ЦЕЛЬ: Изучить и проанализировать диагностику, лечение и прогноз внутричерепной гемангиоэпителиомы.
Методы: Был проведен ретроспективный анализ клинических и визуализационных проявлений, патологических особенностей, лечения и результатов последующего наблюдения 18 случаев внутричерепной гемангиоэпителиомы, поступивших в нашу больницу в период с 1997 по 2006 год.
Результаты: 18 пациентам было проведено в общей сложности 23 хирургические процедуры, включая 10 тотальных резекций, 9 субтотальных резекций и 4 частичные резекции. В 6 случаях проводилась адъювантная традиционная радиотерапия и в 3 случаях — адъювантная гамма-ножевая терапия после операции. 5 из 15 первичных случаев рецидивировали, частота рецидивов составила 33,3%, а среднее время рецидива — 76,75 месяцев. Внутричерепные метастазы возникли в 2 случаях, а экстраневрологические метастазы — в 2 случаях.
Заключение: Внутричерепная гемангиоэпителиома отличается от менингиомы высокой частотой местных рецидивов и возможностью развития невраксиальных и экстраневрологических метастазов, и тотальное хирургическое иссечение + адъювантная лучевая терапия в дозе не менее 50 Гр должны быть традиционным вариантом лечения. Пациенты с внутричерепными гемангиоэпителиально-клеточными опухолями нуждаются в пожизненном наблюдении.
[Ключевые слова] ангиоэпителиально-клеточная опухоль; диагностика; лечение; лучевая терапия; прогноз
Гепатоцеллюлярная гемангиоперицитома (ГЦГП) — это злокачественная опухоль, происходящая из эпендимальных клеток Циммермана вокруг капилляров или посткапиллярных микрососудов и обычно встречающаяся в коже и опорно-двигательном аппарате. Внутричерепные ГПК составляют менее 1% опухолей ЦНС и примерно 2-4% опухолей внутричерепного менингеального происхождения [1]. По сравнению с менингиомой, внутричерепная ГПК богата кровотоком, трудно поддается полному иссечению, имеет высокий процент рецидивов после операции, склонна к внутричерепным и отдаленным метастазам, что затрудняет клиническое лечение. Среди внутричерепных ВЧК, поступивших в наше отделение с 1997 по 2006 год, 18 случаев были хорошо документированы. В данной работе опыт лечения этих 18 случаев ВЧК анализируется вместе с данными литературы следующим образом.
Данные и методы
1. общая информация: 13 мужчин, 5 женщин, мужчины:женщины = 2,6:1. возраст 28-71 год, в среднем 45,7 лет. среди 18 пациентов 15 были первичными, 3 — рецидивирующими, продолжительность первичных случаев от 2 дней до года, в среднем 1,7 месяца. Места локализации опухоли: парсагиттальный синус в 7 случаях, паракавернозный синус в средней черепной ямке в 4 случаях, мозжечковая занавеска в 3 случаях, мозговая лобная кость в 2 случаях, височная область в 1 случае и седловидная область в 1 случае. В сочетании с данными о рецидивирующих случаях возраст первого начала заболевания варьировался от 28 до 64 лет, в среднем составляя 42,2 года.
2. Клинические проявления: Наиболее частым клиническим проявлением была головная боль — 11 случаев. Другие случаи включали потерю остроты зрения в 5 случаях, диплопию в 5 случаях, дефект поля зрения в 2 случаях, неустойчивость походки в 1 случае, потерю слуха в 1 случае, паралич двигательного нерва в 2 случаях, паралич абдукционного нерва в 1 случае, дисфункцию тройничного нерва в 2 случаях, односторонний легкий паралич нижних конечностей в 2 случаях и отек сосочков зрительного нерва в 2 случаях.
3. визуализация: 11 случаев КТ, 6 случаев с усилением, 13 случаев МРТ, 11 случаев с усилением, 4 случая исследования DSA (у 1 пациента был рецидив опухоли после операции, и он прошел 2 исследования DSA)
4. Лечение: Все случаи были пролечены хирургически и патологоанатомически подтверждены как HPC. 18 пациентов перенесли в общей сложности 23 операции (5 пациентов перенесли 2 операции из-за рецидива опухоли). В нашей группе было 9 случаев послеоперационной лучевой терапии, включая 6 случаев послеоперационной адъювантной обычной наружной лучевой терапии и 3 случая адъювантной терапии гамма-ножом. В одном случае была проведена только обычная лучевая терапия в связи с вторичным рецидивом опухоли. В 4 случаях была проведена предоперационная эмболизация наружной сонной артерии.
5. последующее наблюдение: все 18 случаев наблюдались в амбулаторных клиниках или по телефону в течение периода от 12 до 108 месяцев, в среднем 62,1 месяца.
Результаты
Опухоль была четко очерченной и дольчатой, перитуморальный отек был более очевидным, и было обширное базальное соединение с твердой мозговой оболочкой, в 3 случаях была эрозия черепа, 2 случая сопровождались перитуморальной гематомой. В трех случаях было обнаружено двойное кровоснабжение опухоли, в основном из наружной сонной ветви и частично из внутренней сонной ветви. В трех случаях кровоснабжение осуществлялось в основном из наружной сонной ветви и частично из внутренней сонной ветви, а в другом случае кровоснабжение осуществлялось в основном из вертебробазилярной ветви и частично из наружной сонной ветви.
2. интраоперационные наблюдения и хирургические результаты: Всего было выполнено 23 операции у 18 пациентов. Большинство опухолей были жесткими по консистенции и имели богатое кровоснабжение, большинство из них были тесно связаны с внутричерепными венозными синусами. Было 10 случаев полного иссечения опухоли (оценка по Симпсону I и II), 9 случаев почти полного иссечения опухоли (оценка по Симпсону III) и 4 случая частичной резекции опухоли (оценка по Симпсону IV). Хирургических смертей не было, было два случая замедленного заживления ран и один случай послеоперационного осложнения легочной инфекции, все из которых улучшились после соответствующего лечения.
Патологические результаты: Все опухоли были патологоанатомически подтверждены как HPC. Цитоплазма слабо окрашена и может быть вакуолизированной, с круглыми или веретенообразными ядрами. В некоторых опухолях могут наблюдаться интерстициальные изменения. Опухолевые клетки располагаются вокруг сосудов. Иммуногистохимический анализ был положительным для виментина и отрицательным для эпителиально-мембранного антигена (ЭМА).
4. Результаты последующего наблюдения: В пяти из 15 первичных случаев в течение периода последующего наблюдения наблюдался местный рецидив, частота рецидивов составила 33,3%, а пятилетняя частота рецидивов — 13%. В сочетании со временем первой операции в трех случаях рецидива, поступивших в нашу группу, время первого рецидива составило 40-120 месяцев после первой операции, а среднее время рецидива — 76,75 месяцев. Два случая внутричерепных метастазов, оба из которых были признаны рецидивами, произошли через 108 и 170 месяцев после первой операции соответственно, причем в одном случае смерть наступила через 8 месяцев после повторной операции из-за прогрессирования опухоли. В двух случаях возникли экстраневрологические метастазы. В одном случае был рецидив опухоли in situ через 40 месяцев после первой операции, и лечение проводилось с помощью операции + адъювантной послеоперационной традиционной лучевой терапии, и лечение было прекращено через 52 месяца, когда возникли метастазы в позвонках. В одном случае был рецидив опухоли + метастазы в позвонках на 94 месяце после операции, и он был прекращен. В двух случаях больные живы спустя 4 месяца и 1 месяц после начала метастазирования, соответственно. Было две смерти, одна из которых от других болезней, не описанных выше.
Обсуждение
Внутричерепная ГПК когда-то считалась подтипом менингиомы (ангиобластома менингиома), но ГПК имеет высокий уровень местного рецидивирования, может давать метастазы внутри и вне центральной нервной системы и имеет клинические особенности, отличные от менингиомы. В 1993 и 2000 годах классификация опухолей ЦНС ВОЗ отделила внутричерепную ГПК от менингиомы и отнесла ее к немениготелиальным менингиомам мезенхимального происхождения. мениготелиальные опухоли).
Наиболее распространенным симптомом является головная боль [2-4], что в целом соответствует литературным данным. На основании клинической картины и данных визуализации труднее поставить правильный диагноз внутричерепной ВЧК. Среди 15 первичных случаев в этой группе только в двух случаях ВЧК рассматривалась до операции, один случай был ошибочно диагностирован как глиома, два случая были ошибочно диагностированы как опухоль нервных оболочек, а остальные были до операции диагностированы как менингиома. По данным визуализации трудно отличить ГПК от менингиомы. Основываясь на данных этой группы в сочетании с литературными данными, авторы считают, что следующие признаки могут помочь в дифференциальной диагностике.
1. внутричерепная ВЧК чаще встречается у мужчин, а менингиома — у женщин, причем ВЧК развивается в более молодом возрасте и имеет более короткое течение, чем менингиома.
2. Внутричерепная ГПК в основном дольчатая, с выраженным пери-опухолевым отеком. В этой группе также наблюдались два случая с перитуморальной гематомой, причина которых неизвестна.
3. часто встречаются внутренние кистозно-некротические участки внутри опухоли.
4. На КТ редко наблюдается кальцификация, может быть эрозия черепа, но остеомаляция встречается редко.
5, усиление на КТ и МРТ очевидно, но можно увидеть внутренние не усиленные участки кистозного некроза, а на простых и усиленных снимках МРТ иногда видны пустоты в сосудистом русле.
Окончательный диагноз ГПК ставится на основании патологоанатомического исследования, которое характеризуется наличием большого количества тонкостенных сосудов внутри опухоли, которые могут анастомозировать друг с другом, образуя «рога», и опухолевых клеток, расположенных вокруг сосудов. Клетки опухоли располагаются вокруг сосудов, и трудно увидеть характерные изменения менингиомы, такие как вихреподобные структуры и песчаные гранулы. Иногда трудно подтвердить диагноз при обычном окрашивании HE, но для подтверждения необходимо окрашивание ретикулоцитов и иммуногистохимия [1].
Внутричерепная ВЧК имеет короткое течение, быстро прогрессирует, и опухоль в основном огромна на момент презентации. Опухоль чрезвычайно богата кровоснабжением и имеет низкий процент полной резекции по сравнению с менингиомой. Он имеет высокую частоту рецидивов и склонен к внутри- и вненеврологическим отдаленным метастазам, что затрудняет лечение. Пятилетняя выживаемость при внутричерепных ВЧК в литературе составляет 67%-96%, а десятилетняя — 40%-75% [2,3,5], при этом среднее время местного рецидива составляет 40-108 месяцев [2,3,5-7]. Среди 15 первичных случаев ГПК в нашей группе в 5 случаях возникли рецидивы, частота рецидивов составила 33,3%, 5-летняя частота рецидивов — 13%, первый рецидив возник через 40-120 месяцев после первой операции, среднее время рецидива — 76,75 месяцев. Внутриневрологические метастазы могут возникать при ГПК, в нашей группе было два случая рецидива in situ + внутричерепные множественные метастазы, возникшие через 108 и 170 месяцев после первой операции соответственно. В отличие от других внутричерепных первичных опухолей, ГПК имеет сильную тенденцию к метастазированию за пределы нервной системы, и частота метастазирования значительно увеличивается со временем, при этом частота метастазирования за 15 лет достигает 64%-79% [3,5]. Среднее время развития отдаленных метастазов составляет 84-107 месяцев, охватывая временные рамки от 1 до 20 лет, при этом наиболее распространенными местами метастазирования являются кости, легкие и печень в таком порядке [1-3,5]. Наиболее распространенными метастазами являются метастазы в кости, легкие и печень в таком порядке [1-3,5]. В нашей группе мы наблюдали два случая экстраневрологических метастазов, в обоих случаях метастазы распространялись на позвонки, а время отдаленного метастазирования составило 92 и 94 месяца после первой операции соответственно.
Лечение ГПК должно быть направлено на тотальную хирургическую резекцию, а послеоперационная адъювантная радиотерапия должна применяться регулярно, независимо от степени резекции опухоли, и тотальная резекция опухоли плюс адъювантная послеоперационная радиотерапия в дозе не менее 50 Гр в настоящее время считается лучшим вариантом лечения [1,2,8,9]. Эффект от предоперационной эмболизации был не таким хорошим, как при менингиоме, из-за вовлечения мягких менингеальных сосудов в кровоснабжение ГПК. Kim et al [2] сообщили, что степень резекции значительно влияет на пятилетнюю частоту безрецидивного лечения, которая составила 72,7% при тотальной резекции и 20,8% при нетотальной резекции, а среднее время рецидива составило 111 месяцев при тотальной резекции и 43 месяца при нетотальной резекции. В Китае Liu et al [10] сообщили о диагностике и лечении 60 случаев внутричерепных ВЧК, все из которых были прооперированы плюс послеоперационная лучевая терапия. Результаты первого послеоперационного наблюдения за 28 случаями показали, что: среднее время наблюдения составило 28 месяцев для группы с полным иссечением опухоли, с частотой рецидивов 6%; среднее время наблюдения составило 27 месяцев для группы с почти полным иссечением опухоли, с частотой рецидивов 71%; среднее время наблюдения составило 19 месяцев для группы с иссечением большей части опухоли, с частотой рецидивов 100%. В нашей группе было 15 первичных случаев, 9 случаев тотальной резекции, 1 случай рецидива, время рецидива составило 94 месяца; 6 случаев нетотальной резекции, 4 случая рецидива, среднее время рецидива составило 57 месяцев; 5-летняя частота рецидивов составила 0% для тотальной резекции и 22,2% для нетотальной резекции. Влияние послеоперационной адъювантной радиотерапии на внутричерепные ВЧК в настоящее время общепризнано [2,3,5,8,9], и считается, что доза адъювантной радиотерапии должна быть не менее 50 Гр [5,8]. Guthrie et al [5] пришли к выводу, что радиотерапия может замедлить время до рецидива и продлить выживаемость, и у девяти из 17 пациентов, получивших послеоперационную адъювантную радиотерапию, возник рецидив, среднее время до рецидива составило 75 месяцев, а средняя выживаемость — 92 месяца, тогда как Среди 17 пациентов, получивших послеоперационную адъювантную радиотерапию, у семи из восьми пациентов с дозой менее 45 Гр произошел рецидив, только у двух из девяти пациентов с дозой более 45 Гр произошел рецидив, и ни у одного из пациентов с дозой более 51 Гр рецидива не было. Эффективность адъювантной радиотерапии не наблюдалась в 6 из 15 первичных случаев (1 полная резекция и 5 частичных резекций) и 3 рецидивах, что, вероятно, связано с небольшим количеством случаев и тем, что она использовалась в основном в случаях с субоптимальной резекцией. Стереотаксическая радиохирургия является отличным методом лечения послеоперационных остаточных или рецидивирующих опухолей и тех, кто не переносит операцию [2,8,11,12,13]. Галанис [12] использовал стереотаксическую радиохирургию для лечения 10 случаев рецидивирующего HPC с 20 опухолями диаметром от 8 мм до 52 мм (медиана 32 мм). 35% опухолей были более 40 мм в максимальном диаметре.3 У трех пациентов, которые ранее не получали лечения внешним облучением (все диаметром <25 мм), опухоли полностью исчезли при среднем сроке наблюдения в три года, а у остальных 17 пациентов при среднем сроке наблюдения в 12 месяцев у 14 (70%) опухоли частично уменьшились, а у трех опухоли оставались стабильными. В нашей группе мы применили гамма-нож для лечения остаточной опухоли после операции в трех случаях, и сейчас, через 46 месяцев, 31 месяц и 8 месяцев после лечения соответственно, все опухоли уменьшились и хорошо контролируются на местном уровне. Авторы пришли к выводу, что стереотаксическая радиохирургия является хорошим вариантом лечения внутричерепных ВЧК, особенно для пациентов, которые получили обычную внешнюю радиотерапию. В настоящее время считается, что радиотерапия и стереотаксическая радиохирургия не оказывают значительного профилактического эффекта на отдаленные метастазы внутричерепной гемангиоэпителиомы [9, 11]. Рецидив и метастазирование внутричерепной ГПЦ может произойти через десятилетия после операции, поэтому за пациентами с внутричерепной ГПЦ необходимо наблюдать на протяжении всей жизни.