IV. Хирургическое лечение
(i) Стандарт хирургического лечения рака кишечника.
(b) хирургическое лечение рака прямой кишки.
Принципы хирургического лапароскопического лечения рака прямой кишки такие же, как и рака толстой кишки. Чжэн Найгуо, отделение общей хирургии, Вторая аффилированная больница традиционной китайской медицины Гуйяна
1. Местное иссечение рака прямой кишки (T1N0M0)
Принципы лечения и ведения раннего рака прямой кишки (T1N0M0) такие же, как и раннего рака толстой кишки.
Если ранний рак прямой кишки (T1N0M0) резецируется через задний проход, должны быть выполнены следующие требования.
(1) Инвазия <30% окружности кишечника. (2) Размер опухоли <3 см. (3) Отрицательный край разреза (>3 мм от опухоли).
(4) Мобильный, а не стационарный.
(5) В пределах 8 см от анального края.
(6) Только для опухолей T1.
(7) Эндоскопически резецированные полипы с раковой инфильтрацией или неопределенной патологией.
(8) без лимфоваскулярной инфильтрации (LVI) или инфильтрации нервов.
(9) Высокая и умеренная дифференциация.
(10) Отсутствие признаков увеличения лимфатических узлов при визуализации до лечения.
Примечание: Образцы для местного иссечения должны быть разложены, зафиксированы и помечены для ориентации хирургом, а затем отправлены на патологоанатомическое исследование.
2. рак прямой кишки (T2-4, N0-2, M0).
Необходимо прибегнуть к радикальной операции. При раке верхней и средней части прямой кишки рекомендуется низкая передняя резекция; при низком раке прямой кишки с осторожностью рекомендуется комбинированная абдоминоперинеальная резекция или анус-сохраняющая операция. При раке прямой кишки нижнего и среднего отделов следует придерживаться принципа тотальной резекции брыжейки при раке прямой кишки, при этом брыжейка прямой кишки удаляется как можно более резко, вместе с дистальной брыжейкой опухоли. Дистальный край разреза стенки кишечника должен находиться на расстоянии ≥2 см от опухоли, а дистальный край разреза брыжейки прямой кишки должен находиться на расстоянии ≥5 см от опухоли, или вся брыжейка прямой кишки должна быть удалена. Сохраняйте функцию анального сфинктера, мочеиспускательную и сексуальную функции, насколько это возможно при удалении опухоли. Принципы лечения следующие.
(1) Резекция первичной опухоли и обеспечение адекватных краев, с дистальными краями не менее 2 см от дистального конца опухоли. При раке нижнего отдела прямой кишки (менее 5 см от ануса) с дистальными краями от 1 до 2 см от опухоли рекомендуется интраоперационное замороженное патологоанатомическое исследование для подтверждения отрицательных краев.
(2) Удалите лимфатическую жировую ткань в области дренажа.
(3) По возможности сохранить тазовый вегетативный нерв.
(4) После неоадъювантной (предоперационной) лучевой терапии рекомендуется интервал от 4 до 8 недель.
(5) При опухолях, инвазирующих окружающие ткани и органы, рекомендуется комбинированная резекция органов.
(6) У пациенток с неоплазией прямой кишки в сочетании с кишечной непроходимостью, с высоким клиническим подозрением на злокачественную опухоль, без патологического диагноза, не предполагающего сохранения анального отверстия, и которые могут переносить операцию, рекомендуется кесарево сечение.
(7) При резектабельном раке прямой кишки, вызвавшем кишечную непроходимость, рекомендуется I этап резекции с анастомозом, или процедура Хартмана, или II этап резекции после фистулы, или II этап резекции после стентирования для устранения непроходимости. Интраоперационное орошение кишечника рекомендуется перед резекцией и анастомозом I стадии. Если риск возникновения анастомотической фистулы оценивается как высокий, рекомендуется процедура Хартмана или резекционный анастомоз I стадии и профилактическая энтеростомия.
(8) Если опухоль местнораспространенная и нерезектабельная или клинически непереносима к операции, рекомендуется паллиативное лечение, включая использование радиотерапии для лечения неконтролируемого кровотечения, стентирования для лечения кишечной непроходимости и поддерживающей терапии.
3. Метастазы в печень и легкие при раке прямой кишки.
Принципы лечения метастазов в печень и легкие при раке прямой кишки такие же, как и при колоректальном раке.
V. Лечение внутренних болезней
(i) Неоадъювантное лечение колоректального рака.
Целью неоадъювантного лечения является увеличение частоты хирургической резекции, улучшение показателя сохранения анального канала и продление безболезненной выживаемости пациентов. Рекомендуемая неоадъювантная лучевая терапия применима только к раку прямой кишки <12 см от ануса. Предоперационное неоадъювантное лечение не рекомендуется пациентам с раком толстой кишки, за исключением метастазов в печень при раке толстой кишки. 1. Неоадъювантная радиотерапия при раке прямой кишки. (1) Неоадъювантная радиотерапия на основе препаратов на основе фторурацила рекомендуется для предоперационного лечения рака прямой кишки. (2) Прямая операция рекомендуется пациентам с T1-2N0M0 или с противопоказаниями к лучевой терапии, а неоадъювантное лечение не рекомендуется. (3) Предоперационная неоадъювантная лучевая терапия рекомендуется пациентам с T3 и/или N+ резектабельным раком прямой кишки. (4) Пациенты с T4 или местнораспространенным неоперабельным раком прямой кишки должны получать неоадъювантную радиотерапию. После лечения они должны быть повторно обследованы и рассмотрены на предмет целесообразности хирургического вмешательства. При неоадъювантной лучевой терапии рекомендуется режим химиотерапии, включающий непрерывную инфузию 5-ФУ, или 5-ФУ/ЛВ, или только капецитабин. Рекомендуемая продолжительность химиотерапии составляет 2-3 месяца. Схемы радиотерапии см. в разделе "Принципы радиотерапии". 2. неоадъювантная химиотерапия при метастазах в печень при раке прямой кишки. Пациентам с раком прямой кишки с комбинированными метастазами в печень и/или легкие, резектабельным или потенциально резектабельным, рекомендуется предоперационная химиотерапия или химиотерапия в сочетании с таргетными препаратами: цетуксимабом (рекомендуется для пациентов с диким типом гена K-ras) или бевацизумабом. Рекомендуются следующие схемы химиотерапии: FOLFOX (оксалиплатин + фторурацил + альдегид фолиевой кислоты), или FOLFIRI (иринотекан + фторурацил + альдегид фолиевой кислоты), или CapeOx (капецитабин + оксалиплатин). Рекомендуемый срок лечения составляет 2-3 месяца. После лечения необходимо провести повторную оценку и рассмотреть вопрос о целесообразности хирургического вмешательства (ii) Адъювантное лечение колоректального рака. Адъювантная терапия не рекомендуется пациентам с I стадией (T1-2N0M0) или пациентам с противопоказаниями к радиотерапии. 1. Адъювантная химиотерапия при колоректальном раке. (1) Адъювантная химиотерапия при колоректальном раке II стадии (???) . Для пациентов с колоректальным раком II стадии необходимо выявить следующие факторы высокого риска: плохая гистологическая дифференцировка (класс III или IV), T4, лимфоваскулярная инфильтрация, предоперационная кишечная непроходимость/перфорация кишечника, недостаточное количество лимфатических узлов, обнаруженных в образце (менее 12). ① Колоректальный рак II стадии без факторов высокого риска рекомендуется для последующего наблюдения и наблюдения или химиотерапии одноагентными препаратами на основе флуороурацила. ② При колоректальном раке II стадии с факторами высокого риска рекомендуется адъювантная химиотерапия. Рекомендуемая схема химиотерапии: 5-FU/LV, капецитабин, 5-FU/LV/оксалиплатин или схема CapeOx. Продолжительность химиотерапии не должна превышать 6 месяцев. Рекомендуется тестирование образцов тканей на MMR или MSI, если они доступны, а при наличии dMMR или MSI-H не рекомендуется проводить одноагентную адъювантную химиотерапию аналогами флуороурацила. (1) Адъювантная химиотерапия при колоректальном раке II стадии (???) . Для пациентов с колоректальным раком III стадии рекомендуется адъювантная химиотерапия. Рекомендуемая схема химиотерапии: 5-FU/CF, капецитабин, FOLFOX или FLOX (оксалиплатин + флуороурацил + альдегид фолиевой кислоты) или схема CapeOx. Химиотерапия не должна проводиться более 6 месяцев. 2. Адъювантная радиотерапия при раке прямой кишки. При раке прямой кишки T3-4 или N1-2 на расстоянии ≤12 см от анального края рекомендуется предоперационная неоадъювантная радиотерапия или адъювантная радиотерапия, если предоперационная неоадъювантная радиотерапия не проводилась, из которых рекомендуется монотерапия на основе фторурацила. О схемах радиотерапии см. принципы радиотерапии (iii) Химиотерапия при распространенном/метастатическом колоректальном раке. Препараты, используемые в настоящее время для лечения распространенного или метастатического колоректального рака: 5-FU/LV, иринотекан, оксалиплатин, капецитабин и таргетные препараты, включая цетуксимаб (рекомендуется для пациентов с геном K-ras дикого типа) и бевацизумаб. 1. статус гена K-ras опухоли должен быть проверен до начала лечения; тест на EGFR не рекомендуется в качестве рутинного теста. 2. комбинированная химиотерапия должна использоваться в качестве первой и второй линии лечения для пациентов с метастатическим колоректальным раком, которые могут переносить химиотерапию. Рекомендуются следующие режимы химиотерапии: FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±цетуксимаб (рекомендуется для пациентов с геном K-ras дикого типа), FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±бевацизумаб. 3. пациентам, перенесшим более трех линий химиотерапии, рекомендуется участвовать в клинических исследованиях. Иринотекан в комбинации с таргетными препаратами также может быть рассмотрен для пациентов, которые не выбрали таргетные препараты в первой или второй линии терапии. 4. для пациентов, которые не переносят комбинированную химиотерапию, рекомендуется схема 5-FU/LV± таргетные агенты, или непрерывная инфузия 5-FU, или только капецитабин. 5. пациентам на поздних стадиях заболевания с плохим общим состоянием или состоянием функции органов рекомендуется наилучшая поддерживающая терапия, а химиотерапия не рекомендуется. 6. если метастатический рецидив ограничивается печенью, рекомендуется местное лечение поражения печени. 7. при местном рецидиве колоректального рака рекомендуется мультидисциплинарная оценка для определения возможности повторной эксцизии и целесообразности предоперационной лучевой терапии. При сочетании с радиотерапией в зависимости от физического состояния пациента может быть выбрана монотерапия на основе флуороурацила или комбинированная химиотерапия, а если подходит только химиотерапия, то применяются принципы лекарственной терапии для пациентов с прогрессирующим заболеванием, описанные выше. (iv) Местная/региональная химиотерапия. Интраоперационная или послеоперационная региональная медленнодействующая химиотерапия и интраперитонеальная термоперфузионная химиотерапия в настоящее время не рекомендуются. Нормы лучевой терапии при раке прямой кишки (a) Показания к лучевой терапии при раке прямой кишки. Основной целью радиотерапии или лучевой терапии при раке прямой кишки является адъювантное лечение и паллиативное лечение. Показаниями к адъювантному лечению являются в основном рак прямой кишки II - III стадии; показаниями к паллиативному лечению являются местный рецидив и/или отдаленные метастазы. Для некоторых пациентов, которые не переносят операцию или имеют сильное желание сохранить анус, можно попробовать радикальную радиотерапию или радиотерапию. 1. Радиотерапия не рекомендуется при раке прямой кишки I стадии. Однако после местного иссечения рекомендуется радикальная операция, если присутствует один из следующих факторов; если операция отклонена или невозможна, рекомендуется послеоперационная лучевая терапия (1) Послеоперационная патологическая стадия T2. (2) Максимальный диаметр опухоли более 4 см. (3) Опухоль, занимающая более 1/3 окружности кишечника. (4) Гипофракционированная аденокарцинома. (5) Инвазия нерва или эмбол аневризмы хороидального канала. (6) Положительный край среза или опухоль <3 мм от края среза. (2) Если клинический диагноз - рак прямой кишки II/III стадии, рекомендуется предоперационная лучевая терапия или предоперационная одновременная лучевая терапия. 3. если после радикальной операции поставлен патологический диагноз рака прямой кишки II/III стадии, необходимо провести послеоперационную одновременную радиотерапию, если предоперационная радиотерапия не проводилась. 4. местнораспространенный неоперабельный рак прямой кишки (T4) должен лечиться предоперационной одновременной лучевой терапией и повторно рассматриваться на предмет радикальной операции после лучевой терапии. 5. местно-рецидивирующий рак прямой кишки, предпочтительна операция; если операция невозможна, рекомендуется лучевая терапия. 6. рак прямой кишки IV стадии: при первичном раке прямой кишки IV стадии рекомендуется химиотерапия ± радиотерапия первичного поражения, после лечения проводится повторная оценка резектабельности; при необходимости метастазы лечатся паллиативной восстановительной радиотерапией. 7. рецидивирующий метастатический рак прямой кишки: для пациентов с резектабельным местным рецидивом рекомендуется хирургическая резекция, прежде чем рассматривать вопрос о необходимости проведения послеоперационной лучевой терапии. Для пациентов с неоперабельным местным рецидивом рекомендуется предоперационная лучевая терапия, после чего следует продолжить хирургическую резекцию. (ii) Методы радиотерапии. 1. определение целевой области. Необходимо провести облучение зоны высокого риска рецидива первичной опухоли и зоны регионарного лимфатического дренажа. (1) Зона высокого риска рецидива первичной опухоли включает ложе опухоли/опухоли, брыжейку прямой кишки и пресакральную область, а целевая зона рака прямой кишки низкой и средней степени тяжести должна включать седалищно-прямокишечную ямку. (2) Области регионального лимфатического дренажа включают область лимфатического дренажа общего подвздошного сосуда в истинном тазу, область брыжейки прямой кишки, область лимфатического дренажа внутреннего подвздошного сосуда и область закрытых лимфатических узлов. (3) При наличии опухоли и/или остаточной болезни - облучение всего таза с последующим дополнительным облучением в локально уменьшенном поле. (4) Радиотерапия при рецидивирующих поражениях органов малого таза. (1) Отсутствие предшествующей радиотерапии в анамнезе, рекомендуется облучение зон высокого риска рецидива первичной опухоли, зон дренирования региональных лимфатических узлов (истинная область таза) и локальная дополнительная радиотерапия опухоли. (ii) Если в анамнезе есть предшествующая радиотерапия, решение о проведении радиотерапии будет приниматься в каждом конкретном случае индивидуально. 2. Техника облучения. В зависимости от имеющегося в больнице радиотерапевтического оборудования выбираются различные методы радиотерапии, такие как обычная радиотерапия, трехмерная конформная радиотерапия, радиотерапия с модуляцией интенсивности, радиотерапия с наведением изображения и т.д. (1) Рекомендуется позиционирование с помощью КТ-симуляции, если позиционирование с помощью КТ-симуляции недоступно, необходимо выполнить позиционирование с помощью обычной симуляции. Рекомендуется положение лежа или в супинации с полным мочевым пузырем. (2) Обязательным является многопольное облучение в трех и более полях. (3) Если проводится радиотерапия с модулированием интенсивности, необходимо провести проверку плана. (4) Для местного дозирования может быть использована интраоперационная радиотерапия или методы внешнего облучения. (5) Терапия имплантации радиоактивных частиц не рекомендуется для рутинного использования. 3. доза облучения. Независимо от того, используются ли традиционные методы облучения или новые методы, такие как 3D-конформная радиотерапия или радиотерапия с модулированием интенсивности, должно быть четкое определение дозы облучения. Для 3D-конформной и модулированной по интенсивности радиотерапии должно применяться объемное определение дозы, а для обычного облучения - изоцентрическое определение дозы. (1) DT45-50,4 Гр при 1,8-2,0 Гр за сеанс в течение 25 или 28 сеансов рекомендуется для зон высокого риска рецидива первичной опухоли и зон регионального лимфатического дренажа. Для предоперационной лучевой терапии с фракционированием дозы 5х5 Гр/5 раз/1 неделя или другим фракционированием дозы эффективная биологическая доза должна быть ≥30 Гр. (2) При наличии опухоли и/или остаточных явлений - тотальное облучение таза с последующим локальным уменьшением поля для дополнительной ДТ10-20 Гр. (3) Режим химиотерапии и последовательность синхронной лучевой терапии. 1. режим химиотерапии для синхронной химиорадиотерапии. В качестве базовой схемы рекомендуется 5-ФУ или аналоги 5-ФУ. 2. последовательность послеоперационной лучевой терапии и адъювантной химиотерапии. После радикальной операции при раке прямой кишки II-III стадии рекомендуется многослойная модель лечения: синхронная лучевая терапия с последующей адъювантной химиотерапией или 1-2 цикла адъювантной химиотерапии, синхронная лучевая терапия с последующей адъювантной химиотерапией. (Продолжение следует)