Клиническая картина АСАГ очень типична. Около 80% пациентов, предоставляющих анамнез, описывают свои симптомы как «самую сильную головную боль в жизни», а еще у 20% наблюдается аура приступа головной боли. САГ может произойти в любое время, и его могут спровоцировать такие факторы, как тяжелая работа или физические нагрузки. Помимо головной боли, симптомы могут включать тошноту, рвоту, ригидность шеи, преходящую потерю сознания или очаговые неврологические нарушения (включая паралич церебрального нерва).
В ретроспективном исследовании 109 пациентов с диагнозом САГ, Fontanarosa обнаружил, что у 74% из них была головная боль, у 77% — тошнота или рвота, у 53% — потеря сознания и у 35% — шейный тонус. Двенадцать процентов этих пациентов умерли до получения лечения. Помимо типичной клинической картины, существуют и другие симптомы САГ. Поскольку проявление головной боли варьируется от пациента к пациенту, часто происходит неправильная диагностика или задержка в постановке диагноза.
До 1985 года частота ошибочной диагностики САГ составляла 64%, но в последнее время она снизилась примерно до 12%. У пациентов с незначительными или отсутствующими неврологическими симптомами показатели 1-летней смертности и инвалидности среди ошибочно диагностированных пациентов в четыре раза выше, чем среди других пациентов [21 ]. Наиболее частой причиной ошибочного диагноза является то, что пациенту не делают компьютерную томографию головы. Анамнез пациента может показать, что перед началом кровотечения было небольшое кровотечение, известное как «кровотечение из ауры».
В большинстве случаев кровоизлияния с аурой не являются тяжелыми, но головная боль продолжается в течение нескольких дней, в основном в первые 2-8 недель после кровоизлияния [1982199]. Также могут возникать тошнота и рвота, но они не сопровождаются признаками менингеального раздражения. В трех исследованиях с участием 1752 пациентов, 340 (15-37%, в среднем 20%) имели в анамнезе внезапное начало головной боли до появления тяжелых симптомов. Конечно, важность «кровоизлияния в ауру» невозможно переоценить. На долю САГ приходится лишь 1% всех неотложных состояний, связанных с головной болью. Более чем у 20% пациентов с САГ развивается эпилепсия, обычно в течение 24 часов после кровотечения, и чаще всего у пациентов с сочетанным кровоизлиянием в мозг, гипертонией, аневризмами среднего и переднего сообщающегося мозга.
Основной диагностикой САГ является компьютерная томография головы, частота обнаружения которой зависит от клинической классификации пациента и времени, прошедшего с момента кровоизлияния. В течение 12 ч после САГ частота обнаружения КТ достигает 98%-100%, через 24 ч она снижается до 93%, а через 6 дней после кровотечения частота обнаружения составляет лишь 57%-85%. Поскольку невозможно обеспечить 100% выявляемость при КТ, при отрицательном результате КТ проводится диагностическая люмбальная пункция.
Правильная техника пункции, правильное исследование образца и правильный анализ состава спинномозговой жидкости необходимы для подтверждения диагноза. Ключевыми моментами, на которые следует обратить внимание, являются: соотношение красных и белых клеток в спинномозговой жидкости, наличие желтого окрашивания, наличие билирубина и время проведения люмбальной пункции. Прогноз в целом благоприятный у пациентов с внезапной сильной головной болью, у которых КТ и исследование спинномозговой жидкости исключают кровоизлияние в ауру. Мы рекомендуем, чтобы пациенты с отрицательными тестами все равно нуждались в повторном тестировании, лечении симптомов головной боли и амбулаторном наблюдении.
МРТ также может быть использована для диагностики САГ, а применение таких методов, как томография с взвешиванием по протонной плотности и последовательности с восстановлением инверсии, значительно повысило частоту выявления САГ в острой фазе. Однако остается много ограничений, таких как оперативность МРТ, чувствительность к артефактам движения, комплаентность пациента, а также время и стоимость, необходимые для проведения исследования.
В заключение следует отметить, что эти факторы ограничивают использование МРТ в качестве рутинного теста в острой фазе САГ. МРТ и МРА больше подходят для пациентов с отрицательными результатами КТ головы или ангиографии и неубедительными результатами люмбальной пункции. За последнее десятилетие использование МРА также значительно расширилось в диагностике САГ, но оно по-прежнему не заменяет церебральную ангиографию в определении природы и расположения аневризмы. В МРА присутствуют не только ограничения МРТ, но и другие факторы, такие как размер аневризмы, последовательность визуализации и обработка изображения, могут повлиять на результаты. Чувствительность 32-мерной МРА с временной2of2flight визуализацией аневризмы составляет от 55% до 93% и сильно коррелирует с размером аневризмы. При размере аневризмы ≥5 мм чувствительность МРА достигает 85%-100%; при размере аневризмы <5 мм чувствительность снижается до 56%. МРА также имеет ограничения в исследовании шейки аневризмы и ее связи с сосудом. МРА также может использоваться в качестве скринингового инструмента для пациентов без САГ. КТА является более быстрым и менее инвазивным методом, чем ангиография, и, как было показано, обладает такой же чувствительностью, как и ангиография, при больших аневризмах. На снимках КТА видна бифуркация средней мозговой артерии. Чувствительность КТА при аневризмах составляет от 77% до 100%, а специфичность - от 79% до 100%. Как чувствительность, так и специфичность зависят от расположения и размера аневризмы, опыта радиолога и качества реконструированного изображения. Если аневризма ≥5 мм, чувствительность КТА составляет 95%-100%; если аневризма <5 мм, чувствительность КТА снижается до 64%-83%. Извилистость сосудов также снижает специфичность КТА, особенно в области бифуркации средней мозговой артерии, передней сообщающейся артерии и задней нижней мозжечковой артерии, что может быть ошибочно принято за аневризму. Опыт оператора также важен, и чем опытнее оператор, тем выше точность КТА в обнаружении аневризм. Velthuis et al [232] также не обнаружили разницы между КТА и ангиографией у 80-83% пациентов с аневризмами, обнаруженными с помощью КТА после операции. У пациентов, которым была проведена ангиография после КТА, в 74% случаев не было обнаружено никакой новой информации. В вышеупомянутом исследовании нейрохирург выполнял процедуру только на основании КТА, что, возможно, снизило риск ожидания ангиографии, но это не было оценено в данных и выводах. КТА также может быть использована для дополнения результатов ангиографии. КТА может выявить тяжелый вазоспазм, но не так точна при легком и умеренном вазоспазме [234]. К недостаткам КТА относятся необходимость введения контраста, влияние костных артефактов на качество изображения и невозможность исследования мелких дистальных сосудов; кроме того, металлические инородные тела могут мешать проведению КТА после эмболизации или пережатия аневризмы. По мере того, как КТА становится все более распространенным методом, он становится важным дополнением к ангиографии и в один прекрасный день может заменить ее. В настоящее время селективная ангиография остается золотым стандартом диагностики АСАГ. Следует отметить, что у 20-25% пациентов с САГ причина кровотечения после ангиограммы так и не найдена, а повторная ангиограмма примерно через 1 неделю может обнаружить ранее не выявленную аневризму у 1-2% пациентов. Однако спорным является вопрос о том, является ли такой низкий процент повторного выявления поводом для повторной визуализации. Резюме и рекомендации: 1) САГ является часто неправильно диагностируемой неотложной клинической ситуацией. Если у пациента внезапно возникла сильная головная боль, следует заподозрить САГ (класс I, уровень доказательности B). Пациенты с подозрением на САГ должны пройти КТ-исследование (класс I, уровень доказательности B), а при отрицательном результате КТ-исследования следует провести люмбальную пункцию (класс I, уровень доказательности B). (iii) У пациентов с подтвержденным САГ следует проводить селективную церебральную ангиографию для уточнения наличия аневризмы и ее анатомических особенностей (класс I, уровень доказательности B). Если церебральная ангиография не может быть выполнена, следует рассмотреть возможность проведения МРА и КТА (класс IIb, уровень доказательности B). 6. Неотложная оценка и предоперационное ведение пациентов с САГ Лечению САГ в остром периоде уделяется недостаточное внимание, поскольку на ранних стадиях не менее 2/3 пациентов получают помощь от персонала скорой помощи. Модель быстрой оценки состояния пациентов в острой фазе ишемического инсульта, ведущая к проведению тромболизиса, оказалась успешной и должна быть воспроизведена. Хотя не все пациенты с САГ имеют очаговый неврологический дефицит на момент оказания неотложной помощи, если у пациента имеется более одного симптома и признака, включая головную боль, различную степень сознания или рвоту, то следует заподозрить, что у пациента САГ, а персонал скорой помощи должен пройти непрерывное обучение, чтобы в полной мере оценить важность неврологической оценки, когда пациенты поступают с различной степенью сознания. Отделения скорой помощи больниц должны быть заранее уведомлены о быстрой транспортировке пациентов, чтобы избежать ненужных задержек. Пациенты с САГ должны быть обследованы в первую очередь для поддержания проходимости дыхательных путей, дыхательной и циркуляторной функции. Хотя обструкция дыхательных путей при САГ встречается редко, пациентов с тяжелыми неврологическими нарушениями необходимо контролировать на предмет проходимости дыхательных путей. Если пациент теряет сознание и ему трудно дышать, следует провести интубацию трахеи и использовать быструю интубацию. Особое внимание следует уделять поддержанию уровня кислорода в организме пациента, следить за работой сердца и не допускать колебаний артериального давления. После интубации трахеи следует установить назальный или оральный желудочный зонд, чтобы избежать непреднамеренной аспирации. Отрегулируйте соответствующую концентрацию кислорода, избегайте гипервентиляции и регулярно проверяйте газы крови. Необходимо провести тщательное физикальное обследование и собрать анамнез, обратив особое внимание на факторы риска САГ. У молодых пациентов или пациентов с историей злоупотребления психоактивными веществами важно провести тест на за опьянение. При поступлении важно зарегистрировать факторы риска, которые могут повлиять на прогноз пациента, такие как возраст, наличие гипертонии в анамнезе, время от начала заболевания до его появления и артериальное давление при поступлении. Существует несколько шкал оценки состояния пациентов с САГ, включая шкалу Hunt2Hess, шкалу Фишера, шкалу комы Глазго и шкалу WFNS. На практике каждая шкала имеет свои ограничения. Большинство этих шкал получены в результате ретроспективных исследований и не оценивают различия между оценщиками. Хотя выбор шкалы является спорным, мы рекомендуем специалистам по оказанию первой помощи выбрать одну шкалу для оценки пациентов с САГ и задокументировать ее. Если специалист отсутствует в больнице, в которую транспортируется пациент, персонал скорой помощи должен рассмотреть возможность перевода пациента в другую больницу. Резюме и рекомендации: (i) Использование признанных шкал для оценки неврологической функции пациентов с САГ полезно для определения прогноза пациентов (Класс IIa, уровень доказательности B). (ii) В настоящее время не существует критериев для оценки пациентов с головной болью и другими симптомами в отделении неотложной помощи любой больницы, и рекомендуется установить их по возможности (Класс IIa Уровень доказательности C). Меры по предотвращению повторного кровотечения после САГ Постельный режим является важной мерой профилактики повторного кровотечения у пациентов с САГ. Хотя в современной медицине постельный режим сам по себе не снижает частоту повторных кровотечений, он является частью лечения для профилактики повторных кровотечений [ 138, 144, 2402244 ]. Строгих контролируемых исследований, подтверждающих связь между контролем артериального давления и повторным кровотечением в острой фазе САГ, не существует. В ретроспективном исследовании факторов, влияющих на повторное кровотечение, частота повторных кровотечений снизилась после лечения антигипертензивными препаратами, хотя артериальное давление у пациентов оставалось высоким. Кроме того, частота повторных кровотечений больше коррелировала с колебаниями артериального давления, чем с абсолютным артериальным давлением; также сообщалось, что у пациентов с САГ повышенное артериальное давление предшествует повторному кровотечению. В обзоре 179 пациентов с САГ, поступивших в течение 24 ч после кровотечения, у 17% наблюдалось повторное кровотечение с систолическим артериальным давлением >150 мм рт. ст. Причина этого явления неизвестна, но можно сделать вывод, что более высокое артериальное давление, чем при первом кровотечении, указывает на высокую вероятность повторного кровотечения. В одном исследовании частота повторных кровотечений в машинах скорой помощи и больницах составила 13,6%, с пиком возникновения в течение 2 ч после первого кровотечения, и чаще встречалась у пациентов с систолическим артериальным давлением > 160 мм рт. ст.
В другом большом ретроспективном исследовании сообщалось о частоте повторных кровотечений в 6,9% после госпитализации, но это не было связано с артериальным давлением пациента. Различия в продолжительности наблюдения и использовании антигипертензивных препаратов могут объяснять эту разницу. Если у пациента повышено артериальное давление, необходимо постоянно внутривенно вводить безопасный антигипертензивный препарат короткого действия. Поэтому предпочтение отдается антигипертензивным препаратам, таким как никардипин, лабеталол и эсмолол. Если у пациента имеются острые неврологические симптомы, лучше избегать нитропруссида натрия из-за неблагоприятных эффектов повышения внутричерепного давления и риска токсичности при длительной инфузии.
Роль антифибринолитической терапии в предотвращении повторного кровотечения была изучена еще в 1967 году. Adams et al. [ 242 ] провели обзор трех соответствующих исследований антифибринолитической терапии (два рандомизированных исследования и одно проспективное исследование IV фазы) и обнаружили значительное снижение частоты повторных кровотечений в группе лечения по сравнению с контрольной группой. Однако почти у 1/3 пациентов в группе лечения на 14 сутки болезнь протекала хуже, чем при поступлении. Многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование транексамовой кислоты показало >60% снижение частоты повторных кровотечений в группе лечения, но прогноз пациентов не улучшился из-за снижения частоты повторных кровотечений, так как у многих пациентов наблюдалась церебральная ишемия.
Аналогичный вывод был сделан в нерандомизированном контролируемом исследовании Kassell et al., где частота повторных кровотечений была снижена на 40% у пациентов, принимавших транексамовую кислоту, хотя 43% пациентов перенесли ишемический инсульт. В другом двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании транексамовой кислоты [249 ] не было выявлено разницы в частоте повторных кровотечений между исследуемой и контрольной группами, а частота ишемического инсульта все же была выше в исследуемой группе, но, учитывая небольшой размер выборки исследования, этот вывод не является достаточно надежным.
В других ретроспективных исследованиях эффект аминокапроновой кислоты (36 г/сут) или транексамовой кислоты (2-6 г/сут) был постоянным независимо от продолжительности дозирования. При раннем лечении САГ профилактическая терапия спазма сосудов в сочетании с антифибринолитической терапией может снизить частоту повторных кровотечений и предотвратить ишемический инсульт. Другое проспективное рандомизированное исследование эффективности антифибринолитической терапии показало, что введение антифибринолитических препаратов сразу после постановки диагноза САГ эффективно снижает частоту ранних повторных кровотечений и неблагоприятных исходов.
Резюме и рекомендации:
(i) Необходимо отслеживать и контролировать артериальное давление пациентов для предотвращения инсульта, повторных кровотечений, связанных с гипертонией, и поддержания церебрального перфузионного давления (класс I, уровень доказательности B).
(ii) Постельный режим сам по себе не снижает частоту повторных кровотечений после САГ, но он является частью общего лечения (Класс IIb, уровень доказательности B).
(iii) Хотя предыдущие исследования в основном отвергали эффективность антифибринолитической терапии у пациентов с САГ, недавно появились доказательства того, что антифибринолитическая терапия, проводимая сразу после начала САГ и раннего лечения аневризмы, эффективна для предотвращения гиповолемии и лечения вазоспазма (класс доказательств IIb уровня B). Однако этот вывод нуждается в более глубоком изучении. Кроме того, антифибринолитическую терапию следует рассматривать для предотвращения повторного кровотечения, если у пациента низкий риск вазоспазма и/или если необходимо отложить операцию (класс IIb, уровень доказательности B).
Хирургическое или эндоваскулярное лечение разрыва аневризмы
В 1991 году Гульельми и другие [252] изобрели электролитическую съемную платиновую пружинную катушку (GDC) для эмболизации аневризм. Катушка доставляется в просвет аневризмы с помощью микронаправляющей проволоки и микрокатетера, а затем удаляется электролизом. Катушка не только заполняет аневризму, но и вызывает тромбоз внутри аневризмы, тем самым изолируя стенку аневризмы от кровотока. По мере накопления опыта клиницистами, усовершенствования конструкции катушек и разработки вспомогательных методик эндоваскулярное лечение аневризмы находит все более широкое применение, а его эффективность зависит от уровня оказания медицинской помощи в больнице. Показатели эндоваскулярного лечения значительно различаются в разных больницах. Некоторые больницы рассматривают возможность пережатия аневризмы только при невозможности эмболизации, в то время как другие используют эндоваскулярное лечение лишь у 1% пациентов с аневризмами или устанавливают определенные ангиографические критерии. Мета-анализ, изучающий риск эмболизации пружинным кольцом, проанализировал литературу, опубликованную с января 1990 по март 1997 года, и включил 1256 пациентов, из которых у 2,4% произошел интраоперационный разрыв аневризмы, у 8,5% — ишемические неблагоприятные события, а у 3,7% этих пациентов возникли необратимые осложнения.
Прогноз САГ в основном связан с тяжестью первоначального кровотечения, а также с интраоперационными неблагоприятными событиями. Неблагоприятные последствия эндоваскулярного лечения и краниотомии более выражены при лечении неразорвавшихся аневризм. В недавно опубликованном исследовании International Study of Unruptured Aneurysms (ISAT) показатели смертности и инвалидности через 30 дней после эмболизации составили 2,0% и 7,4%, соответственно. В недавнем исследовании ISAT, несмотря на отсутствие интраоперационных неблагоприятных событий, показатели смертности и инвалидности через 2 месяца после эмболизации составили 2514%, включая, конечно, ущерб, вызванный самим кровотечением. Эффективность лечения внутричерепных аневризм зависит от двух основных факторов: частоты повторных кровотечений и частоты рецидивов аневризмы при визуализации.
В нескольких исследованиях групп случаев обобщена частота повторных кровотечений после эмболизации САГ, и семь групп случаев, о которых сообщалось, включали все локализации аневризмы, что дает достаточно информации для изучения частоты повторных кровотечений [2592265 ]. Объединение данных литературы позволяет сделать общий вывод о том, что частота повторных кровотечений после эмболизации аневризмы составляет приблизительно 0,9% в год. В недавнем исследовании 431 пациента с разрывом аневризмы, леченных с помощью эмболизации, частота ранних повторных кровотечений составила 114%, а смертность при повторных кровотечениях — 100%, причем у двух пациентов была достигнута полная окклюзия аневризмы при визуализации. Они пришли к выводу, что частота повторных кровотечений через 1 год после эмболизации составляет примерно 2,9%. Совсем недавно компания BostonScientific спонсировала исследование, проведенное девятью больницами с большим количеством случаев на западе США, в ходе которого в 1996-1998 годах проводилось наблюдение за пациентами, получившими лечение с помощью эмболизации пружинным кольцом, по телефону и с помощью анкеты, чтобы получить данные о долгосрочной частоте повторных кровотечений после эмболизации. Несмотря на отсутствие данных о последующем наблюдении, в исследовании отмечалось, что повторные кровотечения возникали в течение 12 месяцев после лечения и что частота повторных кровотечений была выше после эмболизации, чем после хирургического зажима.
Четыре группы изучали повторное кровотечение после эмболизации разорвавшихся аневризм в заднем кровообращении:
(i) Последующее исследование 34 разорвавшихся аневризм дистальной базилярной артерии показало, что только одна аневризма без полной окклюзии повторно разорвалась за 74,8 человеко-лет, при этом частота повторных кровотечений составила 113% в год.
(ii) Последующее исследование 61 пациента в течение 1. 1 года показало, что ежегодная частота повторного разрушения аневризмы после эмболизации составляет 219%.
(iii) Исследование 104 пациентов показало, что ежегодная частота повторных кровотечений составляет 019%.
(iv) Исследование 23 пациентов показало отсутствие повторных кровотечений в течение 24 лет наблюдения. В целом, ежегодная частота повторных кровотечений после эмболизации разорвавшихся аневризм в задней циркуляции может быть оценена в 1,4%.
В нескольких когортных исследованиях рассматривался вопрос повторного кровотечения после эмболизации пружинным кольцом, но в них не указывалась продолжительность наблюдения и не указывалось, произошел ли разрыв обработанной аневризмы, что не позволяет нам рассчитать частоту повторных кровотечений после эмболизации аневризмы. Тем не менее, эти исследования предоставляют информацию о факторах риска повторного разрыва и кровотечения после эмболизации аневризмы, среди которых наиболее важными являются размер, форма и наличие кровотечения в анамнезе. В когортном исследовании разрывов аневризмы диаметром ≥2 см в течение 36 лет наблюдения был выявлен один случай повторного кровотечения, при этом ежегодная частота повторных кровотечений составила 2,7%.
Другое последовательное исследование случаев, включавшее как разорванные, так и неразорванные аневризмы, показало, что ежегодная частота кровотечений после эмболизации аневризмы составляла 1,8% и что повторное кровотечение было сильно связано с размером аневризмы, причем 33% крупных аневризм и 4% больших аневризм повторно кровоточили при среднем сроке наблюдения 3,5 года, в то время как маленькие аневризмы не кровоточили. В другой группе случаев с продолжительностью наблюдения 141 человеко-лет, ежегодная частота повторного разрыва аневризмы составила 1,4%, и степень окклюзии также была значительно связана с частотой повторного кровотечения.
Отчеты о случаях и когортные исследования подтвердили, что аневризмы, которые были полностью окклюзированы после операции или эндоваскулярного лечения, все еще подвержены риску повторного кровотечения. Однако большинство повторных кровотечений происходит у пациентов с неполной окклюзией аневризмы при ангиографии после лечения.
Большинство повторных кровотечений происходит у пациентов с неполной окклюзией аневризмы при визуализации после лечения. В группе из 178 пациентов с неполностью окклюзированными аневризмами после эндоваскулярного лечения частота регенерации достигала 49%. Большинство внутричерепных аневризм не достигают полной окклюзии с помощью одного метода лечения. Мета-анализ показал, что только 54% аневризм были полностью окклюзированы, по сравнению с 88% аневризм с окклюзией >90%.
В крупнейшем когортном исследовании в Северной Америке Murayama et al. проследили за 818 пациентами (916 аневризм), которым проводилась эмболизация в течение 11 лет, и обнаружили, что только 55% аневризм достигли полной окклюзии. Размер и форма аневризмы были наиболее важными причинами неполной окклюзии и рецидива. Из исследования были исключены пациенты, лечившиеся в течение первых пяти лет, когда медицинские технологии находились в начале кривой обучения, и основное внимание было уделено 558 пациентам (665 аневризм), лечившимся в течение последних шести лет.
Результаты показали, что при небольших аневризмах с узкой шейкой (≤4 мм) (4-10 мм) частота неполной эмболизации составила 25,5%, а частота рецидивов — 21%, тогда как частота рецидивов при полной эмболизации составила всего 1,1%; при небольших аневризмах с широкой шейкой (>4 мм) частота неполной эмболизации составила 59%, а частота рецидивов — 29,4%, тогда как частота рецидивов при полной эмболизации составила 7,5%; при больших аневризмах 11-25 мм частота неполной эмболизации составила 56%, тогда как частота рецидивов при полной эмболизации составила 7,5%. При больших аневризмах диаметром 11-25 мм частота неполной эмболизации составила 56%, частота рецидивов — 44%, а частота рецидивов при полной эмболизации — 30%; при гигантских аневризмах диаметром > 25 мм частота неполной эмболизации составила 63%, частота рецидивов — 60%, а частота рецидивов при полной эмболизации — 42%.
Даже в самых опытных лечебных центрах неполная эмболизация аневризмы и возникновение повторных кровотечений снизили их эффективность, несмотря на уменьшение осложнений, связанных с эмболизацией. Однако клинический исход зависит не только от самой эмболизации, поскольку большинство неполностью эмболизированных аневризм не подвергаются повторному кровотечению. Поэтому об эффективности лечения можно судить только после длительного клинического наблюдения и визуализации. В недавно опубликованной работе говорится о том, что усиленная гадолиниевая МРА может быть использована в качестве альтернативы визуализации для последующего наблюдения. Последующее наблюдение с помощью визуализации может быть использовано для выявления рецидивирующих аневризм и их лечения до того, как они станут симптоматическими. При оценке эффективности эндоваскулярного лечения следует учитывать такие факторы, как риск, стоимость и неудобство многократного пересмотра изображений. Хотя степень окклюзии аневризмы не является единственным фактором, влияющим на повторное кровотечение, полная окклюзия аневризмы остается общей целью эндоваскулярного и хирургического лечения.