Конечной целью окулопластической хирургии является сохранение зрительной функции, и в этом контексте достижение косметического улучшения путем обеспечения целостности и двусторонней симметрии век, орбиты и других глазных придатков. Конъюнктива выстлана на внутренней поверхности века и поверхности глаза и состоит из конъюнктивы века, бульбарной конъюнктивы и конъюнктивы форникса, образуя открытую, мешковидную структуру. Конъюнктива относительно рыхлая и пластичная и может самовосстанавливаться при незначительных повреждениях, но если повреждение серьезное, оно может вызвать зрительную дисфункцию, а также повлиять на внешний вид и движение глаза, что делает ремонт и реконструкцию дефектов конъюнктивы важной задачей в окулопластической хирургии. К распространенным повреждениям конъюнктивы относятся спайки луковицы века, фовеальный стеноз и дефекты конъюнктивального слоя века, которые обсуждаются в этой статье. Лечение травматических спаек век Спайки век чаще всего являются результатом химических (кислотных, щелочных) ожогов, термических ожогов, взрывных травм, рубцевания конъюнктивы и последствий операций на конъюнктиве, которые могут быть достаточно серьезными, чтобы ограничить поворот век и даже привести к косоглазию, диплопии, энтропиону, ущемлению и деформации канта. В зависимости от степени спаек они классифицируются как частичные, обширные, полные и атретические спайки луковицы века. Клинические симптомы включают укорочение или даже полную потерю конъюнктивального форникса, особенно в нижнем форниксе, эпителизацию конъюнктивальной поверхности, неоваскуляризацию, ограниченную ротацию глаза во всех направлениях в тяжелых случаях, а также различные степени стаза роговицы, такие как лейкоплакия роговицы или даже атрофия глазного яблока. Химические повреждения конъюнктивы, приводящие к спайкам век, наиболее часто встречаются в клинической практике, причем ожоги щелочью часто вызывают серьезные осложнения и делают клиническое лечение очень трудным. Ожоги щелочью часто представляют собой сложный и длительный патологический процесс, который с учетом метода стадирования Хьюза и соответствующего отечественного материала подразделяется на 3 стадии: 1. Острая стадия: через несколько секунд-24 часа после ожога, проявляется в виде некроза роговицы, эпителия конъюнктивы, отслойки, отека и ишемии конъюнктивы, отека и помутнения стромы роговицы, обширного тромбоза ободка роговицы и близлежащих сосудов, кровоизлияния При тяжелых ожогах щелочью роговица становится фарфорово-белой, и невозможно заглянуть в глаз. Состояние тканей, вследствие ишемического некроза радужки и цилиарного тела, уменьшается секреция предсердной жидкости и значительно снижается внутриглазное давление. 2, Период восстановления: примерно через 5-7 дней — 2 недели после травмы эпителий роговицы начинает регенерировать, новые кровеносные сосуды постепенно проникают в роговицу, ирит имеет тенденцию к статичности. 3, фаза осложнений: фаза осложнений наступает через 2-3 недели после ожога, часто с рецидивирующими и персистирующими асептическими язвами роговицы, которые могут привести к перфорации роговицы, заживлению рубцов в результате потери некротической ткани с конъюнктивы луковицы века, укорочению или исчезновению форникса, слипанию луковицы века или образованию белых пятен роговицы, или даже возникновению атрезии века. В острой и репаративной фазах, помимо поддерживающего лечения и противодействия попаданию щелочных веществ в глаз, проводится активная профилактика спаек луковицы века; в фазе осложнений проводится активная профилактика перфорации роговицы и симптоматическое лечение всех видов осложнений. Лечение спаек луковицы века должно определяться степенью спаек и степенью образования рубцов и обычно используется следующим образом: 1. Легкие спайки луковицы века: часто встречаются полосовидные рубцовые спайки и веерообразные рубцовые спайки. Для их устранения можно использовать Z-пластику, используя шнуры в качестве продольной оси и создавая два треугольных конъюнктивальных лоскута в противоположных направлениях, которые сшиваются друг с другом. Веерообразные келоидные спайки могут быть исправлены с помощью процедуры v-Y, при которой в области спайки делается разрез в форме буквы «V», рубец освобождается, продвигается лоскут в форме буквы «V» и рана сшивается в форму буквы «Y»; или более узкий разрез. Спайки шарика века могут быть восстановлены путем сочетания принципа V-Y с локально продвинутым лоскутом. 2. Частичные спайки луковицы века: если после разделения спаек остается небольшой конъюнктивальный дефект, можно использовать процедуру продвижения конъюнктивального лоскута. Конъюнктива верхнего свода верхнего века обычно более морщинистая и рыхлая, и может быть использована для покрытия раны после коррекции спаек луковицы нижнего века; конъюнктива противоположного свода того же глаза или свода здорового глаза также может быть использована для свободной пересадки конъюнктивального лоскута. 3. тяжелые спайки луковицы века: характеризуются потерей купола и большим прилеганием века к роговице, и часто сопровождаются частичными дефектами края века и века; спайки луковицы века должны быть исправлены в первую очередь, купол углублен, и если местные конъюнктивальные лоскуты или свободные трансплантаты конъюнктивы века не могут быть использованы, должны быть использованы свободные трансплантаты нижней губы или слизистой оболочки буккальной области, и трансплантаты амниотической мембраны должны быть выполнены для предотвращения спаек, а край века и веко должны быть исправлены по мере необходимости после адекватной коррекции спаек луковицы века. Дефект края века и век корректируется по мере необходимости после полного устранения спаек луковицы века. Пациенты с тяжелыми комбинированными ожогами всего тела не должны подвергаться хирургическому вмешательству по поводу спаек луковицы века, так как это не только не поможет, но и усугубит поражение, несмотря на то, что с момента ожога прошло более года и организм все еще гиперчувствителен, например, при наличии лекарственной или пищевой аллергии. Во-вторых, реконструкция внутреннего слоя века при полном дефекте века Веко анатомически разделено на две части, называемые верхним и нижним веком. Гистологически веко можно разделить на семь слоев от переднего до заднего, а именно: 1) слой кожи; 2) слой подкожной клетчатки; 3) слой круговой мышцы (поперечной мышцы); 4) слой подмышечной ткани; 5) фиброзный слой (пластинка века); 6) слой мышцы Мюллера (гладкой мышцы); и 7) конъюнктивальный слой (конъюнктива века). В клинической практике мы делим веко на два передних и задних слоя, используя серую линию в качестве границы. Передний слой, включающий кожу, подкожную клетчатку, круговую мышцу глаза и подмышечную ткань, называется мышечным слоем кожи; задний слой, включающий веко, мышцу Мюллера и конъюнктиву, называется конъюнктивальным слоем века. Эта концепция расслоения чрезвычайно важна для руководства реконструктивной хирургией век. Основными причинами возникновения дефектов век являются: дефекты, вызванные резекцией опухоли, врожденные дефекты век и травматические дефекты век. С развитием современной промышленности и транспорта количество дефектов век, вызванных травмой, увеличивается с каждым годом. Независимо от причины возникновения дефекта века, важно, чтобы лечение дефекта века включало восстановление и реконструкцию переднего и заднего компонентов века в соответствии с правильной анатомией века. При восстановлении и реконструкции дефекта века передний и задний слои (или хотя бы один слой) должны иметь собственное кровоснабжение, чтобы обеспечить адекватное кровоснабжение восстанавливающего трансплантата и одновременно удовлетворить собственные потребности в выживании. Маловероятно, что тканевый трансплантат или заменитель века может быть успешно пересажен на ткани, не имеющие кровоснабжения. Основные процедуры реконструкции верхнего и нижнего заднего века включают свободные имплантаты век, лоскуты внешнего орбитального ободка, скользящие конъюнктивальные лоскуты век и транспонированные лоскуты век. Для восстановления дефектов задней пластинки также используются различные заменители век, включая хрящ носовой перегородки, ушной хрящ, окулосклеральный хрящ, слизистую оболочку твердого неба, радиолучевое веко, радиолучевую аорту и композитные лоскуты ткани века, взятые из контралатерального глаза, в зависимости от степени дефекта и кровоснабжения ложа имплантата. Легкие дефекты внутреннего века могут быть устранены путем совместного использования нормальной конъюнктивальной ткани века, перемещения тканевого лоскута с сохранившегося верхнего или нижнего века или взятия композитного конъюнктивального трансплантата с контралатерального верхнего века. Важно отметить, что при использовании композитного трансплантата конъюнктивы века, взятого из контралатерального верхнего века, размер трансплантата ограничен объемом контралатерального верхнего века, которое можно иссечь, и тем, можно ли ушить донорский дефект в один этап. Умеренные медиальные дефекты век могут быть восстановлены с помощью вертикального скользящего конъюнктивального лоскута с верхнего или нижнего века для реконструкции медиального слоя век. Поскольку артериальная дуга края века находится примерно в 3 мм от края века, необходимо сохранить минимум 3 мм ткани от ширины края века со стороны конъюнктивального лоскута для обеспечения кровоснабжения и тонуса тканей в донорской области. Тяжелые дефекты внутреннего века требуют замены конъюнктивы века, чаще всего трансплантатом слизистой оболочки твердого неба. Плотная структура коллагеновых волокон и плотность слизистой оболочки твердого нёба аналогичны структуре и плотности слизистой оболочки века и обеспечивают хорошую стабильность и устойчивость к деформации. Трансплантат не только восстанавливает внутренний слой века, но и обладает свойствами строительного леса, что позволяет ему хорошо прилегать к поверхности глаза и соответствовать кривизне глаза. Твердый трансплантат слизистой оболочки пальпебральной области часто используется для устранения дефектов нижнего века, но поскольку он немного тверже, чем веко, при устранении дефектов верхнего века он имеет тенденцию к истиранию эпителия роговицы, поэтому при использовании этого трансплантата пациенту часто приходится временно носить контактные линзы после операции, чтобы предотвратить повреждение роговицы. Нормальный конъюнктивальный мешок — это мешковидная полость, состоящая из конъюнктивы века, прикрепленной позади вековой пластинки, конъюнктивы форникса и бульбарной конъюнктивы, покрывающей поверхность глаза. Если конъюнктивальный мешок по какой-либо причине становится мелким или маленьким и протез глаза не может быть установлен, это называется стенозом конъюнктивального мешка, или в тяжелых случаях конъюнктивальный мешок полностью или почти полностью исчезает, тогда конъюнктивальный мешок атретический. Чтобы добиться удовлетворительной установки протеза глаза, конъюнктивальный мешок часто корректируют хирургическим путем, чтобы восстановить полость конъюнктивального мешка и установить протез глаза. Эти процедуры в совокупности известны как конъюнктивальная капсулопластика, также известная как реконструкция суженной глазницы. Стеноз конъюнктивального мешка часто сочетается с другими деформациями, такими как дефекты век, запавшие глазницы, гипоплазия орбиты, переломы орбиты, деформации внутреннего и наружного кантуса, поэтому выбор вариантов лечения очень важен, а правильная последовательность операций имеет решающее значение. В случаях комбинированной орбитальной сулькусы сначала следует провести имплантацию внутриорбитального наполнителя. В настоящее время для коррекции сулькусы часто используется внутриорбитальная имплантация коралловых внутриглазных гидроксиапатитовых глазниц, после чего через 6 месяцев после васкуляризации глазницы проводится свободная пересадка кусочков слизистой или свободная пересадка кусочков кожи для конъюнктивальной капсулопластики. У пациентов с комбинированными переломами орбиты, дефектами орбитальных костей и гипоплазией орбиты в первую очередь следует исправлять деформацию орбиты; у пациентов с большими дефектами век и деформациями внутреннего и наружного кантала в первую очередь следует проводить хирургическую коррекцию; при небольших дефектах краев век и птозе хирургическое лечение следует рассматривать после конъюнктивальной капсулопластики и установки протеза глаза. Легкий стеноз конъюнктивального мешка означает отсутствие дефекта конъюнктивы, конъюнктивальные и субконъюнктивальные рубцы не очевидны, форма конъюнктивального мешка и наличие верхнего и нижнего форникса присутствуют и проявляются как простое сужение и сужение конъюнктивального мешка; лечение может заключаться в расширении глазных форм, форниксопластике и т.д. Частичная конъюнктивальная капсулопластика показана в случаях химической травмы, термических ожогов или других причин капсулярного стеноза конъюнктивы с сохранением некоторого количества здоровой конъюнктивы, и обычно выполняется клинически путем свободной конъюнктивальной капсулопластики свободным трансплантатом слизистой оболочки лица. Тотальная конъюнктивальная капсулопластика, также известная как тотальная реконструкция глазницы, показана в случаях, когда конъюнктивальный мешок полностью или почти полностью отсутствует или атретичен по тем или иным причинам. Поскольку площадь слизистой оболочки половых губ ограничена, обычно используются кожные трансплантаты средней толщины, которые просты и имеют больше шансов на успех. Однако возможно также объединение лабиальной и буккальной слизистой для проведения тотальной конъюнктивальной капсулопластики. Кроме того, клиническое лечение пациентов со стенозом конъюнктивального мешка и невозможностью установки протеза глаза требует внимания к следующим вопросам: 1. При стенозе конъюнктивального мешка и атрезии вследствие травмы, термических ожогов и химических повреждений операция должна быть проведена как минимум через 6 месяцев — 1 год после травмы. Однако решение должно основываться не только на сроке, но, что более важно, на принципе размягчения местной рубцовой ткани. Операция не подходит, если местная рубцовая ткань все еще очень твердая, иначе трудно успешно провести операцию. 2. в случаях стеноза конъюнктивального мешка со значительными дефектами век или аномальным положением, устранение дефектов век должно быть выполнено в первую очередь или в то же время. 3. при наличии дефектов или деформаций орбитальной кости, мешающих проведению конъюнктивальной саккулопластики, их следует сначала соответствующим образом обработать, чтобы облегчить формирование конъюнктивального мешка. 4. если протез глаза не может легко удерживаться в конъюнктивальном мешке из-за вялости нижнего века или птоза, сначала или одновременно следует провести коррекцию вялости нижнего века. 5.Если весь конъюнктивальный мешок не уменьшился значительно, но только нижний форникс стал неглубоким или имеется задний наклон верхнего форникса вверх, это может быть исправлено путем установки слепка глаза другой формы или углублением нижнего форникса несколькими парами матрасных швов. 6.Если остается конъюнктива, т.е. при частичной конъюнктивальной капсулопластике, лучше использовать свободный трансплантат слизистой (лабиальной или буккальной слизистой), но существуют также кусочки кожи средней толщины для восстановления трансплантата. 7.Когда полная конъюнктивальная капсулопластика не может быть адекватно скорректирована с помощью слизистой оболочки рта и губ, для полной конъюнктивальной капсульной реконструкции может быть использован свободный трансплантат из кусочков кожи средней толщины. 8.Стеноз конъюнктивального мешка в сочетании с орбитальной депрессией должен быть исправлен в первую очередь, например, имплантацией внутриорбитального глазного яблока HA, а пластика конъюнктивального мешка должна быть выполнена после 3-6 месяцев васкуляризации глазного яблока. Для восстановления орбитальной депрессии следует использовать поверхностный височный фасциокутанный лоскут с поверхностной височной артерией или ретроаурикулярный фасциокутанный лоскут с внутриорбитальной пересадкой в сочетании с имплантацией глазного яблока HA, особенно в случаях ретинобластомы (РБ), когда содержимое орбиты атрофировалось после удаления глаза и радиотерапии.