Острая коарктация аорты типа А после прямой кардиохирургической операции обычно возникает в двух ситуациях, одна сразу интраоперационно, а другая через несколько месяцев или лет после операции, и может возникнуть после ишемической болезни сердца, коарктации аорты или заболевания клапанов, в основном после операции на аортальном клапане. Эти случаи редки, но имеют высокую смертность. Первый случай требует немедленного интраоперационного лечения с изменением процедуры, а второй также требует срочного хирургического вмешательства после уточнения диагноза, но профилактика важнее лечения и представляет интерес для кардиоторакальных хирургов. Первое сообщение об остром захвате типа А сразу после прямой кардиохирургической операции было сделано в 1960 году, когда была канюлирована бедренная артерия, что привело к ретроградному рассечению эндотелия и образованию захвата. Частота этого осложнения, по литературным данным, составляет 0,16%-0,35%. Несмотря на хирургическое вмешательство, смертность составляет 25-50%. База данных STS США насчитывает 1294 случая интраоперационных кардиологических осложнений коарктации аорты в период с 2004 по 2007 год, при этом смертность составила 50%. Это примерно в два раза выше оперативной смертности при острой коарктации аорты типа А по сравнению с Международным регистром исследований острой коарктации аорты за тот же период. Предполагается, что в дополнение к факторам, связанным с первичным сердечным заболеванием, трудности с выбором нового места канюляции быстро после начала захвата для установления экстракорпорального кровообращения, или невозможность обеспечить адекватную защиту головного мозга и миокарда при лечении захвата из-за расположения поражения и изменения места канюляции, или невозможность восстановления нисходящего или торакоабдоминального расслоения аорты через срединную стернотомию из-за ретроградного разрыва бедренной канюли — все это способствует высокой смертности. Исследование регистра показало, что коарктация, вызванная медикаментозно, составила 5% всех случаев, а 69% были вызваны первоначальным хирургическим вмешательством. Зафиксирована более высокая частота коарктации аорты при OPCAB (неэкстернальное шунтирование), чем при обычном on-pump CABG (шунтирование с экстракорпоральным кровообращением). Это может быть связано с зажатием зажимом боковой стенки и использованием нескольких анастомотических устройств во время наложения проксимального анастомоза при безоперационном шунтировании. Общая частота интраоперационного запутывания аорты при хирургической операции CABG составила 0,06% по сравнению с 0,04% при OPCABG. Исследование показывает, что азиатская национальность, использование гормональных препаратов, история заболеваний периферических сосудов и возраст >60 лет являются факторами риска интраоперационной коарктации, в то время как сужение аорты и сопутствующий диабет не увеличивают риск коарктации. Данные свидетельствуют о том, что канюляция участков бедренной и подмышечной артерий связана с этим. Однако четких доказательств, подтверждающих значимость канюляции, нет из-за отсутствия подробного описания того, проводилась ли бедренная канюляция в начале процедуры или интраоперационное обнаружение захвата или прогнозируемого риска захвата привело к изменению на бедренную канюляцию. Острая коарктация типа А может возникнуть через несколько месяцев или лет после кардиохирургического вмешательства, после любого вида операции, например, коарктации клапана, шунтирования коронарной артерии или аневризмы, с наибольшей частотой возникновения после замены аортального клапана. 0,6% пациентов с заменой аортального клапана могут иметь коарктацию типа А, а 13% пациентов с коарктацией типа А имеют в анамнезе операцию на аортальном клапане. Однако редко оцениваются факторы риска осложнений коарктации и обсуждаются показания к замене восходящей аорты. Критерии профилактической замены восходящей аорты при замене аортального клапана предусматривают исключение синдрома Марфона, а предыдущие исследования показали, что аортальная регургитация в сочетании с хрупкой и тонкой восходящей аортой является фактором высокого риска развития коарктации, что предполагает замену восходящей аорты при диаметре 50 мм. Сообщалось о смертности до 50% при комбинированной коарктации через 1 месяц — 16 лет после замены аортального клапана, хотя имеются единичные сообщения о случаях. Поэтому было предложено проводить замену восходящей аорты при диаметре восходящей аорты ≥55 мм 3,10,11], и, кроме того, пациентам среднего возраста, нуждающимся в замене аортального клапана, следует проводить сопутствующую замену восходящей аорты, если у них имеется сочетанная гипертоническая болезнь диаметром ≥50 мм. Данные литературы свидетельствуют о повышенном риске захвата бивальвулярного порока аорты, что не связано напрямую со структурой клапана. Большинство авторов рекомендуют заменять восходящую аорту во время операции на аортальном клапане при диаметре ≥50 мм. Ретроспективное исследование показало, что возникновение заворота после замены аортального клапана не связано с хирургической техникой. 16-факторный анализ этого исследования показал, что хрупкость стенок аорты, аортальная регургитация и истончение стенок аорты были независимыми факторами риска позднего развития коарктации, с уровнем риска 22%, 14% и 7%, соответственно. Хрупкость стенок аорты в сочетании с аортальной регургитацией или истончением стенок аорты повышает риск развития прогрессирующей коарктации на 64% и 79% соответственно. Если присутствуют все три фактора, риск увеличивается на 96%. Поэтому в статье предлагается, что пациенты с заменой аортального клапана диаметром ≥43 мм должны оцениваться интраоперационно на предмет риска и могут получить преимущество от замены восходящей аорты, если оба риска присутствуют. Обобщив данные большинства литературных источников, американское руководство 2010 года и европейское руководство 2014 года по заболеваниям аорты рекомендуют (1) хирургическое лечение восходящей аорты диаметром ≥55 мм независимо от этиологии. (2) Диаметр восходящей аорты ≥50 мм является показанием к операции у пациентов с синдромом Марфана. Хирургическое вмешательство показано, если в семейном анамнезе есть случаи заворота или если диаметр аорты увеличивается со скоростью ≥3 мм/год, достигая диаметра 45 мм; (3) а пациентам с синдромом LDS (Loeys-Dietz) хирургическое вмешательство следует проводить, если диаметр восходящей магистрали составляет ≥42 мм; т.е. пациенты с синдромом LD ревматоидного артрита или диагностированными вариантами TGFBR1 или TGFBR2 имеют диаметр аорты 4,2 см при чреспищеводной эхокардиографии или компьютерно-томографическом исследовании. 4,2 см или 4,4-4,6 см на компьютерной или магнитно-резонансной томографии, необходимо провести хирургическое вмешательство; (5) если также проводится операция на аортальном клапане, необходимо заменить восходящую магистраль диаметром ≥ 45 мм; следует также учитывать возраст пациента, физическое состояние, патологию клапана, интраоперационные обстоятельства, толщину стенки аорты, уязвимость и т.д., например, максимальный диаметр восходящей аорты или корня аорты. Если площадь поперечного сечения (см2), деленная на рост пациента (м), превышает 10, может быть рассмотрен вопрос об элективном протезировании восходящей аорты. Принципы лечения острой коарктации аорты типа А после прямой кардиохирургической операции эквивалентны принципам лечения естественно протекающей острой коарктации аорты типа А, и операция остается наиболее эффективным методом лечения этого заболевания. Все пациенты этой категории являются пациентами, перенесшими вторую или множественные операции, что значительно сложнее и имеет более высокий процент хирургической смертности и осложнений, чем при естественно возникшей коарктации аорты типа А. Поэтому профилактика этого вида заболевания важнее, чем лечение. Интраоперационные осложнения коарктации легко выявляются. Наиболее типично вовлечение восходящей аорты; она часто быстро расширяется, а в месте хирургического вмешательства (проксимальный участок анастомоза) часто наблюдается неустранимое кровотечение. Перфузионное давление в аорте повышено и сопровождается системной гипотензией. Если есть сомнения, трансоэзофагеальное УЗИ может быстро уточнить диагноз. После выявления хирург должен немедленно выполнить шунтирование аорты, при необходимости выбрать новое место для канюляции аорты и выполнить рутинную коррекцию коарктации аорты с открытым дистальным анастомозом восходящей аорты в условиях глубокой гипотермической остановки кровообращения, когда это возможно. Любые манипуляции с аортой и периферическими сосудами могут привести к захвату, включая канюляцию, проксимальные участки анастомоза и установку баллонной контрпульсации аорты. Поэтому все хирургические процедуры должны проводиться с целью уменьшения травмы аорты и повышения точности хирургического вмешательства. Хотя точный патогенез медикаментозно индуцированной коарктации не может быть полностью выяснен, ее следует тщательно избегать. В общей сложности 302 случая острой коарктации аорты типа А были пролечены хирургическим путем в Первой больнице Нанкина, Нанкинской сердечно-сосудистой больнице с апреля 2004 по декабрь 2014 года, смертность составила 6,9%, включая 23 случая острой коарктации аорты типа А после прямой кардиохирургической операции, что составляет 7,9% от общего числа коарктаций, и две смерти (8,7%). Два из этих случаев были интраоперационными осложнениями пережатия, один из которых был пережатием восходящей аорты после замены аортального клапана и умер от кровотечения, а один — операцией шунтирования в условиях экстракорпорального кровообращения, где пережатие произошло в порту для перфузии жидкости с остановкой биения и распространилось на восходящую аорту, которая была немедленно охлаждена, а восходящая аорта была заменена искусственным сосудом, так как пережатие было обнаружено вовремя и еще не достигло дистального конца восходящей аорты, поэтому дистальная аорта не подвергалась открытому анастомозу, а проксимальный конец мостовидного сосуда был анастомозирован с боковой стенкой искусственного сосуда. Пациентка хорошо восстановилась и была выписана из больницы. Произошел 21 случай послеоперационного захвата сердца в возрасте от 3 месяцев до 11 лет, в том числе 12 после замены аортального клапана, 1 после замены двух клапанов, 5 после замены корня при синдроме Марфана, 1 после митральной вальвулопластики и 2 после острого захвата восходящей магистрали типа А и замены правого гемиарха. Поскольку все пациенты с коарктацией аорты типа А после прямой кардиохирургической операции были пациентами, перенесшими вторую или несколько операций, аневризматическая дилатация восходящей аорты у некоторых пациентов может вызвать прижатие аневризмы к грудине, что приводит к трудностям при открытии грудной клетки, а несколько пациентов могут умереть из-за разрыва аневризмы в процессе открытия. Для таких пациентов наш опыт заключается в тщательном изучении КТ-изображения перед операцией, и аневризма пациента действительно цепляется за последнюю часть грудины. Сначала проводится гепаринизация, канюляция бедренной артерии, правой внутренней яремной вены и бедренной вены для установления экстракорпорального кровообращения, и сердце опорожняется перед вскрытием грудной клетки, что позволяет избежать разрыва аневризмы в процессе вскрытия и снизить хирургическую смертность. В заключение следует отметить, что коарктация аорты, осложнение кардиохирургии, является клинической проблемой с низкой частотой встречаемости, но высокой смертностью. Большой массив исследовательских данных смог лишь пролить свет на его патогенез. В большинстве случаев лечение восходящей аорты должно определяться индивидуальными особенностями пациента. Например, возраст, семейные генетические факторы, количество предыдущих открытий, функция левого желудочка, состояние стенки аорты и т.д. Только проспективное исследование с большой выборкой может предоставить окончательные доказательства для руководства по снижению риска захвата после прямой кардиохирургической операции и обеспечить более подходящие профилактические меры.