Цервикальная недостаточность встречается в 0,1-1,0% случаев во время беременности и является одной из причин выкидыша и преждевременных родов при беременности на средних и поздних сроках. Цервикальный керкляж является основным эффективным методом лечения цервикальной недостаточности, который может продлить беременность и снизить частоту выкидышей и преждевременных родов. Однако у небольшого числа пациенток после диагностики цервикальной недостаточности, активного ведения беременности и трансвагинального цервикального керкляжа в середине беременности все равно происходит неизбежный выкидыш. Каковы возможности этой группы пациенток при следующей беременности? У врачей есть еще один вариант решения проблем подобных пациенток — трансабдоминальное лигирование перешейка шейки матки. Цервикальная недостаточность возникает вследствие врожденных анатомических аномалий шейки матки или после приобретенных электрохирургических операций с использованием цервикальной петли (LEEP), конизации холодным ножом (CKC), а также разрывов шейки матки вследствие беременности и родов, трансцервикальных операций. Исследования показали, что 25% выкидышей при беременности на средних сроках и 10% преждевременных родов связаны с недостаточностью шейки матки, в основном в виде «повторяющихся спонтанных абортов на средних сроках без других причин, открытия матки без значительных маточных сокращений и выкидыша из-за выбухания амниотического мешка». Принцип цервикального керкляжа заключается в укреплении цервикального канала, предотвращении расширения нижнего сегмента матки и дилатации отверстия шейки матки, а также в помощи эндоцервикальному отверстию выдержать тяжесть плода и плодных придатков в поздние сроки беременности. Трансвагинальный цервикальный керкляж обычно выполняется между 12 и 16 неделями беременности, при этом эндоцервикальное отверстие ушивается и плотно завязывается через влагалище. Однако положение кольца низкое (часто не достигает высоты эндоцервикса), а швы, остающиеся в эндоцервиксе после кольца, являются инородным телом в организме, повышая риск вагинальной инфекции и хориоамнионита. Трансвагинальный цервикальный керкляж более сложен, если у пациентки короткая шейка матки, разрыв шейки матки или образование рубца. В отличие от этого, трансабдоминальный цервикальный керкляж выполняется путем введения ленты через брюшную полость на уровне перешейка шейки матки, ближе к уровню внутреннего отверстия шейки матки (см. прилагаемый рисунок), при этом процент успеха составляет 85-90%. Поэтому пациенткам с «трудностями при трансвагинальном цервикальном керкляже» и «неудачным трансвагинальным цервикальным керкляжем во время беременности» можно рассмотреть вариант трансабдоминального цервикального керкляжа перешейка шейки матки, который имеет более высокий процент живорождения благодаря расположению шва ближе к эндоцервиксу, а также уменьшает попадание инородных тел во влагалище и инфекцию. Последний вариант имеет более высокий коэффициент живорождения, уменьшает попадание инородных тел во влагалище, снижает инфицирование, а также оставляет петлю на месте для следующей беременности. Однако трансабдоминальное лигирование перешейка шейки матки сопряжено с определенными рисками. Во-первых, бандаж необходимо накладывать трансабдоминально, а во-вторых, методом родоразрешения должно быть кесарево сечение. В настоящее время популярность приобрела лапароскопическая хирургия, а трансабдоминальное лигирование шейного перешейка с помощью лапароскопической хирургии менее инвазивно, быстрее восстанавливается после операции и по эффективности не уступает открытой хирургии. В 2008 году в США было внедрено робот-ассистированное лапароскопическое лигирование перешейка, которое преодолевает ограничения традиционного лапароскопического двухмерного наблюдения за глубиной и ручных манипуляций, делая процедуру более минимально инвазивной и одинаково эффективной. Наибольшим осложнением процедуры является повреждение прилегающих сосудов и повышенное кровотечение, что связано с хирургическим мастерством и квалификацией хирурга. Трансабдоминальное лигирование перешейка шейки матки может быть выполнено до беременности или на ранних сроках беременности (11-14 недель гестации). Если срок беременности больше недели, трансабдоминальное внутриматочное лигирование нецелесообразно, поскольку матка увеличивается, что затрудняет операцию и увеличивает количество осложнений. По сравнению с этим, при проведении цервикального керкляжа до беременности кровотечение меньше и удается избежать осложнений, связанных с беременностью (например, преждевременного разрыва мембран, выкидыша). После трансабдоминального цервикального керкляжа, если на ранних сроках беременности произошел выкидыш, можно провести кюретаж с сохранением цервикального керкляжа. Если неизбежный выкидыш произошел в середине триместра, цервикальный кюретаж удаляется (трансабдоминальное или трансвагинальное удаление цервикальной проволоки в заднем влагалищном преддверии) с последующим влагалищным родоразрешением. На поздних сроках беременности, после созревания плода, удаление цервикального кейджа может быть выполнено одновременно с кесаревым сечением. Если планируется еще одна беременность, цервикальный бандаж можно оставить на месте, хотя существует риск инфицирования и эрозии цервикального бандажа, если он остается в организме слишком долго. Учитывая все вышесказанное, я полагаю, что у вас есть предварительное представление о трансабдоминальном лигировании перешейка шейки матки. В целом, трансабдоминальное ВМС является более «инвазивным» методом, чем трансвагинальное ВМС, поэтому рекомендуется, чтобы пациентки с недостаточностью шейки матки сначала рассматривали возможность трансвагинального ВМС во время беременности, а пациентки, которым не удалось провести трансвагинальное ВМС, могут выбрать трансабдоминальное ВМС, или выбрать трансабдоминальное ВМС у пациенток, которые не могут пройти трансвагинальное ВМС из-за короткой шейки матки, рубцов или разрывов.