Значительный прогресс был достигнут в изучении колоректального рака в различных дисциплинах. Однако показатели заболеваемости и смертности от колоректального рака в мире по-прежнему стремительно растут: в 2008 году было зарегистрировано 1,2 миллиона новых случаев и 608 700 смертей, что на 17,3% и 6,6% соответственно больше, чем 1,023 миллиона и 529 000 в 2002 году, то есть среднегодовой прирост новых случаев колоректального рака составил 2,9%, а смертей — 1,1% за шестилетний период. Смертность от колоректального рака в 1990-х годах увеличилась на 28,2% по сравнению с 1970-ми, заняв 5-е место по смертности от рака; в 2005 году смертность от колоректального рака увеличилась на 70,7% по сравнению с 1991 годом, то есть среднегодовой прирост составил 4,71%. В частности, ежегодный рост заболеваемости колоректальным раком в крупных городах Китая опережает средний ежегодный рост в мире. За последние 10 лет уровень заболеваемости колоректальным раком в Шанхае увеличился на 5% и 5,1% в год для мужчин и женщин соответственно, а уровень смертности увеличился на 5,3% и 4,7% соответственно; уровень заболеваемости колоректальным раком в Пекине увеличился на 5% и 4% в год для мужчин и женщин соответственно, а уровень смертности увеличился на 3,5% и 1% соответственно. В настоящее время заболеваемость колоректальным раком занимает 3-е место в Китае по заболеваемости раком и 5-е место по смертности. Ежегодное число случаев колоректального рака составляет 10% от всех случаев рака и 8% от всех смертей от рака. В настоящее время лечение колоректального рака в основном мультидисциплинарное, но связь между различными дисциплинами все еще недостаточна, и не хватает глобального рассмотрения процесса развития, диагностики, лечения и реабилитации колоректального рака. Поэтому мы должны выдвинуть концепцию полного управления профилактикой, лечением и реабилитацией колоректального рака, с целью дать возможность медицинскому персоналу, занимающемуся профилактикой и лечением колоректального рака, иметь глобальную концепцию колоректального рака от профилактики до диагностики, лечения и реабилитации. Исходя из этого, мы разработали полную программу управления колоректальным раком с целью дальнейшего контроля колоректального рака, повышения уровня диагностики и лечения, улучшения качества жизни пациентов, а также повышения уровня эффективности лечения. Основное содержание общего лечения колоректального рака заключается в раннем выявлении, диагностике и удалении предраковых образований посредством скрининга на основе знаний о его возникновении и развитии, а также в проведении наиболее подходящей диагностики и лечения и хорошего реабилитационного лечения мультидисциплинарной командой для достижения наилучших результатов и улучшения качества жизни. Колоректальный рак — это рак, который можно предотвратить и вылечить, и это лучше всего видно на примере распространенности колоректального рака в США. После десятилетий быстрого роста заболеваемости и смертности от колоректального рака в США, в середине 1980-х годов началась тенденция к снижению заболеваемости. Согласно статистическим данным, с 1990 по 1994 год уровень заболеваемости колоректальным раком снизился на 1,9% в год, а с 1998 по 2006 год уровень заболеваемости снизился на 3% и 2,2% в год для мужчин и женщин соответственно, а уровень смертности снизился на 3,9% и 3,4% в год для мужчин и женщин соответственно. Снижение заболеваемости и смертности от колоректального рака в США можно объяснить улучшением профилактического скрининга, устранением причинных факторов риска и лечением. Большинство колоректальных раков начинаются как аденомы и имеют длительное прогрессирование. Раннее выявление предраковых поражений (аденомы, семейный аденоматозный полипоз, язвенный колит и т.д.) может быть эффективным в предотвращении развития рака. Кроме того, проводится больше исследований причинных факторов колоректального рака, что также дает основу для профилактики. Пациенты с колоректальным раком на ранних стадиях хорошо поддаются лечению, 90% из них излечиваются. В настоящее время цель борьбы с эпидемией колоректального рака состоит в том, чтобы сделать его менее распространенным и легче поддающимся лечению, и скрининг является наиболее важным средством для достижения этой цели. Скрининг устраняет предраковые заболевания и снижает заболеваемость раком; он также позволяет выявить рак на ранней стадии, поставить диагноз на ранней стадии и начать лечение на ранней стадии. Данные из США показывают, что скрининг не рекомендуется проводить людям моложе 50 лет, однако заболеваемость колоректальным раком с 1994 года увеличивается на 2% в год. Рандомизированное исследование, проведенное в Великобритании, показало, что однократный скрининг с помощью фиброоптической сигмоидоскопии у людей в возрасте 55-65 лет снижает заболеваемость колоректальным раком на 33%, а смертность — на 43%. Это показывает, что скрининг не только снижает заболеваемость колоректальным раком, но и позволяет проводить раннюю диагностику и лечение больных колоректальным раком. С 2010 по 2012 год скрининг прошли более 460 000 человек, было выявлено 1 455 случаев колоректального рака, при этом уровень ранней диагностики составил почти 90%. Помимо скрининга колоректального рака, необходимо проводить санитарное просвещение населения по вопросам профилактики рака, чтобы люди могли осознанно выбирать здоровый образ жизни, рационально организовать свое питание (сбалансированное питание), избегать «трех высоких и одного низкого» (с высоким содержанием жира, высоким содержанием белка, высоким содержанием энергии и низким содержанием клетчатки); активно заниматься физическими упражнениями, отказаться от курения и контролировать алкоголь, контролировать вес и предотвращать ожирение; активно участвовать в Активное участие в скрининге и своевременном лечении предраковых состояний. Ранние симптомы колоректального рака не очевидны и могут быть легко пропущены пациентами или врачами, что приводит к упущенным возможностям излечения. Поэтому пациентам старше 20 лет со следующими симптомами: (1) недавний постоянный дискомфорт в животе, скрытые боли и газы; (2) изменение характера стула, запор или диарея или и то, и другое; (3) кровь в стуле; (4) необъяснимая анемия или потеря веса; (5) уплотнения в животе и т.д., следует рассмотреть возможность рака толстой кишки и провести физикальное обследование, уделяя особое внимание ректальному пальцевому исследованию, которое является простым и легко выполнимым, но имеет высокую ценность. Ценность этого теста очень высока. Более 80% больных раком прямой кишки в Китае могут быть выявлены с помощью ректального обследования. Лабораторные исследования включают анализ фекальной скрытой крови, функцию печени и почек, липиды крови, глюкозу крови и опухолевые маркеры (CEA, CAl99), в дополнение к трем обычным анализам. Тесты визуализации включают ультразвуковое исследование (эндоректальное УЗИ, эндоскопическое УЗИ или ультрасонографию), компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ) и рентгеновскую бариевую клизму, а иногда позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ-КТ). Конечно, окончательный диагноз ставится на основании эндоскопии, во время которой делаются снимки, биопсия и мазки из щеток для патологической цитологии. При колоректальном раке одного лишь патологического диагноза недостаточно, и он не помогает направлять лечение. Правильный диагноз должен быть клинико-патологическим диагнозом плюс стадирование TNM и молекулярное стадирование. Современная система стадирования колоректального рака TNM Американского объединенного комитета по раку (AJCC) и Международного союза против рака (UICC) версии 7 2010 года более подробна, чем раньше: стадия T4 делится на T4a и T4b, стадия N1 — на N1a, N1b и N1c, стадия N2 — на N2a и N2b, а стадия M1 — на M1a и M1b. Прогноз некоторых пациентов со стадией IIB хуже, чем со стадией IIIA. Поэтому существует необходимость разделения на молекулярном уровне, однако универсального молекулярного типирования не существует, а больше вокруг генетических факторов для выявления микросателлитной нестабильности (MSI) и/или белков репарации несоответствия (MMR). Недавние исследования показали, что hMLHl, hMLH2, hpMSl, hpMS2, hMSH3 и GTBP/hMSH6 связаны с наследственным неполипозным раком толстой кишки (HNPCC). Например, тестирование на MMR или MSI, и если присутствует dMMR или MSI-H, то только аналоги флуороурацила не подходят в качестве адъювантной химиотерапии при колоректальном раке II стадии; тестирование на мутации в гене K-ras может помочь в выборе целевых препаратов (цетуксимаб); тестирование на остеопантин (OPN) и Sparcll может предсказать метастазы в печень при колоректальном раке. 3. комплексное мультидисциплинарное лечение 3. Интегрированное мультидисциплинарное лечение За последние 30 лет лечение колоректального рака перешло от одной операции к интегрированному мультидисциплинарному лечению и достигло значительных результатов. (1) Для осуществления многодисциплинарного комплексного лечения сначала должна быть создана многодисциплинарная экспертная группа: многодисциплинарная экспертная группа включает экспертов в области онкологической хирургии желудочно-кишечного тракта, медицинской онкологии, гепатобилиарной хирургии, визуализации, патологии, радиотерапии, вмешательства и специализированного ухода. Должна быть разработана соответствующая система, предусматривающая регулярное время, место и персонал («три определения»), в конференц-зале с соответствующим оборудованием, для проведения комплексной оценки каждого пациента с колоректальным раком до начала первичного лечения и разработки разумного плана лечения. (2) Индивидуализированное лечение на основе стандартизированного лечения: в 2010 году министр здравоохранения опубликовал «Стандарт лечения колоректального рака», в США ежегодно публикуются «Рекомендации по клинической практике колоректального рака NCCN», а в Европе в 2012 году были опубликованы «Рекомендации клинического консенсуса ESMO», и все они являются основой для стандартизированного лечения. Многопрофильные эксперты должны классифицировать пациентов в соответствии с их физическим состоянием, статусом опухоли и медицинскими показаниями, а также определить цель лечения (лечебное или паллиативное, радикальная или декомпенсированная операция) и стадию заболевания, особенно для пациентов с отдаленными метастазами (метастазы в печень, метастазы в легкие или множественные метастазы). Например, пациентам с колоректальным раком с множественными метастазами в печень требуется мультидисциплинарная оценка возможности резекции метастазов печени при R0, что является ключом к классификации пациентов. Для пациентов с резектабельным колоректальным раком R0 для достижения максимальной эффективности используется хирургическая резекция в сочетании с периоперационной химиотерапией; для пациентов с временно нерезектабельным колоректальным раком, которые, как ожидается, будут переведены в резектабельную форму с помощью химиотерапии, тесное сотрудничество между многопрофильными специалистами является гарантией максимального увеличения процента конверсии; для пациентов с нерезектабельным колоректальным раком используется химиотерапия, интервенционное, биологическое лечение и симптоматическая поддерживающая терапия. Для пациентов с неоперабельным колоректальным раком используются химиотерапия, интервенционные, биологические и симптоматические поддерживающие методы лечения для контроля опухоли, уменьшения симптомов и продления выживаемости. Помимо стандартизированного лечения, существует также проблема индивидуализированного ведения пациентов одного и того же типа. В случае пациентов с колоректальным раком с метастазами в печени, которые могут быть резецированы при R0, например, существуют различия между одновременной резекцией первичных очагов и метастазов в печени или этапной резекцией, резекцией первичных очагов в первую очередь (традиционный стиль) или резекцией метастазов в первую очередь (перевернутый стиль), немедленной резекцией или резекцией после неоадъювантной химиотерапии и так далее, в зависимости от конкретной ситуации пациента требуется индивидуальное лечение. (3) Использование адъювантной химиотерапии и неоадъювантной терапии: исследования конца 1980-х годов показали, что адъювантная химиотерапия флуороурацилом (5-Fu) может улучшить пятилетнюю выживаемость больных раком толстой кишки III стадии после операции, тем самым официально утвердив адъювантную химиотерапию как важную часть лечения колоректального рака и переведя лечение колоректального рака из эпохи одной операции в эпоху комплексного лечения. С введением капецитабина и оксалиплатина, а также режима FOLFOX (5,Fu + кальция формилтетрагидрофолат + оксалиплатин) и режима XELOX (оксалиплатин + капецитабин) эффективность адъювантной химиотерапии значительно повысилась и сделала адъювантную химиотерапию колоректального рака образцом стандартизированного онкологического лечения. Первой вехой в лечении рака прямой кишки стала первая успешная трансабдоминальная промежностная колэктомия рака прямой кишки, выполненная британским хирургом Майлзом в 1907 году, которая объявила о возможности хирургического излечения рака прямой кишки. В 1982 году британский хирург Хилд выступил за тотальное мезоректальное иссечение (ТМЕ), которое позволило снизить частоту местных рецидивов до менее 10%, и поэтому считается второй вехой в хирургическом лечении рака прямой кишки и современным золотым стандартом хирургии рака прямой кишки. Для дальнейшего снижения частоты местных рецидивов и повышения частоты сохранения анального канала особое внимание уделяется неоадъювантному лечению (т.е. предоперационной лучевой терапии) больных раком прямой кишки. Рандомизированное клиническое исследование в Нидерландах показало, что предоперационная лучевая терапия плюс тотальная мезоректальная резекция при раке прямой кишки значительно лучше, чем только тотальная мезоректальная резекция, при этом частота местных рецидивов составила 2% и 8% соответственно. Крупное проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование, проведенное Французской группой по изучению рака прямой кишки, показало, что предоперационная радиотерапия значительно снизила 3-летнюю частоту местных рецидивов по сравнению с послеоперационной радиотерапией (4,4% против 10,6%, p<0,0001). Хотя существует консенсус в отношении предоперационной лучевой терапии рака прямой кишки, конкретный режим лучевой терапии (доза, продолжительность, частота), режим химиотерапии (препарат, доза, способ введения), интервал между лучевой терапией и операцией, а также вопрос о том, следует ли сокращать объем операции в связи с полной патологической ремиссией (ППР) с помощью предоперационной адъювантной лучевой терапии, по-прежнему вызывает споры и должен решаться мультидисциплинарными экспертами. < p=""> (4) Трансляционная терапия: понятие трансляционной медицины было введено в середине 1990-х годов и охватывает переход от лабораторных исследований к клиническим (т.е. от фундаментальных исследований к доклиническим или клиническим) или от доказательной медицины к прикладной пропаганде. При лечении колоректального рака неоперабельные или потенциально резектабельные метастазы печени или легких или одновременные метастазы печени и легких преобразуются в резектабельные после применения химиотерапевтических подходов. Частота резекции метастазов печени при колоректальном раке составляет всего 10-20%, но после конверсионной терапии частота резекции увеличивается до более чем 30%. Применение конверсионной терапии неотделимо от таргетных препаратов и схем химиотерапии, и при выборе таргетного препарата цетуксимаб или бевацизумаб необходимо проверить мутацию в гене K-ras. цетуксимаб показан только пациентам с колоректальным раком K-ras дикого типа. Для пациентов с прогрессирующим заболеванием, у которых нет шансов на трансформацию, лечение должно проводиться в соответствии с концепцией «принцип трех препаратов, целостного планирования и поддержания лечения», чтобы обеспечить качество их жизни и максимально увеличить время выживания. 4. реабилитационное лечение Лечение колоректального рака должно включать послеоперационное реабилитационное лечение. После тяжелой операции, химиотерапии и/или радиотерапии больные колоректальным раком испытывают тяжелый физический и психологический удар, у них не только нарушены функции организма, но они также могут страдать от пессимизма, депрессии, тревоги, страха и даже суицидальных мыслей и остро нуждаются в консультациях медицинских работников. После комплексного хирургического лечения пациенты с колоректальным раком могут страдать от нарушений функции кишечника (частые опорожнения кишечника, запоры, недержание мочи), функции мочеиспускания (болезненное мочеиспускание, частое мочеиспускание, недержание или задержка мочи), сексуальной функции (импотенция, неспособность к эякуляции, сексуальная апатия и т.д.) и осложнений стомы (опущение, втягивание стомы, парастомальная грыжа, перистома, кровотечение, отек, некроз и т.д.), которые влияют на их нормальную жизнь и требуют тщательного контроля со стороны медицинских работников. Негативные эмоции могут сильно варьироваться на протяжении всего периода болезни пациента. Исследования показали, что больные раком обычно страдают от психологических расстройств, таких как депрессия, тревога и отчаяние, и чем тяжелее негативные эмоции, тем короче время выживания; а поскольку после рака у пациентов возникают явные психологические проблемы, качество их жизни (физические, психологические и социальные функции) значительно снижается, поэтому психологическое консультирование очень важно на протяжении всего процесса. После операции онкологические больные должны придерживаться здорового образа жизни со сбалансированным питанием, соответствующими физическими упражнениями или физической активностью, отказом от курения и контроля алкоголя, поддержанием массы тела и профилактикой ожирения, что помогает уменьшить рецидив опухоли и метастазирование и является альтернативным, нелекарственным адъювантным лечением, которое может привести к улучшению прогноза для пациентов. 5. оценка и наблюдение за качеством жизни Пациенты с колоректальным раком должны заполнить или ответить на вопросы анкеты качества жизни после лечения, чтобы можно было оценить качество жизни пациентов. Регулярное наблюдение за пациентами с колоректальным раком очень важно. Послеоперационные осмотры каждые 3-6 месяцев в течение 2 лет; затем каждые 6 месяцев в течение 5 лет; и ежегодно после 5 лет. Мониторинг CEA, CAl99 каждые 3 месяца в течение 2 лет; затем каждые 6 месяцев в течение 5 лет; и ежегодно после 5 лет. УЗИ брюшной полости и таза, рентгенография грудной клетки каждые 3-6 месяцев в течение 2 лет; затем каждые 6 месяцев в течение 5 лет; и ежегодно после 5 лет. КТ или МРТ брюшной полости и таза один раз в год в течение 5 лет; затем один раз в год после 5 лет. Послеоперационная колоноскопия в течение 1 года; повторная в течение 1 года при наличии отклонений; повторная в течение 3 лет при отсутствии полипов; затем раз в 5 лет; все колоректальные аденомы, обнаруженные в ходе наблюдения, должны быть удалены и подвергнуты биопсии. В целом, при ведении пациентов с колоректальным раком основное внимание уделяется профилактике, и особое внимание уделяется скринингу колоректального рака. Фактически, с 2010 по 2013 год в Китае было первично обследовано более 1,5 миллиона человек, выявлено более 3700 случаев колоректального рака, причем показатели ранней диагностики и своевременного лечения достигли 90%. Опыт Тяньцзиня, Шанхая и города Хайнин показывает, что этот проект по защите людей и средств к существованию может быть успешно реализован, когда правительство берет на себя инициативу, администрация здравоохранения организует его, медицинский персонал действует активно, а все общество мобилизовано для участия. В основе управления всем процессом лежит акцент на формирование многопрофильной команды экспертов, проведение многопрофильного стандартизированного лечения, мониторинг всего процесса до, во время и после лечения, а также руководство и оценка качества реабилитации. Она основана не только на улучшении лечения пациентов, но и на улучшении контроля над колоректальным раком, остановке тенденции его роста и смене «двух высоких и одного низкого» (высокая заболеваемость, высокая смертность и низкая выживаемость) на «два низких и один высокий» (низкая заболеваемость, низкая смертность и высокая выживаемость). (низкая заболеваемость, низкая смертность, высокая выживаемость).