Европейская ассоциация урологии впервые опубликовала Руководство по эректильной дисфункции в 2000 году, впоследствии EAU обновляла его в 2001, 2002, 2004, 2005 и 2009 годах. В частности, в 2009 году EAU добавила в Руководство преждевременную эякуляцию и изменила название на Руководство по мужской сексуальной дисфункции. Этот пересмотр был основан на систематическом обзоре литературы, в котором эксперты искали термины «эректильная дисфункция», «сексуальная дисфункция», «эякуляция» и «преждевременная эякуляция». «Поиск литературы в Medline проводился с января 2009 года по январь 2013 года.
Руководство рекомендует методы первой линии для лечения мужской эректильной дисфункции (ЭД): пероральные препараты (PDE5i), терапия вакуумными устройствами и ударно-волновая терапия. Среди них PDE5i популярен и широко используется врачами и пациентами благодаря быстрому началу действия и простоте приема. Однако безопасность PDE5i также вызывает озабоченность врачей и пациентов. Поэтому Руководство по PDE5i интерпретируется для того, чтобы помочь врачам общей практики более правильно применять PDE5i.
1. пероральная лекарственная терапия
Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) рекомендует три высокоэффективных ингибитора фосфодиэстеразы типа 5 (PDE5i): силденафил, тадалафил и варденафил. PDE5i действует для лечения эректильной дисфункции, расслабляя гладкую мускулатуру, увеличивая артериальный кровоток и уменьшая венозный кровоток.
1.1 Силденафил
Силденафил назначается в дозах 25, 50 и 100 мг, при этом в руководстве рекомендуется начальная доза 50 мг, которая корректируется в зависимости от результатов лечения пациента и побочных эффектов. В контролируемом исследовании силденафила в сравнении с плацебо для лечения легкой ЭД уровень улучшения эрекции составил 25% в группе плацебо после 12 часов приема препарата, по сравнению с 56%, 77% и 84% в группах силденафила 25, 50 и 100 мг соответственно. В исследованиях сообщалось об улучшении эрекции на 66,6% у пациентов с диабетом после приема силденафила. Длительное употребление пациентами диеты с высоким содержанием жиров может снизить эффективность препарата.
1.2 Тадалафил
Терапевтический эффект тадалафила наступает через 30 мин после приема, а оптимальная эффективность достигается примерно через 2 ч. Его назначают в дозе 10 мг и 20 мг по мере необходимости. Руководство рекомендует начальную дозу в 10 мг, с корректировкой дозы в зависимости от эффективности и побочных эффектов. В контролируемом исследовании тадалафила против плацебо при легкой ЭД улучшение эрекции составило 35% в группе плацебо после 12 недель приема препарата, по сравнению с 67% и 81% в группах тадалафила 10 и 20 мг соответственно. Хотя эффективность тадалафила по требованию в лечении ЭД при диабете невысока, контролируемое исследование тадалафила против плацебо в лечении ЭД при диабете показало 21,8% случаев успешного секса с плацебо и 45,4% и 49,9% с тадалафилом по требованию 10 и 20 мг, соответственно. 49.9%. Эффективность препарата не зависела от диеты.
1.3 Варденафил
Препарат проявляет терапевтическую активность через 30 мин после приема варденафила пациентами и назначается в дозе 5, 10 и 20 мг по мере необходимости. В Руководстве рекомендуется начальная доза 10 мг, с корректировкой дозы в зависимости от эффективности и побочных эффектов. В контролируемом исследовании варденафила в сравнении с плацебо для лечения легкой ЭД уровень улучшения эрекции составил 30% в группе плацебо после 12 часов приема препарата, по сравнению с 66%, 76% и 80% в группах варденафила 5, 10 и 20 мг соответственно. Хотя эффективность варденафила по требованию в лечении ЭД при диабете невысока, контролируемое исследование варденафила в сравнении с плацебо при лечении ЭД при диабете показало 23% успешной сексуальной активности в группе плацебо и 49% и 54% успешной сексуальной активности в группах тадалафила по требованию 10 и 20 мг соответственно. Диета может снизить эффективность препарата, если содержание жиров в рационе превышает 57%.
1.4 Выбор препарата
На сегодняшний день нет данных исследований эффективности этих трех препаратов и предпочтений пациентов с использованием многоцентрового двойного или тройного слепого метода. Пациенты должны знать характеристики (короткого или длительного действия) и возможные побочные эффекты каждого препарата, чтобы решить, какой PDE5i использовать, используя частоту половых контактов и опыт пациентов.
1.5 Дозирование по требованию или длительное дозирование
Возраст, диабет и хирургические травмы могут привести к структурным изменениям в кавернозном синусе, и исследования на животных показали, что длительный прием PDE5i может улучшить и предотвратить эти изменения, но данные исследований на людях отсутствуют.
Rosano GM и др. показали, что длительный прием тадалафила улучшает функцию эндотелия и, следовательно, имеет устойчивый эффект после прекращения приема. Исследование пациентов с ЭД, страдающих диабетом 2 типа, также подтвердило выводы Rosano GM и др.
Исследование показало, что после прекращения приема 10 мг варденафила один раз в день для лечения ЭД легкой и средней степени тяжести пациенты не достигли более длительной устойчивой эффективности по сравнению с приемом препарата по мере необходимости.
2. меры для пациентов, не отвечающих на PDE5i
Две наиболее важные причины, по которым пациенты не реагируют на PDE5i: неправильное применение препарата и неэффективность препарата. Необходимо определить следующие причины.
(1) Убедитесь, что препарат, который принимает пациент, является обычным и что качество PDE5i на черном рынке не соответствует требованиям;
(2) Проверьте, правильно ли используется препарат. Сюда входят.
(i) отсутствие адекватной сексуальной стимуляции ;
(2) Прием недостаточных доз;
(3) Между приемом препарата и сексом проходит слишком много времени;
(iv) Диета, препятствующая всасыванию препарата.
Врачи должны проинструктировать пациентов о сроках начала половой жизни с учетом периода полураспада трех ингибиторов PDE5i. Например, период полураспада силденафила и варденафила составляет около 4 ч, а 6-8 ч после приема препарата являются временным окном для эффективности; период полураспада тадалафила составляет 17,5 ч, а 36 ч после приема препарата являются временным окном для эффективности.
ЭД является классическим симптомом гипертонии, диабета и дислипидемии, и лечение основных заболеваний может повысить эффективность PDE5i в лечении ЭД. Изменение факторов риска ЭД (ожирение, курение и отсутствие физических нагрузок) может принести пользу пациентам с неэффективностью PDE5i.
Пациенты по-разному реагируют на силденафил, тадалафил и варденафил, поэтому, когда один препарат не подходит пациенту, врач может выбрать другой. Если лекарственная терапия не помогает, врач может выбрать терапию с помощью вакуумного компрессионного устройства или интракавернозные пенильные инъекции.
3. безопасность PDE5i
Длительное применение PDE5i связано с легкими побочными эффектами, но не влияет на комплаентность пациентов. Исследования показали, что частота выбывания испытуемых из-за нежелательных эффектов в группе лечения PDE5i сходна с частотой выбывания при приеме плацебо.
3.1 Сердечно-сосудистая безопасность
Результаты клинических исследований и постмаркетинговые данные по PDE5i свидетельствуют об отсутствии увеличения частоты возникновения инфаркта миокарда у пациентов, получавших PDE5i. Согласно известным данным, силденафил не влиял на сократимость миокарда, сердечный выброс и потребление кислорода миокардом. PDE5i не оказывал негативного влияния на продолжительность физической нагрузки или ишемию миокарда у пациентов со стабильной стенокардией во время тестирования с физической нагрузкой. Он был также безопасен и хорошо переносился пациентами, принимавшими препарат длительно или по мере необходимости.
3.2 Одновременный прием PDE5i с нитратами строго запрещен
Одновременное применение органических нитратов, таких как нитроглицерин, изосорбида мононитрат и изосорбида нитрат с PDE5i строго запрещено. Они могут привести к накоплению гуанозинциклофосфата, падению артериального давления и симптомам гипотонии. Нитроглицерин не следует принимать в течение 24 часов после приема силденафила или силденафила и в течение 48 часов после приема тадалафила, когда у пациентов, принимающих PDE5i, развивается боль в груди. Если стенокардия возникает у пациентов с ЭД, принимающих PDE5i, пациент должен получать нитроглицерин только с соответствующими интервалами и под тщательным наблюдением, как описано выше.
3.3 Антигипертензивные препараты
Гипертония и ЭД часто являются сопутствующими заболеваниями, и широко распространено беспокойство по поводу безопасности применения PDE5i при лечении ЭД у пациентов, принимающих антигипертензивные препараты. В Руководстве подчеркивается, что PDE5i обладает небольшим синергическим эффектом с антигипертензивными препаратами. Даже если пациенты принимают несколько антигипертензивных препаратов, побочные эффекты PDE5i не усугубляются.
3.4 Альфа-блокаторы
PDE5i взаимодействует с альфа-блокаторами. В некоторых случаях и то, и другое может привести к постуральной гипотензии.
3.4.1 Пациенты, принимающие альфа-блокаторы (особенно доксазозин), должны принимать 50 мг или 100 мг тадалафила с осторожностью, иначе в течение 4 ч после приема альфа-блокатора может возникнуть гипотензия. Рекомендуемое применение — тадалафил 25 мг.
3.4.2 Пациенты, принимающие альфа-блокаторы, могут начать прием варденафила с альфа-блокаторами после стабилизации дозы.
3.4.3 Комбинация варденафила и тамсулозина не приводит к значительному снижению артериального давления.
3.4.4 Комбинация доксазозина с тадалафилом не рекомендуется, но тамсулозин можно использовать в комбинации с тадалафилом.
Все вышеуказанные взаимодействия были получены от здоровых добровольцев, не принимавших альфа-блокаторы. Взаимодействие других типов PDE5i с альфа-блокаторами требует глубокого изучения.
Поскольку БПГ и ЭД являются распространенными клиническими состояниями у мужчин среднего и старшего возраста, обсуждение применения PDE5i в комбинации с альфа-блокаторами в Руководстве является важным руководством для врачей, лечащих пациентов с БПГ и ЭД.
3.5 Корректировка дозы
Препараты, ингибирующие путь цитохрома P34A, могут подавлять метаболизм ингибиторов фосфодиэстеразы 5, тем самым повышая концентрацию ингибиторов фосфодиэстеразы 5 в крови, так что пациентам требуются лишь меньшие дозы PDE5i. К таким препаратам относятся: кетоконазол, итраконазол, эритромицин, кларитромицин и ингибиторы протеазы ВИЧ (ритонавир и саквинавир). результаты исследования Gur S et al. февраль 2013 г. пришли к выводу, что комбинация PDE5i с ингибиторами цитохрома P34A повышает концентрацию PDE5i в крови, поэтому дозу PDE5i необходимо корректировать.
Однако некоторые препараты могут активировать цитохром P3A4 и ускорять метаболизм PDE5i так, что пациентам требуются более высокие дозы PDE5i: рифампицин, фенобарбитал, фенитоин натрия и карбамазепин.
Сексуальная дисфункция очень часто встречается у пациентов с хроническим нефритом. Руководство подчеркивает необходимость корректировки дозы PDE5i у пациентов с тяжелыми почечными и печеночными нарушениями.