Расслоение аорты, также известное как коарктационная аневризма аорты, — это состояние, при котором внутренняя выстилка стенки аорты разрывается под действием внутренних или внешних сил, и кровь просачивается через нарушение эндотелия в средний слой стенки аорты и образует гематому, которая расширяется и отслаивается, вызывая в первую очередь сильную боль. Это очень критическая сердечно-сосудистая ситуация. Фэн Баолинь, отделение сердечно-сосудистой медицины, Народная больница №2, Нейхуан, провинция Хэнань
1 Этиология и предрасположенность
Этиология этого заболевания еще не до конца изучена. Гипертония, кистозная дегенерация средней аорты, врожденные сердечно-сосудистые заболевания, наследственные сердечно-сосудистые заболевания, местное воспаление, абсцесс, травма, медицинские причины, атеросклероз и т.д. могут вызывать или провоцировать развитие этого заболевания. Среди них — дегенерация среднего слоя аорты, которая является важной основой для разделения коарктации аорты. Гипертония является важным фактором, способствующим расслоению коарктации аорты. Основной патологической особенностью заболевания является очаговый некроз и кровоизлияние в среднем слое аорты, который постепенно расширяется, образуя гематому, и разрывается в сторону среднего слоя, образуя расслоение или даже приводя к разрыву гематомы. Рассечение аорты чаще всего происходит в восходящей аорте, затем в грудной и брюшной нисходящей аорте. Заболевание может распространяться дистальнее, захватывая венечную, общую сонную, подключичную и коронарную артерии, а также межреберные, брыжеечные, почечные и двусторонние подвздошные артерии, что приводит к обширному захвату артерий.
2 Клинические симптомы и стадирование
После возникновения коарктации аорты у 85-90% пациентов внезапно возникает сильная, постоянная боль, преимущественно в передней части грудной клетки в районе грудины, спине, задней лопаточной области, отдающая в голову и шею, горло, челюсти или зубы, живот или нижние конечности, рвано- или ножеподобная по характеру, сильная и невыносимая, сопровождающаяся чувством удушья, близкой смерти, страха и продолжающаяся долгое время, вплоть до смерти. Это может продолжаться долгое время, вплоть до смерти. Кроме того, коарктация аорты может быть связана со сдавлением окружающих тканей гематомой или инвазией ветвей аорты, вызывая признаки и симптомы повреждения органов или тканей в соответствующей области. Они могут включать сердечно-сосудистые проявления, респираторные симптомы, желудочно-кишечные проявления, мочевые симптомы и неврологическую дисфункцию.
В клинической практике обычно используется классификация коарктации аорты по де Бакею: тип I — полное расслоение аорты; тип II — расслоение восходящей аорты; тип III — расслоение нисходящей аорты. Новые классификации все еще доступны.
3 Клинический диагноз и дифференциальная диагностика
При клиническом подозрении на коарктацию аорты обычные рентгеновские снимки не являются диагностическими, то есть у большинства пациентов с коарктацией аорты обычные рентгенограммы грудной клетки нормальные. В одном крупном исследовании международного международного коарктации аорты (IRAD) первыми диагностическими шагами были трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) и трансоэзофагеальная эхокардиография (ТЭЭ) в 33% случаев, КТ — в 61%, магнитно-резонансная томография (МРТ) — в 2% и ангиография — в 4%. Диагноз коарктации аорты ставится, если обнаружен разрыв эндотелия, разделяющий аорту на два просвета — это основа для диагностики коарктации аорты. Изменения в эндотелиальном лоскуте, кальцификация или отделение эндотелиального слоя также считаются признаками коарктации аорты, если ложный просвет полностью обтурирован тромбом.
Рассечение аорты необходимо дифференцировать в процессе диагностики от следующих заболеваний: острый коронарный синдром с подъемом сегмента не-S-T; регургитация аорты; аневризма аорты; боль в скелетных мышцах; опухоль средостения; перикардит; плеврит; тромбоэмболия легочной артерии; холецистит; цереброваскулярная катастрофа; экстренное хирургическое вмешательство в брюшной полости и др.
4 Внутреннее лечение коарктации аорты
После установления диагноза коарктации аорты в большинстве случаев требуется интервенционное и хирургическое лечение, но условий для интервенционного и хирургического лечения на первичном уровне нет, поэтому важно использовать медицинское лечение как экстренную меру. В качестве альтернативы, при наличии показаний к медицинскому лечению, медицинское лечение может быть назначено: в случаях, когда захват начинается в нисходящей аорте и расположен дистальнее левой подключичной артерии; чтобы снизить риск операции, сначала может быть назначено медицинское лечение; в случаях, когда кровь в ложном просвете захвата свернута и относительно стабильна; при хронических захватах продолжительностью более 2 недель; и в случаях преклонного возраста, рака, множественной органной недостаточности и т.д., когда операция противопоказана, может быть назначено медицинское лечение.
1) Немедленно госпитализировать в отделение интенсивной терапии и тщательно контролировать артериальное давление, сердечный ритм, потребление и выведение воды, психический статус.
2) Строгий постельный режим и кислородные ингаляции.
3) Седация и обезболивание. Используйте морфин 5-10 мг внутривенно и валиум 10-20 мг внутривенно.
4） Пациентам со сниженным артериальным давлением можно проводить внутривенное переливание цельной крови, плазмы или плазмозаменителей, а при необходимости применять вазоактивные препараты, такие как м-гидроксиламин и допамин. Если уровень артериального давления низкий и пациент может его переносить, нет необходимости делать упор на повышение артериального давления, чтобы не усугубить состояние.
5) Для тех, у кого нарушено дыхание, примите лежачее положение с углом наклона 30 градусов.
6) Высокое кровяное давление чаще встречается у пациентов с коарктацией аорты и требует агрессивного лечения, которое также является основным направлением лечения этого заболевания. Наиболее распространенным методом лечения является внутривенное введение нитропруссида, начиная с 10-25 мг/мин и регулируя скорость капельницы в зависимости от артериального давления, максимум 150-200 мг/мин для снижения систолического артериального давления до 100-120 мм рт. ст. Если возможно, можно провести дальнейшее исследование гипертонии. Если возможно, причину гипертонии можно тщательно выяснить и вылечить.
7) Применение β-блокаторов. β-блокатор может уменьшить скорость выброса левого желудочка, что может эффективно остановить прогрессирование заворота, и клинически контролировать частоту сердечных сокращений до 60-70 раз/мин. Пропранолол, метопролол, атенолол и другие препараты широко используются в клинической практике.
5 Клинический опыт
1) Уменьшение или исчезновение боли у пациентов с коарктацией аорты после снижения артериального давления считается признаком того, что лечение эффективно и разрыв коарктации перестал расширяться.
2) Изменения артериального давления у пациентов с коарктацией аорты необходимо дифференцировать от шока.
3) Дифференциальный диагноз должен быть понят на начальной стадии болезненного расслоения аорты, чтобы избежать неправильного использования антикоагуляционной и тромболитической терапии.
4) При использовании нитропруссида c важно избегать света и менять флакон-капельницу через 4-6 часов. Обратите внимание на отравление цианидом при длительном использовании.
5) Следует активно рекомендовать интервенционное и хирургическое лечение наряду с медикаментозным, а также создать условия и выиграть время, чтобы избежать опасного для жизни разрыва захвата.