Диагностика и лечение рака прямой кишки
С улучшением качества жизни заболеваемость раком прямой кишки растет с каждым годом. Сообщается, что заболеваемость колоректальным раком (рак толстой кишки + рак прямой кишки) занимает третье место (два первых — рак легких и рак желудка), а к 2015 году заболеваемость колоректальным раком может превзойти заболеваемость раком легких и раком желудка и занять первое место. Поэтому исследования в области диагностики и лечения рака прямой кишки являются очень важной темой.
Причины
Причины возникновения рака прямой кишки до сих пор недостаточно хорошо изучены и связаны с социальной средой, пищевыми привычками и генетическими факторами. Ректальные полипы также являются фактором высокого риска развития рака прямой кишки. Общепризнано, что высокое потребление животных жиров и белков и недостаточное потребление пищевых волокон являются факторами высокого риска развития рака прямой кишки.
Клинические симптомы рака прямой кишки
Рак прямой кишки на ранних стадиях протекает в основном бессимптомно
У пациентов с прогрессирующим раком (средняя и поздняя стадии) наблюдаются такие симптомы, как боль в животе, кровь в кале, разжижение кала и диарея.
1. Когда рак прямой кишки вырастает до определенной степени, может появиться кровь в стуле. Небольшое количество кровотечения нелегко обнаружить невооруженным глазом, но при исследовании кала с помощью микроскопа можно обнаружить большое количество эритроцитов, а так называемый анализ кала на оккультную кровь оказывается положительным. При обильном кровотечении кровь в кале может быть ярко-красного или темно-красного цвета. Когда поверхность раковой опухоли разрушается и образует язвы, а ткань опухоли становится некротической и инфицированной, может появиться гной и кровь или слизь и кровь в стуле.
2. Пациенты могут испытывать различные степени ощущения неполного стула, чувство анальной капли и иногда диарею.
3. когда опухоль прямой кишки вызывает сужение кишечной полости, симптомы кишечной непроходимости (боль в животе, вздутие живота и затрудненная дефекация) могут проявляться в разной степени, при этом боль в животе и кишечные шумы могут возникать до дефекации, а после дефекации симптомы облегчаются. Стул может стать тонким и желобчатым.
Когда опухоль проникает в мочевой пузырь и уретру, это может вызвать частое мочеиспускание, срочное мочеиспускание, болезненное мочеиспускание и затрудненное мочеиспускание; когда опухоль проникает во влагалище, это может вызвать ректовагинальный свищ и выделение кала из влагалища; когда опухоль проникает в крестец и нервы, это может вызвать сильную боль в крестцово-копчиковой области и промежности; когда опухоль проникает и давит на мочеточники, это может вызвать отек и боль в поясничной области; когда опухоль также давит на наружные подвздошные сосуды, это может вызвать отек нижних конечностей. Все вышеперечисленные симптомы указывают на то, что опухоль находится на продвинутой стадии.
5. когда опухоль метастазирует в отдаленные места (печень, легкие и т.д.), могут появиться симптомы в соответствующих органах. Например, при метастазировании опухоли в легкое может появиться сухой кашель и боль в груди.
6. у пациентов могут наблюдаться различные степени слабости, потеря веса и другие симптомы.
Пациентам с вышеперечисленными симптомами (боль в животе, кровь в стуле, разжижение стула и диарея) рекомендуется регулярно посещать аноректальную клинику, а не списывать вышеперечисленные симптомы на геморрой. Многие пациенты откладывают лечение, потому что принимают рак прямой кишки за геморрой.
Предоперационное обследование при раке прямой кишки
1. анализ кала + оккультная кровь: может использоваться как простой скрининговый показатель, если оккультная кровь положительная, необходимо дальнейшее обследование
Дальнейшее обследование необходимо, чтобы понять состояние желудочно-кишечного тракта (желудка, тонкого кишечника, толстого кишечника и прямой кишки).
2. Исследование на опухолевые маркеры: Существует два основных маркера колоректального рака: CEA и CA-199.
Частота положительных результатов анализа CEA составляет около 30% до операции и около 70% при рецидиве рака после операции.
Положительная частота КЭА составляет около 30% до операции и около 70% при послеоперационном рецидиве.
Частота положительного КЭА до операции составляет около 30%, а частота положительного КЭА после операции — около 70%.
Если пациент не желает проходить колоноскопию, он должен быть осведомлен о состоянии прямой и толстой кишки, до которых невозможно добраться при пальцевом исследовании. Если вы не хотите проходить колоноскопию, вы можете сделать бариевую клизму.
Если вы не хотите делать колоноскопию, вам могут сделать бариевую клизму (обратите внимание, что колоноскопия или бариевая клизма должны проводиться для исключения кишечной непроходимости, а если кишечная непроходимость есть, то для подготовки кишечника запрещены слабительные средства).
4. рентген грудной клетки или рентгенография грудной клетки: исключить наличие метастазов в легких
5. УЗИ печени или КТ брюшной полости: исключить метастазы в печени
6. КТ таза или магнитно-резонансная томография (МРТ) для понимания инфильтрации опухоли и наличия метастазов в тазовых лимфатических узлах
7. Тест на функцию контроля анального кишечника: этот тест необходим для понимания функции контроля анального кишечника перед операцией по удалению внутреннего сфинктера.
Дифференциальная диагностика рака прямой кишки
1. Дифференциальный диагноз с геморроем: Геморрой — распространенное доброкачественное заболевание аноректальной области, клиническими проявлениями которого являются проблемы со слизистой оболочкой анального канала и часы работы. Клиническим проявлением этого заболевания является наличие большого количества полипов в прямой кишке.
2, и полипы прямой кишки дифференциальный диагноз: полипы прямой кишки также могут появляться с кровью в стуле, но обычно не вызывают боли в животе, вздутия живота и т.д. Обычно они не вызывают системных симптомов (например, усталости, потери веса). При ректальной пальпации можно нащупать мягкое образование, а рукав пальца может быть окрашен кровью. В отличие от него, рак прямой кишки может вызвать непроходимость кишечника и системные симптомы, такие как усталость и потеря веса. Прямая кишка пальпируется как твердое образование, а палец окрашивается кровью.
3. дифференциальная диагностика анальных трещин: анальные трещины — это результат работы анальной службы заднего прохода.
Стадирование рака прямой кишки
Стадия 0: рак ограничен слизистым слоем, метастазы в лимфатические узлы отсутствуют
Стадия I: опухоль ограничена внутренним мышечным слоем, метастазы в лимфатические узлы отсутствуют
Стадия II: инфильтрация опухоли за пределы lamina propria, но без метастазов в лимфатические узлы
Стадия III: метастазы в лимфатических узлах
Стадия IV: отдаленные метастазы (печень, легкие и т.д.) или метастазы в брюшине
Варианты лечения
1.Для рака прямой кишки 0 стадии; подслизистый рак с опухолью менее 2 см и легкой инфильтрацией: может быть использована эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) или трансанальная эндоскопическая микрохирургия (TEM).
2. при раке прямой кишки 0 стадии, глубоко инфильтрированном подслизистом раке, раке II и III стадии с опухолью более 2 см используется резекция кишки + иссечение лимфатических узлов (D2 или D3)
3. для рака прямой кишки IV стадии (рак прямой кишки с отдаленными метастазами и другими заболеваниями)
(1) Если и рак прямой кишки, и метастатический рак могут быть удалены, то для их удаления используется операция
(2) При раке прямой кишки, при котором невозможно удалить метастазы и первичные очаги, применяются лечебные мероприятия, отличные от хирургического вмешательства (химиотерапия, радиотерапия и т.д.)
(3) При раке прямой кишки, когда метастазы могут быть резецированы, но первичный очаг не может быть резецирован, используйте другие методы лечения, кроме хирургического (химиотерапия, радиотерапия и т.д.).
(4) При раке прямой кишки, когда метастазы не могут быть резецированы, но первичные очаги могут быть резецированы, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства для удаления первичных очагов, а также для
(4) При раке прямой кишки с неоперабельными метастазами, но резектабельными первичными очагами, можно рассмотреть возможность хирургического вмешательства для удаления первичного очага и использовать другие меры лечения, кроме хирургического вмешательства при метастазах; при раке прямой кишки без большого кровотечения, высокой анемии, стеноза и перфорации
При раке прямой кишки без кровотечения, высокой анемии, стеноза и перфорации (когда метастазы нельзя удалить, но можно удалить первичный очаг), кроме операции, могут быть использованы и другие методы лечения
Операция при раке прямой кишки II и III стадии
1. трансабдоминальная радикальная операция при раке прямой кишки (операция Диксона)
2. трансабдоминальная резекция рака прямой кишки, закрытие дистального и проксимального свищей (процедура Хартмана)
3. интерсфинктерная резекция (ISR)
4. комбинированная абдоминальная радикальная операция рака прямой кишки промежности (операция Майлза)
Операция по сохранению анального отверстия
1. Трансанальная операция: подходит для раннего рака прямой кишки в пределах 5 см от анального края
2. Транспостернальная операция: подходит для раннего рака прямой кишки на расстоянии 6-9 см от анального края
3. Трансабдоминальная радикальная операция рака прямой кишки: подходит для того, чтобы нижний край опухоли находился на расстоянии более 7 см от анального края (теоретически, для этой процедуры необходимо, чтобы нижний край опухоли находился на расстоянии не менее 5 см от анального края).
(теоретически, для этой процедуры необходимо, чтобы опухоль находилась на расстоянии не менее 5 см от анального края (при раке на ранней стадии) и не менее 6 см при прогрессирующем раке).
4. Трансанальная резекция внутреннего и наружного сфинктера прямой кишки и коло-анальный анастомоз: подходит для высоко- и умеренно дифференцированного рака прямой кишки с нижним краем опухоли на расстоянии 2,5-5 см от анального края, эта процедура является окончательной процедурой для сохранения ануса и может увеличить процент сохранения анального отверстия до 80%.
5. Трансабдоминальная радикальная операция рака прямой кишки: подходит для нижнего края опухоли от анального края на определенном расстоянии (6~8 см), но чисто трансабдоминальная операция
первичный рак прямой кишки с трудностями (если безопасность нижней линии разреза не может быть гарантирована)
Примечание: Возможность сохранения ануса зависит от многих факторов, таких как пол пациента, его возраст, вес, состояние опухоли и т.д. Расстояние между нижним краем опухоли и анусом является лишь относительно важным фактором среди многих других.
Химиотерапия
1. адъювантная химиотерапия после операции по поводу рака прямой кишки
(1) Вопрос о необходимости химиотерапии при раке прямой кишки II стадии все еще дискутируется, но более широко признано, что химиотерапия должна назначаться при наличии одного из следующих прогностических факторов риска
Прогностические факторы риска при раке прямой кишки II стадии
Патологические аспекты
Глубина инфильтрации опухоли в стенку кишечника T4
Количество извлеченных лимфатических узлов Менее 12
Гистологический тип Гиподифференцированная аденокарцинома, недифференцированная карцинома
Сосудистая инвазия Лимфоваскулярная инвазия, сосудистая инвазия
Положительная тангенциальная линия; тангенциальная линия менее 2 мм от опухоли или статус тангенциальной линии неизвестен
Что видно клинически
Опухоль, вызывающая непроходимость кишечника
перфорация опухолевого очага
Молекулярно-биологические факторы: Два опухолевых маркера, MSI и 18q LOH, используются в Японии, чтобы помочь определить необходимость химиотерапии при раке прямой кишки II стадии. В Китае пока нет никаких правил.
(2) При раке прямой кишки III стадии химиотерапия должна проводиться в принципе до тех пор, пока позволяют условия.
(3) При раке прямой кишки IV стадии (рак прямой кишки с отдаленными метастазами и т.д.), пожалуйста, обратитесь к приведенному выше плану лечения.
Радиотерапия
У радиотерапии есть свои преимущества и недостатки, см. другую литературу (Luo Chenghua, ed., Colorectal Cancer).
1. полностью резектабельный рак прямой кишки
(1) Сначала хирургическое вмешательство, если T3 и/или N1-2, адъювантная комбинированная терапия, включая радиотерапию.
(2) Предоперационное неоадъювантное лечение (радиотерапия или радиохимиотерапия) с последующей операцией. Для пациентов с ультразвуковым диагнозом Т3 или клиническим Т4 после операции добавляется адъювантная комбинированная терапия.
(3) Только внутриполостная лучевая терапия, в основном для отдельных ограниченных опухолей на ранних стадиях.
(4) Местное хирургическое иссечение в сочетании с радиотерапией, в основном для повышения шансов на сохранение ануса и может использоваться при относительно ранних стадиях опухолей.
2. неполностью резектабельный или комбинированный рак прямой кишки
3. пациенты отказываются от операции или их физическое состояние не позволяет провести операцию
Примечание: При использовании методов тотального мезоректального иссечения (ТМЕ) возникают споры о том, следует ли проводить послеоперационную лучевую терапию при полностью резектабельном раке прямой кишки.
Преимущества и недостатки предоперационной и послеоперационной химиорадиотерапии
Преимущества предоперационной химиорадиотерапии: уменьшение первичного очага после радиотерапии, что увеличивает шансы сохранить анус для операции; можно понять эффективность режима химиотерапии; улучшается чувствительность опухолевых клеток к радиотерапии (трофобластические сосуды опухоли не разрушены во время операции и клетки хорошо насыщены кислородом) и т.д.
Недостатки предоперационной радиотерапии: удлиняет время ожидания операции; может привести к увеличению метастазов из-за возможного наличия микрометастазов в других органах и иммунодефицита организма, вызванного радиотерапией; может увеличить частоту послеоперационных осложнений; возможность чрезмерного ухода и др.
Преимущества послеоперационной радиотерапии: точная и индивидуальная радиотерапия может быть назначена на основе результатов интраоперационных исследований и послеоперационной патологической диагностики.
Недостатки послеоперационной радиотерапии: тонкая кишка может быть прикреплена к полости таза во время интраоперационных манипуляций, что приводит к лучевому повреждению тонкой кишки в процессе радиотерапии.
Показания и противопоказания к резекции печени при раке прямой кишки с метастазами в печень
Показания к резекции печени: пациент хорошо переносит операцию; первичные очаги могут быть радикально резецированы; метастазы в печени могут быть полностью резецированы; отсутствие внепеченочных метастазов (например, метастазов в легких); хорошая остаточная функция печени, достаточная для компенсации утраченной функции печени.
Абсолютные противопоказания к резекции печени: неполная резекция опухоли; метастазы в подколенные лимфатические узлы; внепеченочные метастазы (за исключением случаев местного рецидива, прямой инфильтрации в окружающие ткани, солитарных легочных метастазов).
Обстоятельства, требующие осторожной резекции метастазов печени: 1. технические причины: все метастазы расположены вблизи печеночных вен; метастазы расположены вблизи левой и правой ветвей воротной вены. 2. онкологические факторы (более 2 факторов): более 5 метастазов; метастазы размером более 5 см; одновременные метастазы в легких; положительные метастазы в лимфатические узлы из первичного очага; высокие значения опухолевых маркеров.
Показания к резекции легких при метастазах в легкие при раке прямой кишки: пациент хорошо переносит операцию; первичные очаги могут быть радикально резецированы; метастазы в легкие могут быть полностью резецированы; нет внелегочных метастазов (например, метастазов в печень); хорошая остаточная функция легких, достаточная для компенсации утраченной функции легких.
Противопоказания к операции при местном рецидиве рака прямой кишки
Абсолютные противопоказания: отдаленные метастазы не могут быть резецированы; 2-й крестец и проксимальный крестец инфильтрированы опухолью; внутрибрюшные поражения не могут быть резецированы.
Относительные противопоказания: инфильтрация наружных подвздошных сосудов; иррадиирующие боли в нижних конечностях; лимфатический отек нижних конечностей вследствие опухоли; метастазы в боковых лимфатических узлах; иссечение боковых лимфатических узлов, уже выполненное при первой операции; пожилые пациенты (>75 лет); сочетанное тяжелое заболевание органов кровообращения или дыхания.
Прогноз
Общая 5-летняя выживаемость при раке прямой кишки составляет примерно 65,2%, при этом для каждой стадии наблюдаются следующие показатели 5-летней выживаемости
Стадия 0: 93,2%
I стадия: 91,4%
II стадия: 76,4%
Стадия III: 58%
IV стадия: 14,6%