В последние годы, благодаря совершенствованию хирургических навыков и применению новых комплексных методов лечения, все большему числу пациентов с раком прямой кишки удается сохранить анус. Однако до 60-90% пациентов могут испытывать различные степени нарушения функции кишечника и анальной дисфункции после операции по сохранению анального отверстия. В легких случаях это проявляется в виде увеличения числа ходов кала, в тяжелых — в виде недержания кала и нарушения опорожнения. Этот синдром, вызванный различными изменениями функции кишечника после передней резекции прямой кишки, называется синдромом передней резекции прямой кишки (ARS). ARS серьезно влияет на качество жизни пациентов после операции и часто вызывает непонимание и опасения у пациентов. Здесь мы поделимся с вами клиническими проявлениями синдрома передней резекции, возможными механизмами и вариантами профилактики и лечения.
I. Определение АРС
Симптомы АРС сложны и разнообразны, включая недержание кала, затрудненную эвакуацию кала и запоры. В настоящее время не установлено единых и объективных количественных показателей для определения истинной распространенности и тяжести АРС, что затрудняет его точное определение и классификацию. Поэтому современное определение ARS в основном основано на консенсусе экспертов и клиническом опыте. С практической клинической точки зрения ARS можно определить как различные дисфункции кишечника с нарушением кала в качестве основного проявления вследствие структурных изменений в прямой кишке, повреждения тканей сфинктера и нервов, а также снижения функции ректального мешка и фекального рефлекса после передней резекции прямой кишки.
Классификация и клинические проявления АРС
ARS можно разделить на два типа.
(1) Ургентный тип недержания: в основном проявляется в виде увеличения количества опорожнений кишечника, которое в тяжелых случаях может превышать 10 раз/день, со снижением способности контролировать кал и истощением, или даже полным недержанием, сопровождающимся чувством настоятельной необходимости дефекации.
(2) Тип нарушения опорожнения: из-за сужения анастомоза и других причин пациенты испытывают большие трудности с эвакуацией фекалий, неполное опорожнение, длительное время туалета, но мало фекальных выделений, а иногда требуется несколько дней для накопления фекалий, чтобы создать достаточное давление для выделения фекалий. Согласно литературным данным, частота встречаемости ургентного типа недержания и типа нарушенного мочеиспускания составляет от 0 до 71% и от 12% до 74% соответственно. Следует отметить, что эти два типа частично совпадают.
АРС серьезно влияет на повседневную жизнь и социальное функционирование пациентов, а качество жизни пациентов с сохранением анального отверстия не лучше, чем у пациентов, перенесших комбинированную ректовагинальную резекцию промежности (APR). Недавний метаанализ пришел к выводу, что пациенты с APR и AR имеют сопоставимое качество жизни после операции. Принято считать, что появление ARS является временным, и что его симптомы более выражены через 1 год после операции, когда функция анального сфинктера еще не вошла в стабильное состояние, но большинство из них постепенно проходят через 1 год. Однако есть сообщения о небольшом количестве пациентов, у которых дискомфорт сохранялся до 15 лет.
III. Диагностика и оценка АРС
Шкала EORTC QLQ-C30 является наиболее широко используемой в мире и основывается на общем качестве жизни пациента, социальном функционировании, общем состоянии, симптомах заболевания и экономическом статусе. Шкала LARS, которая недавно была использована в европейских исследованиях, требует от пациентов ответить на пять вопросов об их фекальных привычках и классифицирует пациентов с АРС на бессимптомных, с легкой и тяжелой формой заболевания в соответствии с набранными баллами.
IV. Патогенез АРС
Общепринято, что АРС должен зависеть от ряда факторов и быть результатом сочетания постоянных изменений в структуре прямой кишки и краткосрочной послеоперационной дисфункции кишечника. Возможные механизмы включают нарушение функции анального сфинктера, уменьшение объема и податливости прямой кишки, аномальную динамику желудочно-кишечного тракта и снижение чувствительности неоректальной области из-за нарушения эфферентных нервов.
1. повреждение анального сфинктера и нервов.
Хорошо известно, что анальный сфинктер включает в себя как внутренний, так и наружный сфинктеры. Внутренний сфинктер — это непроизвольная гладкая мышца, отвечающая в основном за удержание ануса в закрытом состоянии, иннервируется висцеральным сплетением таза. Наружный сфинктер находится под вегетативным контролем и иннервируется интрамуральным сплетением, образованным первой ветвью срамного нерва, нижним прямокишечным нервом, с обеих сторон. Повреждение структуры внутреннего сфинктера или его нервов приводит к пассивному недержанию кала, т.е. бессознательной утечке содержимого прямой кишки, в то время как повреждение наружного сфинктера вызывает чувство срочности и срочное недержание кала, когда утечка кала и газов ощущается, но не контролируется. Иннервация внутреннего сфинктера может быть повреждена во время интраоперационного освобождения прямой кишки, в дополнение к тому, что инструментарий внутрианального канала является пусковым механизмом для повреждения внутреннего сфинктера. Структуры наружного сфинктера реже повреждаются во время передней резекции, и их дисфункция в основном объясняется повреждением интрамурального сплетения во время рассечения таза.
2. повреждение структур прямой кишки и уменьшение ее объема.
Расширенный просвет нижней части прямой кишки, образующий пузо прямой кишки, является местом хранения фекалий, а также рецептором для фекального рефлекса. Стенка прямой кишки стимулируется, когда в ней находится достаточное количество фекалий, и перистальтика нисходящей ободочной кишки, сигмовидной кишки и прямой кишки рефлекторно усиливается, а внутренний и наружный сфинктеры (эффекторы) анального канала расслабляются, и фекалии изгоняются. После удаления прямой кишки сигмовидная кишка анастомозируется с нижней частью прямой кишки или анальным каналом. Малый диаметр и объем сигмовидной кишки гораздо меньше способен хранить фекалии, чем прямая кишка, а ограниченный объем оставшейся прямой кишки в сочетании с повреждением рецепторов и эффекторов фекального рефлекса приводит к ургентности, недержанию или удержанию фекалий. Некоторые исследования изучали связь между высотой анастомоза или остаточной длиной прямой кишки и функцией прямой кишки после передней резекции и обнаружили, что функция кишечника снижается по мере уменьшения остаточной длины прямой кишки, и что пациенты с более высокими уровнями анастомоза имеют лучшую эвакуацию и фекальный контроль, чем пациенты с более низкими уровнями.
3. Стриктура анастомоза и формирование склеротомии.
Помимо объема прямой кишки, еще одним важным фактором развития АРС является снижение ректальной комплаентности. В послеоперационном периоде у некоторых пациентов с ARS при ректальной пальпации отмечаются твердые рубцы и стеноз в анастомозе и прилегающем кишечном канале, утрачивается первоначальная податливость нормальной толстой кишки, что клинически называется «твердой трубкой», или, в тяжелых случаях, «дырчатым стенозом» при эндоскопии. В литературе сообщалось, что существует прямая связь между снижением комплаентности прямой кишки и симптомами недержания. Образование твердой трубки может быть связано с сужением просвета из-за чрезмерной пролиферации коллагеновых волокон и рубцовой контрактуры во время заживления анастомоза, особенно в случае анастомотической фистулы. Причины стеноза анастомоза разнообразны, и общепризнано, что чем ниже место анастомоза, тем выше вероятность стеноза анастомоза. Недостаточное освобождение проксимального отдела толстой кишки во время операции и высокое натяжение анастомоза могут вызвать ишемическую контрактуру анастомоза и привести к стенозу. Кроме того, при широком использовании защитной илеостомии прямая кишка остается открытой в течение нескольких месяцев после отведения кала, а кишечный канал подвергается атрофии, что может стать причиной тяжелого АРС после возвращения стомы.
4. предоперационная лучевая терапия.
Современные отечественные и международные руководства рекомендуют предоперационную неоадъювантную лучевую терапию или радиотерапию при местно-прогрессирующем раке прямой кишки низкой и средней степени тяжести (T3-4N0 или TanyN1-2). Однако, несмотря на снижение частоты местных рецидивов и улучшение показателей сохранности анального канала, радиотерапия может вызвать повреждение и дисфункцию тканей прямой кишки. Данные голландского исследования TME показали, что у пациентов, получивших неоадъювантную радиотерапию и операцию, частота стойкой дисфункции кишечника была в два раза выше, чем у пациентов, получивших только операцию, а частота и тяжесть недержания кала через 5 лет после операции была выше у пациентов, получивших короткий курс предоперационной радиотерапии, чем у пациентов, получивших только операцию. Исследование показало, что после радиотерапии может возникнуть тяжелый АРС, даже если длина остаточной прямой кишки превышает 4 см. Поиск баланса между снижением частоты местных рецидивов и сохранением функции прямой кишки будет направлением, которое онкологические хирурги и радиотерапевты будут изучать в будущем.
5. Дисфункция координации кишечника.
Дисвойный тип АРС характеризуется уменьшением количества опорожнений кишечника, неполным опорожнением прямой кишки и сильным напряжением при опорожнении кишечника. Одним из возможных механизмов нарушения опорожнения прямой кишки является потеря ректальной координации, например, снижение ректального сокращения или парадоксальное сокращение анального канала. В результате длительного перенапряжения для эвакуации фекалий это может привести к расслаблению мышц тазового дна и снижению их способности помогать сокращению анального канала; после повреждения нервов возникает синергетическое нарушение работы мышц тазового дна, при котором наружный сфинктер или пуборектальная мышца не расслабляются или парадоксально сокращаются во время попыток эвакуации, парадоксально препятствуя эвакуации фекалий. Это может быть связано с повреждением нервов, иннервирующих прямую кишку, во время рассечения таза. Кроме того, после удаления прямой кишки нарушается ректо-колоанальный рефлекс и уменьшается отрицательная обратная связь на моторику толстой кишки, что приводит к повышению активности толстой кишки.
V. Стратегии профилактики и лечения
Лечение ARS пока не является удовлетворительным, и существует недостаток эффективных средств лечения, полагаясь в основном на клинический опыт для лечения симптомов. Кроме того, некоторые специальные методы лечения начинают использоваться в клинической практике.
1. общее лечение.
При преходящих послеоперационных функциональных нарушениях кишечника может быть назначено соответствующее симптоматическое лечение, например, применение препаратов, препятствующих перистальтике кишечника (лоперамид) и спазмолитиков (скополамин). Вместе с модификацией диеты, употреблением пищи, богатой клетчаткой, увеличением физической нагрузки, необходимой гидратацией и принятием правильной фекальной позы, большинство симптомов со временем постепенно исчезают. Однако при нарушениях, вызванных необратимыми изменениями в анатомии прямой кишки, требуются дополнительные специальные методы профилактики и лечения.
2. усовершенствованные техники реконструкции и тонкие интраоперационные манипуляции.
Неудовлетворительные результаты традиционных анастомозов конец в конец толстой кишки с прямой кишкой или толстокишечной трубой побудили ученых к разработке новых реконструктивных подходов, включая боковые анастомозы конец в конец, создание мешочков для хранения толстой кишки и поперечную колопластику. В литературе сообщалось, что толстокишечные мешочки могут отсрочить или уменьшить симптомы АРС и что они могут обеспечить лучший контроль фекалий через 1-2 года после операции. Размер мешочка должен составлять 5 см, но при слишком большом размере мешочка значительно увеличивается частота послеоперационных запоров и затрудненной эвакуации фекалий. Поперечная колопластика выполняется путем выполнения продольного разреза длиной 4-5 см в конце предполагаемого анастомоза и ушивания его в поперечном направлении для создания мешковидной структуры, похожей на J-образный мешочек. Однако ни одна из этих реконструктивных методик не показала значительного долгосрочного преимущества после 1-2 лет после операции. Хирург должен уделить особое внимание защите нерва во время операции, что чрезвычайно важно для сохранения фекального и мочеиспускания и сексуальной функции пациента. Эндоректальные манипуляции (например, с использованием анастомоза) следует проводить осторожно, чтобы минимизировать повреждение внутреннего сфинктера.
3. Трансректальная дилатация и ирригация.
Фармакологическое лечение обычно неэффективно у пациентов со стриктурами анастомоза и образованием склеротомной трубки. Мы рекомендуем пациентам с низкодифференцированным раком прямой кишки начинать расширение указательного пальца как можно раньше, примерно через 1 неделю после операции, чтобы снизить вероятность стриктуры анастомоза. Семьи пациентов инструктируются, что делать это дома, один раз в неделю, чтобы указательный палец проходил плавно, мягкими движениями, не заставляя увеличивать диаметр. У пациентов, у которых развился ригидный канал, можно провести эндоскопическую дилатацию анастомоза, если указательный палец не проходим. Через стеноз оставляют направляющую проволоку, а вдоль проволоки вводят градуированный расширяющий баллон, который поэтапно раздувают, чтобы расширить анастомоз примерно до 2 см. Эта операция сопряжена с определенным риском перфорации, разрыва или кровотечения анастомоза с серьезными неблагоприятными последствиями, поэтому ее лучше проводить в опытном центре эндоскопии. Трансанальная ретроградная ирригация толстой кишки широко используется за рубежом при различных расстройствах кишечника, таких как неустранимые запоры и недержание кала. В последние годы этот метод также начали использовать для лечения СРК, и было документально подтверждено, что трансанальное орошение может привести к улучшению таких симптомов, как недержание кала и нарушения мочеиспускания у пациентов с СРК.
4. Практикуйте активное анальное сокращение.
Зарубежные ученые сообщают, что пациенты выполняют активные анальные сокращения с помощью медицинских работников или членов семьи. Во время сокращения сократительные движения пациента оцениваются с помощью трансректального эндолюминального ультразвука, манометрического прибора или ректальной пальпации, и пациенту предоставляется обратная связь, чтобы он мог воспринимать изменения, вызванные сокращением, закрепить обучение и, наконец, овладеть методом управления сокращением анального сфинктера, что называется терапией с биологической обратной связью. Этот метод может улучшить качество жизни пациентов с нарушениями опорожнения прямой кишки и уменьшить атаксию сфинктера и количество опорожнений кишечника, но он не получил широкого распространения в Китае. Мы рекомендуем пациентам в раннем послеоперационном периоде начинать с сознательного и активного сокращения сфинктера, чередуя движения анального сокращения с движениями фекалий, дважды в день в течение 30 мин. с одной стороны, для предотвращения образования анастомотических склеротомий, а с другой — для улучшения прочности анального сфинктера.
5. другие методы лечения.
Некоторые ученые сообщили, что стимуляция крестцового нерва может улучшить симптомы недержания АРО и повысить способность к дефекации. Механизм может заключаться в том, что он непосредственно стимулирует анальный сфинктер, повышая давление покоя и дефекации, а также уменьшает проградную перистальтику толстой кишки и увеличивает ретроградную перистальтику. Для пациентов с тяжелым недержанием или затрудненной дефекацией и кишечной непроходимостью, если симптомы не облегчаются через 1 год после операции, необходимо выполнить постоянную колостомию, чтобы облегчить страдания пациента и улучшить качество жизни.
6. рациональный выбор случаев и адекватное общение врача с пациентом.
Поскольку большинство существующих методов лечения могут только облегчить симптомы, хирурги часто оказываются в неловкой ситуации после возникновения ARS. Для пациентов с послеоперационными анастомотическими осложнениями и пациентов с высоким риском ARS, APR вместо этого становится лучшим вариантом для обеспечения качества жизни. Хирурги не должны быть одержимы хирургической техникой в ущерб защите физиологических функций. Несмотря на распространение новых хирургических методов, включая ультранизкие анастомозы, такие как коло-анальные анастомозы, Паркса и Бэкона, нет смысла сохранять анус, если сохраняется только форма, но не функция, а качество жизни пациента после операции оставляет желать лучшего. Поэтому хирурги должны прагматично подходить к выбору анально-сохраняющей операции и строго контролировать показания к анально-сохраняющей операции. Для пациентов, подвергающихся анальносохраняющей операции по поводу рака прямой кишки низкой и средней степени тяжести, особенно для пациентов с низкими или ультранизкими анастомозами, адекватное предоперационное общение пациента с врачом имеет важное значение. Важно полностью объяснить возможные осложнения анастомотической фистулы, кровотечения и АРС при ультранизком анастомозе, а также получить информированное согласие и понимание пациента.