Дифференциальная диагностика и лечение цервикального головокружения
I. Концепции.
1. вертиго: это двигательная иллюзия пространственной ориентации тела, которая заключается в неправильном вращении, тряске и наклоне внешних объектов и самого себя, и может сопровождаться нистагмом, нарушением равновесия, тошнотой, рвотой, холодным потом, бледностью лица и другими вегетативными симптомами. Это разновидность двигательных галлюцинаций, которые часто называют «кружением», и вызваны они поражением вестибулярной нервной системы.
Конг Цинцюань, отделение ортопедии и хирургии позвоночника, Западно-китайская больница
3, головокружение: часто проявляется в виде стойкого чувства головокружения и отсутствия ясности сознания, чаще всего сопровождается тяжестью в голове, вялостью, головной болью, забывчивостью, слабостью и другими симптомами неврологических расстройств или хронических соматических заболеваний, усугубляется при нагрузках. Она возникает вследствие неврастении или хронических соматических заболеваний и т.д.
4. Синкопе: внезапная, преходящая потеря сознания, сопровождающаяся обмороком. Сознание возвращается в течение короткого времени после обморока, и тремор глаз обычно отсутствует. Она вызывается различными причинами преходящего понижения артериального давления, замедленного сердцебиения и преходящей церебральной ишемии.
Механизмы головокружения;
Поражения вестибулярной нервной системы.
1. вестибулярная нервная система состоит из: концевых рецепторов вагуса во внутреннем ухе, яремного гребня полукружного канала, эллипсоидной бурсы, шаровидного пятна, вестибулярного нерва и вестибулярного ядра.
2. вестибулярная нервная система имеет шесть путей: вестибуло-окулярный путь, вестибуло-спинальный путь, вестибуло-ретикулярный путь, вестибуло-мозжечковый путь, вестибуло-вегетативный путь и вестибуло-кортикальный путь. Двусторонняя вестибулярная нервная система скоординирована и синхронизирована. Если поражение происходит с одной стороны, может возникнуть головокружение.
Вестибуло-вегетативный путь, вестибуло-ретикулярный путь: вестибулярный нерв → ретикулярная формация → вазомоторный центр медуллярной ретикулярной формации + дорсальное ядро вагуса → вызывает головокружение, тошноту, рвоту, холодный пот, бледность и другие вегетативные симптомы.
Вестибуло-окуломоторный путь: вестибулярное ядро → медиальный продольный тракт ствола мозга → различные связи с окуломоторными ядрами: при поражении возникают окуломоторные треморы.
Вестибулоцеребеллярный путь: вестибулярное ядро → вестибулоцеребеллярный тракт → передний рог спинного мозга: атаксия, неустойчивость равновесия и измененный мышечный тонус.
Вестибулоспинальный путь: вестибулярное ядро → латеральный вестибулоспинальный тракт → передний рог спинного мозга
Основные клинические проявления включают одно или несколько из следующих
1. самовращение, качание, опрокидывание и другие ошибки
2. Нистагм
3. Тошнота, рвота, холодный пот, бледность лица и другие вегетативные симптомы
4. Неустойчивое равновесие и атаксия
5. Виды головокружения
(1) Истинное головокружение (периферическое, вестибулярное периферическое): в основном сопровождается явной тошнотой, рвотой и другими вегетативными симптомами; кратковременное, от десятков секунд до часов, редко более нескольких дней или недель. В основном наблюдается при периферических вестибулярных поражениях.
(2) Псевдовертиго (центральное, церебральное): более мягкие симптомы, с менее выраженными вегетативными проявлениями; более длительное течение, до нескольких месяцев. Чаще всего наблюдается при заболеваниях головного мозга и глаз
IV. Вестибулярные функциональные тесты.
Вестибулярная нервная система является важной системой пространственной ориентации и равновесия в организме, и нарушения в ее работе являются важной причиной головокружения. Обследование и оценка вестибулярной функции является важным инструментом для диагностики головокружения и оценки эффективности лечения.
1. Вестибулярная нистагмография (ВНГ) или видеонистагмография широко используется в клинической практике для исследования вестибулярной функции путем объективной количественной оценки вестибуло-окулярного рефлекса (ВОР), но она в основном отражает функцию горизонтального полукружного канала, поэтому она ограничена для отражения вестибулярной функции только ВОР. VOR является основным показателем горизонтальной полукружной функции.
2, тест на постуральную устойчивость: тест Ромберга, усиленный тест Ромберга (также известный как тест Манна), тест на вертикальное положение одной ноги и т.д. также все еще широко используются в клинической практике. Для этих клинических тестов, помимо оценки того, наклонился пациент или нет, существуют также методы хронометража, т.е. регистрация конкретного времени, в течение которого пациент сохраняет вертикальное положение в этих тестах на баланс.
(1) Когда тело находится в вертикальном статическом положении, хотя оно сохраняет неподвижность, на самом деле оно постоянно раскачивается вокруг своей собственной точки равновесия, что находится вне контроля самосознания и называется физиологическим постуральным раскачиванием.
(2) Поддержание постурального баланса зависит от синергии вестибулярной, зрительной и проприоцептивной систем. Зрительная система стабилизирует зрительную среду; проприоцептивная система предоставляет информацию о тонусе мышц и взаимосвязи между различными частями тела посредством рецепторов, таких как мышечно-скелетная система, суставы и сухожилия, поддерживая положение суставов и тонус мышц; вестибулярная система ощущает статическое положение головы и линейное ускорение посредством шаровидной и эллипсоидной бурсы, а угловое ускорение — посредством яремного гребня. Различные сообщения интегрируются сложным механизмом центральной системы и иннервируют мышцы туловища и конечностей через латеральный вестибулоспинальный тракт, что называется вестибулоспинальным рефлексом (VSR); в то время как нисходящие волокна медиального вестибулоспинального тракта передают импульсы напряжения, воздействующие на вестибулярный тракт, к шейным мышцам, что называется вестибулоцервикальным рефлексом. Окончательное положение глаз поддерживает четкое зрение и регулирует тонус соответствующих скелетных мышц для поддержания положения головы и правильной осанки.
Тест на постуральную устойчивость — это проверка функционального состояния системы постурального контроля организма, которая представляет собой систему из трех входов и одного выхода. Три сенсорных входа — визуальный, проприоцептивный и вестибулярный, а выходной сигнал — раскачивание тела.
V. Причины головокружения включают
1. отогенные (Меньера, вестибулярный неврит и т.д.)
2. Глазное происхождение
3, внутричерепная опухоль, травматическое повреждение мозга, поражения мозжечка (мозжечковый инсульт, тромбоз), недостаточное кровоснабжение позвоночной базилярной артерии (ТИА)
4, рассеянный склероз, заболевания шейного отдела позвоночника, травма шейного отдела позвоночника от удара хлыстом
5, укачивание (болезнь движения)
6, эндокринные заболевания (гипотиреоз)
7, Другое
Цервикальное головокружение
1. Определение: шейное головокружение — это синдром, вызванный шейным спондилезом, основными симптомами которого являются головокружение и симптомы симпатического нерва. Шейный спондилез — это дегенерация самого шейного диска и его вторичные изменения, которые раздражают или сдавливают прилегающие ткани и вызывают различные симптомы и признаки.
2. Механизм: В стране и за рубежом существует множество теорий патогенеза шейного головокружения, включая четыре типа
A. Теория недостаточного кровоснабжения позвоночной артерии
B. Теория симпатических нервов
C. Теория повреждения шейного отдела позвоночника
D. проприоцептивная теория
3. Критерии диагностики.
(1) Симптомы эпизодической вертебробазилярной недостаточности, связанные с активностью головы и шеи: головная боль, головокружение, нарушение зрения, шум в ушах и положительный тест на поворот шеи.
(2) Шейные симптомы: мышечный спазм, скованность и боль в шее, ограничение движений, боль при надавливании, иногда онемение и боль в верхних конечностях, положительный признак теста на вытяжение.
(3) С симптомами вегетативной дисфункции: тошнота, рвота, потливость, стеснение в груди, учащенное сердцебиение.
(4) В тяжелых случаях могут наблюдаться эпизоды внезапного коллапса, обычно возникающие при наклоне головы назад, наклоне вбок или повороте. При коллапсе обычно отсутствует потеря сознания, которая облегчается при смене положения и при вправлении шеи.
(5) Сопутствующие симптомы: ряд признаков и симптомов ишемии ствола мозга может проявляться одновременно.
(6) Рентгенологические проявления: асимметрия с обеих сторон атланто-аксиального и атланто-дентального суставов, перекос позвоночника, гиперплазия позвонков, сужение позвоночного пространства, деформация крючковидного отростка позвонка, кальцификация связок и образование костных мостиков — обычное явление.
VII. Комплексное клиническое обследование пациента с головокружением
При необходимости для выявления причины головокружения следует провести аудиологическое обследование, исследование вестибулярной функции, осмотр глазного дна, исследование спинномозговой жидкости, рентгенографию черепа или шейного отдела позвоночника, электрокардиограмму, электроэнцефалограмму и КТ черепа.
Физический осмотр: Физическому осмотру должен предшествовать сбор анамнеза. Если история болезни неясна, особое внимание следует уделить жизненным показателям пациента, сердечно-сосудистой системе, состоянию уха (включая наружное, среднее или внутреннее ухо) и неврологическому осмотру.
(i) Артериальное давление: обратите внимание на наличие вертикальной гипотензии.
(ii) Ищите гипервентиляцию или нервозность, которые обычно связаны с сердечным головокружением.
(iii) Ищите аритмию и шумы в шее.
(iv) Проведите детальное обследование слуха, отметив наличие среднего отита и нормальный ли слух у пациента.
⑤ Проведите детальное неврологическое обследование.
(6) При подозрении на доброкачественное пароксизмальное головокружение проводят маневр Дикса-Халлика, укладывая испытуемого на спину с головой над краем кровати, держа ее на 30° ниже уровня кровати и поворачивая на 30-45° влево или вправо, затем сажают испытуемого и просят его повернуть голову в одну сторону и посмотреть на лоб. Затем испытуемого просят сесть и повернуть голову в одну сторону, при этом глаза должны быть на лбу. Голову испытуемого берут в обе руки, отводят назад и быстро переводят из положения сидя в вышеуказанное положение. Перед тем как испытуемый ответит, наступает период покоя, иногда до 5-6 с, и если ответ положительный, у испытуемого кружится голова, он закрывает глаза, кричит и пытается сесть. Испытуемого следует успокоить и оставить в таком положении. Испытуемый также будет испытывать вращательный нистагм (который может длиться 2-10 с), при этом нистагм будет вращаться в направлении нижнего уха. После этого симптомы могут постепенно уменьшаться. Однако, когда испытуемый садится, могут также возникнуть головокружение и нистагм (в противоположном направлении). Повторные обследования могут вызвать усталость.
(vii) Головокружение и головокружение после длительного стояния могут быть связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
(viii) Проверка остроты зрения.
Лабораторные исследования
(i) Визуализация головы: при необходимости МРТ предпочтительнее компьютерной томографии. Это может помочь исключить наличие поражений в передней черепной ямке (МРТ более чувствительна к небольшим поражениям в передней черепной ямке).
(ii) Биохимические тесты: они включают гипогликемию, гипотиреоз, анемию, почечную недостаточность и дефицит витамина B12, который может быть причиной головокружения.
Электроокулография может помочь определить наличие вестибулярных поражений, особенно у пожилых пациентов.
Допплеровское ультразвуковое исследование базилярной системы шеи может быть полезным для исключения синдрома пираты подключичной артерии, а также может помочь провести различие между сосудистым и остеоартритическим заболеванием, вызывающим шейное головокружение.
⑤ В случаях аритмии следует рассмотреть возможность проведения ЭКГ.
(6) УЗИ сердца может быть показано при сердечно-сосудистых проблемах, приводящих к низкому сердечному выбросу.
VIII. Лечение головокружения
1.Лечение причины головокружения: После выявления причины головокружения, лечение должно быть направлено на причину, которая является корнем проблемы. Если головокружение вызвано недостаточным кровоснабжением базилярной артерии, необходимо дать препараты для улучшения мозгового кровообращения.
2. Можно давать антигистаминные препараты, такие как: умножающие головокружение; Минералокорт, агонист H1, антагонист H3; антихолинергические препараты, такие как 65422; нейромодуляторы, такие как глутатион, таблетки aspergillus militaris и т.д.
3. препараты, улучшающие микроциркуляцию в головном мозге и внутреннем ухе, например, внутривенная капельница с содой, пероральные «Ципро», «Менсилон», «Ниацин» и «Дюшен».
При необходимости для лечения вагусного отека можно использовать диуретики, такие как дигидрокортизон и маннитол.
5, физическая терапия: длительное время повторяющаяся стимуляция, тренировка может сделать вестибулярный ответ для повышения адаптивности, например: танцоры, пилоты методы обучения могут сделать некоторых пациентов с симптомами головокружения или нарушения равновесия, чтобы получить лучше.