная со СПИДом, которая проявляется в виде синего сосудистого узелка на конъюнктиве, наиболее эффективно лечится радиотерапией.
5. конъюнктивальная инклюзионная киста
Небольшие конъюнктивальные кисты могут быть вызваны эктопическими складками конъюнктивы. Более крупные кисты часто вызваны аномальной пролиферацией эпителиальных клеток конъюнктивы, которые внедрились в субэпителиальную строму конъюнктивы в результате травмы, операции или воспаления. Конъюнктивальные кисты хорошо очерчены и окружены нормальными эпителиальными клетками конъюнктивы и чаще всего располагаются в форниксе нижнего века. Полное хирургическое иссечение является эффективным методом лечения, а при большой площади дефекта после иссечения возможна трансплантация амниотической мембраны.
II. Первичная злокачественная опухоль конъюнктивы
1. конъюнктивальная эпителиальная неоплазия (CIN)
CIN похож на актинический кератоз кожи век и классифицируется как легкий, умеренный или тяжелый в зависимости от степени инвазии эпителия атипичными клетками; если поражение ограничивается частью эпителия, оно называется плоскоклеточной дисплазией, а если атипичные клетки развиваются по всему эпителию, оно называется карциномой in situ. Причины возникновения связаны с чрезмерным воздействием солнечного света, инфекцией вируса папилломы человека, более высокой заболеваемостью у людей, работающих на открытом воздухе, у курящих пожилых мужчин, а также более быстрым развитием поражений у пациентов с иммуносупрессией, например, больных СПИДом.
Конъюнктивальные интраэпителиальные новообразования, как правило, растут в открытой области фиссуры века, рядом с лимбусом роговицы. Они могут быть папиллярными или студенистыми на вид и растут медленно, часто со слабым воспалением и различной степенью сосудистой аномалии. Если неопластические сосуды, входящие в очаг поражения, толстые, это указывает на тенденцию к инфильтративному росту эпителия конъюнктивы в полутени и может прорваться через базовую мембрану.
Хирургическое иссечение является эффективным методом лечения, но существует вероятность рецидива, при этом частота рецидивов составляет около 30% после хирургического иссечения у пациентов с отрицательным патологическим исследованием края иссечения. Поэтому некоторые ученые предлагают после резекции опухоли проводить криотерапию тканей, прилегающих к краю резекции, или использовать антиметаболические препараты, такие как митомицин и 5-ФУ, чтобы уменьшить рецидив опухоли.
2. плоскоклеточная карцинома конъюнктивы
Ультрафиолетовое облучение является важным фактором в развитии плоскоклеточной карциномы, также могут играть роль вирусная инфекция и врожденные факторы. Сквамозно-клеточная карцинома чаще встречается у ВИЧ-положительных пациентов и у пациентов с гиперпигментированной сухой болезнью кожи.
Чаще всего они возникают у роговичного края трещины века, на стыке кожи края века и конъюнктивы или у внутреннего канта в слезном карункуле, и редко — на неэкспонированных участках конъюнктивы. Некоторые опухоли по внешнему виду напоминают птеригиум. Большинство опухолей студенистые и имеют аномально кератинизированный эпителий. Опухоли растут медленно, но могут проникать в более глубокие ткани и редко метастазируют.
Поэтому наилучшим методом лечения является полное иссечение поражения, при этом рана восстанавливается с помощью трансплантата слизистой, конъюнктивы или амниотической мембраны, а рана роговицы — с помощью ламеллярного роговичного трансплантата. Неполное иссечение может привести к рецидиву опухоли, в этом случае требуется повторная операция. Криохирургия может снизить частоту рецидивов. Сообщалось, что субконъюнктивальное введение блеомицина в очаг рака приводит к его уменьшению. Если поражение вторглось в веко или купол и не может быть полностью удалено, следует рассмотреть возможность энуклеации содержимого орбиты.
3. злокачественная меланома
Злокачественная меланома конъюнктивы — потенциально смертельная опухоль. Метастазы в жизненно важные органы были зарегистрированы у 26% пациентов на поздней стадии, а смертность среди пациентов через 10 лет после операции составляет 13%. Большинство злокачественных меланом возникают из приобретенных первичных меланом, некоторые из конъюнктивальных пигментных невусов и очень редко из нормальной конъюнктивы.
Конъюнктивальная меланома чаще всего встречается в бульбарной конъюнктиве или корнеосклеральном ободке, но может также возникать в конъюнктиве век в виде узловатого образования с обилием трофобластических сосудов и переменным оттенком пигментации. Прогноз в некоторой степени зависит от локализации поражения, причем меланомы, растущие в бульбарной конъюнктиве, имеют лучший прогноз, чем те, которые возникают в конъюнктиве век, форниксе или слезном желобе. Меланома может проникать в глаз или орбиту и метастазировать в местные лимфатические узлы, мозг и другие органы.
Эксцизионная биопсия должна проводиться при любом подозрительном пигментном поражении на поверхности глаза; правильная биопсия не увеличивает риск метастазирования. Большинство конъюнктивальных меланом можно удалить хирургическим путем. Рекомендуемый подход заключается в иссечении конъюнктивы до 4 мм за границей опухоли и тонкого ламеллярного склерального лоскута под опухолью, при этом склера в зоне операции обрабатывается безводным спиртом, а край конъюнктивальной раны — криотерапией. Трансплантация конъюнктивы или амниотической мембраны может быть выполнена для предотвращения послеоперационных спаек, если объем резекции конъюнктивы велик. При прогрессирующих поражениях, когда местное иссечение невозможно, может быть рассмотрен вариант удаления глазницы или энуклеации содержимого орбиты. Радиотерапия не обязательно улучшает заживление при хирургическом вмешательстве.