VII. Нормы лечения метастазов в печень при раке прямой кишки
(i) Определение метастазов в печень при раке прямой кишки.
1. Международная общепринятая классификация.
(1) Сопутствующие метастазы в печени. Метастазы в печени, обнаруженные на момент постановки диагноза рака прямой кишки или в течение 6 месяцев после радикальной резекции первичного очага рака прямой кишки.
② Гетеротимные метастазы в печень. Метастазы в печени, возникающие через 6 месяцев после радикальной резекции рака прямой кишки. Чжэн Найгуо, отделение общей хирургии, Вторая аффилированная больница традиционной китайской медицины Гуйяна
2. существует большая разница в диагностике и лечении между метастазами печени на момент диагностики рака прямой кишки и метастазами печени после радикальной резекции первичного очага рака прямой кишки, поэтому настоящий стандарт описан в двух аспектах: «метастазы печени на момент диагностики колоректального рака» и «метастазы печени после радикальной резекции колоректального рака». (b) метастазы в печени при раке прямой кишки
(2) Диагностика метастазов в печень при раке прямой кишки.
1. диагностика метастазов печени на момент постановки диагноза колоректального рака.
（PET-CT не рекомендуется в рутинном порядке, но может использоваться по мере необходимости, когда этого требует состояние.
(2) Чрескожная игольчатая биопсия метастазов печени должна применяться только тогда, когда этого требует состояние.
(3) Печень должна регулярно исследоваться во время операции по поводу рака прямой кишки для дальнейшего исключения возможности метастазов в печень. При подозрительных узлах печени может быть рассмотрена возможность интраоперационной биопсии.
2. диагностика метастазов в печени после радикальной операции по поводу первичного рака прямой кишки.
Пациенты с раком прямой кишки после радикальной операции должны регулярно проходить УЗИ печени или/и расширенную компьютерную томографию. Пациентам с подозрением на метастазы в печени следует дополнительно проводить МРТ печени, а ПЭТ-КТ не рекомендуется.
(iii) Лечение метастазов в печени при раке прямой кишки.
Полная хирургическая резекция метастазов печени по-прежнему является лучшим способом лечения метастазов печени при раке прямой кишки, поэтому все подходящие пациенты должны получить хирургическое лечение в соответствующее время. Для некоторых пациентов, у которых начальные метастазы в печени не могут быть резецированы, сроки неоадъювантной химиотерапии и операции должны быть тщательно определены после мультидисциплинарного обсуждения, чтобы создать все возможности для преобразования их в резектабельные поражения.
1. Показания и противопоказания к хирургическому лечению метастазов печени.
(1) Показания.
(1) Первичные очаги рака прямой кишки могут быть или были радикально резецированы.
(2) Метастазы печени могут быть полностью (R0) резецированы в соответствии с анатомической основой печени и протяженностью поражения, и требуется сохранение достаточной функции печени с остаточным объемом печени ≥50% (одновременная резекция основной и метастазов печени) или ≥30% (поэтапная резекция основной и метастазов печени).
(3) Общее состояние пациента позволяет говорить об отсутствии неоперабельных внепеченочных метастатических поражений.
(2) Противопоказания.
(i) Невозможность выполнения радикальной резекции первичного рака прямой кишки.
(ii) Наличие неоперабельных внепеченочных метастазов;
(3) Недостаточный ожидаемый послеоперационный остаточный объем печени.
④ Общее состояние пациента не позволяет перенести операцию.
2. лечение метастазов в печени при резектабельном раке прямой кишки.
(1) Хирургическое лечение.
(1) Рак прямой кишки в сочетании с метастазами в печень на момент постановки диагноза.
В следующих случаях рекомендуется одновременная резекция первичного рака прямой кишки и метастазов печени: метастазы печени небольшие и в основном расположены на периферии или ограничены половиной печени, резекция печени составляет менее 50%, и может рассматриваться, когда лимфатические узлы в илеарной области, брюшной полости или другие отдаленные метастазы могут быть хирургически резецированы.
Поэтапная резекция первичного рака прямой кишки и метастазов в печень рекомендуется при следующих обстоятельствах.
a Первичное поражение колоректальным раком удаляется хирургическим путем в первую очередь, а метастазы в печени удаляются поэтапно, при этом сроки выбираются в пределах 4-6 недель после радикальной операции по удалению колоректального рака.
bЕсли лечение проводится до операции по поводу метастазов в печени, резекцию метастазов в печени можно отложить до истечения 3 месяцев после резекции первичного очага.
cОдновременная резекция первичного рака прямой кишки и метастазов в печень не рекомендуется для экстренной операции.
d При радикально излечимом рецидивирующем раке прямой кишки с резектабельными метастазами в печени предпочтение отдается этапной резекции метастазов в печени.
(ii) Метастазы в печени возникают после радикальной операции по удалению рака прямой кишки.
Если предыдущий первичный участок прямой кишки был радикально резецирован без рецидива первичного участка и метастазы печени могут быть полностью резецированы, а объем резекции печени составляет менее 70% (без цирроза), метастазы печени должны быть резецированы хирургическим путем, и сначала может быть проведено неоадъювантное лечение.
(iii) Рецидив метастазов в печени после резекции.
Если системное состояние и состояние печени позволяют, при рецидивирующих поражениях после резектабельных метастазов печени может быть выполнена вторая, третья или даже множественная резекция метастазов печени.
iv) Выбор хирургического подхода при метастазах в печень.
a По крайней мере одна из трех печеночных вен сохраняется после резекции метастазов печени, а остаточный объем печени составляет ≥50% (одновременная резекция основной и метастазов печени) или ≥30% (поэтапная резекция основной и метастазов печени).
b Хирургические края метастазов обычно должны составлять 1 см нормальной ткани печени, но это не обязательно, если метастазы находятся в необычном месте (например, рядом с крупными кровеносными сосудами), но все равно должны соответствовать принципу R0.
c В случае крупных метастазов, ограниченных левой или правой половиной печени и без цирроза, возможна обычная гемигепатэктомия.
d Интраоперационная ультрасонография рекомендуется для хирургии метастазов печени, чтобы помочь обнаружить метастазы печени, которые не были диагностированы при предоперационной визуализации.
(2) Предоперационное лечение.
(1) Сочетанные метастазы в печень на момент постановки диагноза рака прямой кишки. Предоперационное лечение рекомендуется при отсутствии кровотечения, обструкции или перфорации в первичном очаге. Схема может быть FOLFOX, FOLFIRI или CapeOX, которые могут сочетаться с молекулярно-направленными препаратами; обычно рекомендуется в течение 2-3 месяцев. Цетуксимаб рекомендуется пациентам с генами K-ras дикого типа. При использовании бевацизумаба время проведения процедуры рекомендуется через 6 недель после приема последней дозы бевацизумаба. Комбинации нескольких таргетных препаратов не рекомендуются.
(ii) Метастазы в печени, возникающие после радикальной операции по удалению рака прямой кишки. Пациенты, не получавшие химиотерапию после резекции первичного очага или завершившие химиотерапию за 12 месяцев до обнаружения метастазов печени, могут быть пролечены предоперационно (так же, как указано выше); пациенты, получившие химиотерапию в течение 12 месяцев до обнаружения метастазов печени, также могут быть пролечены путем прямой резекции метастазов печени.
(3) Адъювантное лечение после резекции.
Адъювантная послеоперационная химиотерапия рекомендуется для пациентов с полной резекцией метастазов печени, при этом общая рекомендуемая продолжительность химиотерапии до и после операции составляет 6 месяцев. Рекомендуемая схема послеоперационной химиотерапии — 5-FU/LV, капецитабин, 5-FU/LV/оксалиплатин или CapeOx. Предоперационная схема рекомендуется для пациентов, которые прошли эффективное предоперационное лечение.
3. лечение нерезектабельного колоректального рака с метастазами в печень.
(1) Пациенты с неоперабельными метастазами в печень при колоректальном раке, за исключением пациентов с сочетанным кровотечением, перфорацией или обструкцией и другими экстренными ситуациями, требующими хирургической резекции первичного очага, должны получать систематическое лечение после мультидисциплинарного обсуждения и тщательного выбора протоколов и препаратов (те же принципы, что и предоперационное лечение в пункте 7.3.2), чтобы создать все возможности для перевода на операбельное лечение. Оценивайте результат каждые 6-8 недель в течение курса лечения и обращайтесь за хирургическим лечением, как только появятся условия для хирургической резекции. Пациенты с метастазами в печень при раке прямой кишки, перешедшими в резектабельные, лечатся в соответствии с принципами пункта 7.3.2.
(2) Радиочастотная абляция.
(1) Радиочастотная абляция рекомендуется пациентам с резектабельными метастазами рака прямой кишки в печени, общее состояние которых не позволяет или нежелательно проводить операцию. Максимальный диаметр метастазов печени, подлежащих радиочастотной абляции, составляет менее 3 см, и за один раз абляции подвергается не более 3 метастазов.
(2) Если ожидаемый послеоперационный остаточный объем печени слишком мал, рекомендуется сначала удалить часть крупных метастазов печени и выполнить радиочастотную абляцию оставшихся метастазов менее 3 см в диаметре.
(3) Радиотерапия.
Если системная химиотерапия, инфузионная химиотерапия печеночной артерии или радиочастотная абляция неэффективны при метастазах в печени, которые невозможно удалить хирургическим путем, рекомендуется лучевая терапия.
(4) Инфузионная химиотерапия печеночной артерии.
Ограничивается пациентами с множественными метастазами в печени и не переносящими системную химиотерапию.
(5) Другие методы лечения.
Они включают внутриопухолевое введение безводного спирта, криотерапию, китайскую травяную медицину и т.д. Они применяются только как часть комплексного лечения.
(8) Нормы лечения местно-рецидивирующего рака прямой кишки (a) Стадирование. В настоящее время для стадирования местного рецидива рекомендуется следующая классификация: центральный (включая анастомоз, брыжейку прямой кишки, периректальные мягкие ткани, промежность после комбинированной абдоминоперинеальной резекции), передний (инвазия в мочеполовую систему, включая мочевой пузырь, влагалище, матку, семенные пузырьки, предстательную железу), задний (инвазия в крестец, пресакральную фасцию), латеральный (инвазия в мягкие ткани стенок таза). или костный таз). (ii) Принципы лечения. Исходя из конкретной оценки состояния пациента и поражения, для резектабельных или потенциально резектабельных пациентов проводится хирургическое лечение в сочетании с предоперационной радиотерапией, интраоперационной радиотерапией и адъювантной радиотерапией; для нерезектабельных пациентов рекомендуется сочетание радиотерапии и химиотерапии. (iii) Хирургическое лечение.
1. Оценка резектабельности.
Вероятность радикальной резекции рецидивных поражений должна быть оценена до операции. Решение о применении предоперационной лучевой терапии рекомендуется принимать с учетом степени рецидива. Рекомендуется проверять резектабельность поражения на основании результатов интраоперационного исследования и, при необходимости, интраоперационного криопатологического исследования.
Нерезектабельные местные рецидивирующие поражения включают.
(i) обширная инвазия боковой стенки таза.
(ii) инвазия костного таза.
(iii) Инвазия наружных подвздошных сосудов.
④ инвазия опухоли в большую седалищную выемку и инвазия седалищного нерва.
(5) Инвазия 2-го крестцового уровня и выше.
2. Принципы хирургии.
(1) Рекомендуется, чтобы специалист-колоректальный хирург выбрал соответствующий план хирургического вмешательства в соответствии с конкретной ситуацией пациента и поражением, и использовал его в сочетании с предоперационной радиотерапией, интраоперационной радиотерапией и адъювантной радиотерапией.
(2) Рекомендуется, чтобы хирургический план разрабатывался совместно с урологами, хирургами-ортопедами, сосудистыми хирургами, акушерами и гинекологами, если это необходимо.
(3) Хирургическое обследование должно проводиться от отдаленного к проксимальному месту, при этом следует обратить внимание на исключение отдаленных метастазов.
(4) Необходимо следовать принципу полной резекции и по возможности добиваться резекции R0.
(5) Интраоперационно следует позаботиться о защите мочеточника (при необходимости предоперационная установка мочеточникового стента) и уретры.
3. Хирургический подход к резектабельным поражениям.
Варианты хирургического лечения включают низкую переднюю резекцию (LAR), комбинированную абдоминоперинеальную резекцию (APR), рассечение таза и т.д.
(1) Центральный тип: рекомендуется АПР для обеспечения резекции R0; LAR может быть рассмотрен, если поражение ограничено, если ранее была выполнена анус-сохраняющая операция; рецидив в промежностном поле после АПР может быть рассмотрен, если поражение ограничено.
(2) Передняя ориентация: если пациентка физически способна, может быть рассмотрена возможность резекции инвазированного органа и задней гемипельвикальной или тотальной тазовой диссекции.
(3) Латеральный: удаление вовлеченного мочеточника, внутренних подвздошных сосудов и грушевидной мышцы.
(4) Ориентированный в заднем направлении: комбинированная вентрально-сакральная резекция инвазированного крестца. Разрез промежности может быть покрыт большим сальником или закрыт в один этап. При необходимости используются мышечные лоскуты (тонкий бедренный, ягодичный, поперечный лоскут прямой мышцы живота, latissimus dorsi и т.д.).
(iv) Принципы радиотерапии. У пациентов с резектабельным местным рецидивом рекомендуется хирургическая резекция, прежде чем рассматривать послеоперационную радиотерапию. Для пациентов с неоперабельным местным рецидивом рекомендуется предоперационная лучевая терапия и хирургическая резекция. См. раздел о радиотерапии.
(v) Принципы химиотерапии. Для пациентов с резектабельными рецидивирующими метастазами предоперационная химиотерапия не рекомендуется, и рассматривается возможность проведения послеоперационной адъювантной химиотерапии.
IX. Реабилитация после энтеростомии
(i) Персонал, задачи и структура. Стоматерапевты (медсестры-специалисты) рекомендуются в больницах, где они имеются. В обязанности стоматерапевта входит до- и послеоперационный уход за всеми стомами (энтеростомы, гастростомы, уростомы, трахеостомы и т.д.), лечение сложных ран, уход за недержанием кала и мочи, ведение специализированной клиники стомы, общение с пациентами, другими специалистами и поставщиками стомы, организация стипендий для стомы и проведение мероприятий для посетителей стомы.
(ii) Предоперационная психотерапия.
Рекомендуется дать пациенту полное объяснение диагноза, процедуры и ухода, чтобы он принял факт заболевания и имел полное представление о том, что должно произойти. (iii) Предоперационное позиционирование стомы.
Рекомендуется, чтобы место установки стомы было выбрано до операции врачом, стоматерапевтом, семьей и самим пациентом.
1. требования: видимость для самого пациента для удобства ухода; достаточная площадь приклеивания; отсутствие дискомфорта при наложении устройства на кожу стомы.
2. Общие места расположения колостомы показаны на рисунке 1
Рисунок 1: Общие места расположения кишечной стомы (iv) Послеоперационный уход за кишечной стомой.
1. откройте стому в первый день после операции и обратите внимание на кровоток через стому.
2. критерии выбора приспособлений для стомы должны быть легкими, прозрачными, не впитывающими запахи, защищающими окружающую кожу и носящимися пациентом соответствующим образом.
3. держите кожу вокруг стомы чистой и сухой. Пациенты, длительно принимающие антибиотики, иммунодепрессанты и гормональные препараты, должны уделять особое внимание грибковым инфекциям в месте энтеростомии.
X. Последующие действия
После лечения колоректального рака всегда рекомендуется регулярное наблюдение.
(i) История болезни и физический осмотр каждые 3-6 месяцев в течение 2 лет, затем каждые 6 месяцев в течение 5 лет и ежегодно после 5 лет.
(ii) Мониторинг CEA, CA19-9, один раз в 3-6 месяцев в течение 2 лет, затем один раз в 6 месяцев в течение 5 лет и ежегодно после 5 лет.
(iii) УЗИ брюшной полости/тазовой области, рентгенография грудной клетки каждые 3-6 месяцев в течение 2 лет, затем каждые 6 месяцев в течение 5 лет и ежегодно после 5 лет
(iv) КТ или МРТ брюшной полости/таза один раз в год.
(v) Колоноскопия в течение 1 года после операции и повторная в течение 1 года при наличии отклонений; если полипы не обнаружены, повторная в течение 3 лет; затем один раз в 5 лет, при этом рекомендуется резекция любой аденомы толстого кишечника, обнаруженной при повторном обследовании.
(f) ПЭТ-КТ не является рекомендуемым в рутинном порядке исследованием. (Конец)