Классификация, механизм действия и применение антиаритмических препаратов
Препараты были основой профилактики и лечения тахиаритмий, причем хинидин использовался почти столетие, а прокаинамид — 50 лет. В 1960-х годах лидокаин широко применялся при желудочковых аритмиях, вызванных инфарктом миокарда. В 1980-х годах использование таких препаратов, как пропафенон и флекаинид, привело к пику развития препаратов класса I. В начале 1990-х годов были опубликованы результаты исследования CAST, в которых отмечалось, что у пациентов с удлиненными сокращениями желудочков после инфаркта миокарда использование препаратов класса I приводило к уменьшению удлиненных сокращений желудочков, но увеличивало общую смертность. Это привело к концентрации внимания на соотношении пользы и риска при лечении антиаритмическими препаратами и разработке препаратов класса III.
Классификация антиаритмических препаратов
Антиаритмические препараты в настоящее время широко используются в модифицированной классификации VaughanWilams, которая делит препараты на четыре класса на основе их различных электрофизиологических эффектов (Таблица 1). Антиаритмический препарат может иметь не единственное действие, например, соталол оказывает как блокирующее β-рецепторы (класс II), так и удлиняющее интервал QT (класс III) действие; амиодарон одновременно проявляет эффекты классов I, II, III и IV, а также блокирует α и β-рецепторы; прокаинамид относится к классу Ia, но его активный метаболит N-ацетил прокаинамид (NAPA) оказывает эффекты класса III; хинидин оказывает оба действия. Хинидин обладает эффектами как класса I, так и класса III. Приведенная выше классификация кажется слишком простой, и существуют другие антиаритмические препараты, которые в нее не включены.
Поэтому в 1991 году зарубежными специалистами по аритмии на Сицилии (Италия) была разработана новая классификация, названная сицилиангамбит. Эта классификация отошла от традиционной классификации и включила в себя новую концепцию роли препаратов для лечения аритмии в зависимости от механизма возникновения аритмии. «Классификация Сицилиангамбита выражает каналы, рецепторы и ионные насосы каждого препарата в соответствии с мишенью его действия и облегчает выбор соответствующего препарата в соответствии с различными основами ионного потока аритмии и уязвимостью ее формирования. В этой классификации некоторые препараты, которые не могли быть классифицированы, также нашли соответствующее место. Эта классификация помогает понять механизм действия антиаритмических препаратов, однако сложность механизма аритмии делает сицилийскую классификацию трудноприменимой на практике, и в клинической практике по-прежнему обычно используется классификация VaughanWilams. Каналы, рецепторы и основные электрофизиологические эффекты действия препаратов представлены в таблице 1.
Таблица 1 Классификация антиаритмических препаратов
Категория
Каналы и рецепторы действия
APD или интервал QT
Часто используемые представительские препараты
Ia
Блокирование I Na+ +
Пролонгация +
Хинидин, пропиамин, прокаинамид
Ib
Блокирование I Na
Укорачивание +
Лидокаин, фенитоин, мексилетин, токаинид
Ic
Блокирование I Na+ + +
Без изменений
флекаинид, пропафенон, мортизин
II
Блокировка β1
Без изменений
Атенолол, метопролол, эсмолол
Блокировка β1, β2
Без изменений
Надолол, пропранолол, соталол
III
Блокада I Кр
Пролонгация + + +
Дофетилид, соталол, (симеприлид, аморант )
Блокада IKr, Ito
Пролонгация + + +
Тидисамид, (амобарбитал )
Блокирование активации ⅠKr ⅠNaS
Пролонгация + + +
Ибутилид
Блокирование ⅠKr, ⅠKs
Пролонгация + + +
Амиодарон, азимилид
Блокирование IK, симпатических окончаний
Пролонгация + + +
Эвакуация норэпинефрина
Бромбензиламин
IV
Блокада I Ca l
Без изменений
Верапамил, дилтиазем
Другое
Открыть I K
Укорачивание + +
Аденозин
Блокировка M2
Укорачивание + +
Атропин
Блокирование Na/K насоса
Укорачивание + +
Дигоксин