Колоректальный рак (рак толстой кишки) — вторая по распространенности злокачественная опухоль пищеварительной системы. Колоректальный рак — медленно растущий рак, и клиническое появление симптомов свидетельствует о том, что опухоль растет уже давно. На ранней стадии могут наблюдаться вздутие живота, дискомфорт и симптомы, напоминающие несварение желудка, а затем изменения в привычках кишечника, такие как учащение стула, диарея или запор, боль в животе перед стулом. Позже может появиться слизистый стул или слизисто-гнойно-кровянистый стул. Из-за потери крови и всасывания токсинов из язвы опухоли у пациентов могут развиться анемия, низкая температура, слабость, истощение и отеки, среди которых особенно важны анемия и истощение. На средней и поздней стадиях может возникнуть кишечная непроходимость, например, неполная или полная кишечная непроходимость низкого уровня, такая как растяжение живота, боль в животе (распирание или колики), запор или запор стула. При физикальном обследовании можно увидеть вздутие живота, форму кишечника, локализованную давящую боль, выслушать гиперактивные кишечные звуки. Иногда можно обнаружить образование в брюшной полости, которое представляет собой опухоль или образование, соединенное с сальником, или инфильтрацию окружающих тканей. Для выявления колоректального рака на ранней стадии важно быть внимательным к подозрительным симптомам, особенно у пациентов с кровью в стуле, чтобы не думать, что у них геморрой, и не откладывать диагностику. Пациенты с семейным анамнезом и другие группы высокого риска должны находиться под тщательным наблюдением, а в подозрительных случаях необходимо провести ректальное исследование или полную колоноскопию, а также провести патологическое исследование для получения точного диагноза.
Патологическая диагностика, стадирование и метастазирование.
(i) Общая постановка.
1. массовый тип (тип цветной капусты, мягкая карцинома) Опухоль растет в просвет кишечника, с большим телом опухоли, полусферическим или сферическим возвышением, легко изъязвляется и кровоточит, вторичная инфекция и некроз. Большинство опухолей высокодифференцированные, менее инвазивные и медленно растущие, в основном в правой половине толстой кишки.
2.инвазивный тип (тип сужения, твердый рак) Опухоль проникает в стенку кишечника, со значительной реакцией фиброзной ткани, растет вдоль подслизистого слоя, имеет твердую текстуру, легко вызывает сужение просвета кишечника и непроходимость. Клетки менее дифференцированы, более злокачественны и рано метастазируют. Чаще всего она возникает в толстой кишке вдали от правой половины ободочной кишки.
Язвенная опухоль растет вглубь кишечной стенки и проникает за ее пределы. Язвы могут появляться на ранней стадии, с приподнятыми краями и глубоким дном, склонны к кровотечению и инфекции, легко проникают в кишечную стенку. Клетки плохо дифференцируются и рано метастазируют. Это самый распространенный вид колоректального рака, чаще всего встречающийся в левой половине ободочной и прямой кишки.
(II) Гистологическая классификация
Большинство раковых опухолей толстой кишки — аденокарциномы, составляющие около трех четвертей от общего числа. Клетки аденокарциномы хорошо различимы и расположены в виде тубулярного или везикулярного рисунка, и могут быть классифицированы на три уровня в зависимости от степени их дифференцировки.
2. Муцинозная карцинома: раковые клетки выделяют слизь, ядро может быть сдавлено с одной стороны внутри клеток (напоминает кольцо, некоторые называют это индолентноклеточной карциномой), а в интерстиции вне клеток присутствует слизь и реакция фиброзной ткани. Дифференциация низкая, а исход хуже, чем при аденокарциноме.
Недифференцированная карцинома: маленькая, неправильной формы и расположения, легко инвазирует мелкие кровеносные и лимфатические сосуды, с очевидной инвазией. Дифференциация очень низкая, а задний исход — наихудший.
(iii) Клиническая стадия
Стадия I (стадия Dukes A): рак ограничен стенкой кишечника
Стадия A0: рак ограничен слизистой оболочкой
Стадия A1: рак ограничен подслизистой оболочкой
Стадия A2: рак вторгается в мышечный слой стенки кишечника, не проникая через плазматическую мембрану
Стадия III (Dukes C): с метастазами в лимфатические железы
Стадия C1: проксимальный лимфатический метастаз (пристеночный)
Стадия C2: отдаленные лимфатические метастазы (брыжейка)
Стадия IV (стадия D): уже имеются отдаленные метастазы
(iv) Диффузия и метастазирование
1.Характеристики распространения колоректального рака Как правило, он распространяется по кругу вдоль поперечной оси кишечного канала и развивается вглубь кишечной стенки, в то время как вдоль продольной оси он распространяется вверх и вниз медленнее, и вовлеченный сегмент кишечника обычно не превышает 10 сантиметров. После того как рак вторгается в плазматическую мембрану, он часто прилипает к окружающим тканям, соседним органам и брюшине.
Лимфатические метастазы рака толстой кишки обычно распространяются от ближнего к дальнему в следующем порядке, но встречаются и метастазы, расположенные поперек порядка.
(1) Лимфатические узлы толстой кишки Расположены в жировой доле кишечной стенки.
(2) Параколоночные лимфатические узлы Расположены в брыжейке, прилегающей к стенке толстой кишки.
(3) Брыжеечные сосудистые лимфатические узлы Расположены в середине брыжейки толстой кишки рядом с кровеносными сосудами, также известны как промежуточная группа лимфатических узлов.
(4) Лимфатические узлы у корня брыжейки Расположены у корня брыжейки толстой кишки.
Вероятность лимфатического метастазирования увеличивается после того, как рак вторгается в мышечный слой кишечной стенки, а если инвазированы подплазменные лимфатические сосуды, то вероятность лимфатического метастазирования еще больше.
3.Метастазирование по кровотоку Как правило, раковые клетки или раковые эмболы по системе воротной вены сначала достигают печени, а затем других тканей и органов, таких как легкие, мозг и кости. Метастазирование по кровотоку обычно вызвано инвазией рака в мелкие капиллярные вены, но оно также может быть вызвано надавливанием на опухоль во время физического обследования, сдавливанием опухоли во время операции или даже сильной перистальтикой во время обструкции, что может побудить раковые клетки попасть в кровоток.
4.Инфильтрация и имплантация Рак может непосредственно проникать в окружающие ткани и органы. Если раковые клетки выходят в полость кишечника, они могут быть посажены на другие слизистые оболочки, а если они выходят в брюшную полость, они могут быть посажены на брюшину. Метастазы узловатые или кукурузоподобные, белые или серо-белые и твердые. При распространении по всей полости брюшины может возникнуть раковый перитонит, асцит и т.д.
Не существует эффективных лекарств, которые могли бы предотвратить развитие колоректального рака. После установления диагноза колоректального рака наиболее эффективным методом является радикальная операция. Эффективность хирургического лечения колоректального рака тесно связана с ранним и поздним выявлением рака. Существует два вида хирургических методов лечения: традиционная открытая операция и минимально инвазивная операция, первая из которых имеет длинный разрез, высокотравматична и отличается медленным восстановлением. Минимально инвазивная хирургия использует преимущества лапароскопической хирургии, что дает пациентам еще один вариант лечения и приносит им благословение.
Во-первых, правая гемиколэктомия: она подходит для лечения раковых опухолей прямой кишки, восходящей ободочной кишки и печеночного изгиба ободочной кишки. Объем резекции: 15-20 см конца подвздошной кишки, правой половины ободочной кишки, восходящей ободочной кишки и поперечной ободочной кишки вместе с соответствующей брыжейкой и лимфатическими узлами. В печеночном изгибе следует удалить большую часть поперечной ободочной кишки и лимфатические узлы правой артерии сальника желудка. После резекции выполняется анастомоз конец в конец или конец в бок илео- и левой половины поперечной ободочной кишки (шовное закрытие участка ободочной кишки).
Поперечная колэктомия: применяется при раке поперечной ободочной кишки. Объем резекции: поперечная ободочная кишка, ее печеночный изгиб и селезеночный изгиб. После резекции наложите анастомоз конец в конец восходящей и нисходящей ободочной кишки. Если натяжение анастомоза слишком велико, для илеоколоанального анастомоза может быть добавлена правосторонняя гемиколэктомия.
Левая гемиколэктомия: применяется при раке нисходящей ободочной кишки и селезеночного изгиба ободочной кишки. Объем резекции: левая половина поперечной ободочной кишки, нисходящая ободочная кишка, часть или вся сигмовидная кишка вместе с брыжейкой и лимфатическими узлами. После резекции толстая и ободочная кишка или ободочная и прямая кишка анастомозируются конец в конец.
Радикальная резекция рака сигмовидной кишки В зависимости от конкретной локализации рака, помимо резекции сигмовидной кишки, выполняют нисходящую колэктомию или частичную резекцию прямой кишки. Наложение колоколоанального или колоректального анастомоза.
Резекция рака сигмовидной кишки
V. Трансабдоминальная резекция прямой кишки (операция Диксона): в настоящее время является наиболее распространенной радикальной операцией при раке прямой кишки. Последние исследования показали, что рак прямой кишки редко проникает вниз более чем на 2 см, поэтому нижний край разреза должен находиться на расстоянии 3 см от нижнего края опухоли. Широкое использование муфты ректального анастомоза, после резекции рака прямой кишки 6 от анального края, может быть успешно выполнен ультранизкий анастомоз, расширяя показания к анус-сохраняющей резекции рака прямой кишки и улучшая показатели сохранения ануса.
В-шестых, брюшная промежность в сочетании с радикальной операцией при раке прямой кишки (операция Майлза): применяется при раке анального канала, раке нижней части прямой кишки (нижний край рака находится в пределах 6 см от анального края), или у пациентов в сочетании с анальным недержанием, экспортным обструктивным запором и т.д.. Объем резекции включает дистальную сигмовидную кишку, всю прямую кишку, нижнюю брыжеечную артерию и ее регионарные лимфатические узлы, всю брыжейку прямой кишки, анальную рапу, жир в седалищно-прямокишечной ямке, анальный канал и около 3-5 см перианальной кожи, подкожную клетчатку и весь анальный сфинктер, а в левой нижней части живота устанавливается постоянная однопросветная сигмовидная стома (искусственный анус). Сейчас доступны специальные искусственные анальные мешочки, которые просты в уходе и не мешают общественной и трудовой жизни.
Местное иссечение: подходит для ранней стадии рака прямой кишки с небольшими опухолями, ограниченными слизистой оболочкой или подслизистым слоем и с высокой степенью дифференцировки. Основными хирургическими методами являются трансанальное локальное иссечение и локальное иссечение после сакрального пути, а для ограниченных слизистой оболочкой также возможно энтероскопическое иссечение слизистой оболочки (ESD).
Лапароскопическая радикальная операция при раке прямой кишки: С усовершенствованием лапароскопической техники и инструментов лапароскопическая резекция рака прямой кишки постоянно развивается. Лапароскопическая колоректальная операция проводится под телевизионным монитором с помощью инструментов для разделения кишечного канала, очищения лимфы и удаления опухоли, с четким и увеличенным операционным полем, более тщательным очищением лимфы, меньшим вмешательством в брюшную полость и отсутствием необходимости трогать и сдавливать опухоль во время операции. Использование ультразвукового ножа приводит к минимальному кровотечению из раны. Последующее наблюдение за большим количеством случаев за рубежом показало, что лапароскопия и традиционная хирургия превосходят традиционную хирургию в отношении рецидива опухоли, отдаленных метастазов и пятилетней выживаемости. Операция менее инвазивна, имеет меньший разрез, эстетически приятна, меньше послеоперационных болей, меньше экстренных реакций на операцию, часто не требует применения обезболивающих средств или требует их меньшего количества, быстрее восстанавливается, раньше начинает есть, обычно сдувается и удаляется желудочный зонд в первый день после операции, имеет меньшую частоту послеоперационных осложнений и, что более важно, выигрывает ценное время для последующего лечения пациента (химиотерапия, радиотерапия, биотерапия и т.д.). Это приветствуется пациентами и их семьями. Он подходит для колоректального рака, когда рак расположен на различных участках.