Вопрос 1: Каковы преимущества и недостатки ультразвукового исследования при метастатическом колоректальном раке?
А1: Ультразвуковое исследование (УЗИ) когда-то широко использовалось для оценки метастазов печени благодаря своему удобству и доступности, но сейчас оно в значительной степени заменено многодетекторной компьютерной томографией (МДКТ) и МРТ. Типичный метастатический колоректальный рак представляет собой солидное гипоэхогенное поражение с четко очерченными краями, иногда с ореолом или характерным «знаком мишени» или «знаком бычьего глаза», и обычно показывает отсутствие кровоснабжения при цветной допплерографии. Несмотря на то, что визуализация с помощью США в настоящее время не одобрена FDA, исследования показали, что она имеет схожие характеристики и точность с МДКТ при оценке динамического усиления при метастатическом колоректальном раке.
Интраоперационное УЗИ является ценным методом применения УЗИ в хирургической процедуре. Оно имеет более высокую чувствительность и специфичность, чем предоперационное абдоминальное УЗИ, особенно в сочетании с интраоперационной УЗ-ангиографией. Интраоперационная US помогает обнаружить новые метастазы у 33-42% пациентов, а интраоперационная US визуализация помогает обнаружить те метастазы печени, которые «исчезли» после химиотерапии.
К недостаткам УЗИ относятся зависимость от опыта оператора, плохая локализация сегментов печени, важных для планирования хирургического вмешательства, а также неудовлетворительные результаты при жировой печени и диффузных или хронических заболеваниях печени.
Вопрос 2: Каковы сильные и слабые стороны МДКТ в оценке метастатического колоректального рака?
A2: МДКТ в настоящее время является наиболее широко используемым устройством визуализации для обследования пациентов с метастатическим колоректальным раком. МДКТ может выполнять изоволюметрические объемные сканирования всех однородностей, позволяя реконструировать высококачественные многоплоскостные изображения для улучшения исследования небольших поражений и точной сегментарной локализации поражений.
При обычном КТ-исследовании метастазы печени трудно обнаружить при наличии жировой печени, которая часто является лекарственной, вызванной онкологической химиотерапией. Небольшие гемангиомы и кисты менее 1 см иногда трудно отличить от метастазов из-за объемного эффекта КТ. МДКТ (67%) менее специфична, чем МРТ (81%), в выявлении доброкачественных и злокачественных образований.
Вопрос 3: Каковы КТ-проявления метастатического колоректального рака?
A3: На усиленной КТ (йодсодержащий контраст вводится через среднюю вену локтя) артериальная фаза печеночных метастазов показывает гиподенсивность с недостатком кровоснабжения, в некоторых случаях края поражения имеют круговое усиление с богатым кровоснабжением и размытыми краями, а портальная фаза показывает гетерогенную гиподенсивность. Портальная фаза (примерно через 60-70 с после начала введения контраста) является наиболее надежной фазой для выявления метастазов печени на МДКТ, с частотой обнаружения 85% и положительной предсказательной ценностью 96%. Кальцификация наблюдается примерно в 11% метастазов в печень при колоректальном раке. Легочные метастазы могут проявляться в виде легочных узелков, карциноматозного лимфангита и плевральной жидкости. Забрюшинные метастазы проявляются в виде очагов имплантатов мягких тканей на большом сальнике или брыжейке с утолщением брюшины и асцитом (иногда в виде локализованной инкапсуляции). Псевдомуцинозные опухоли брюшины встречаются в некоторых случаях рака аппендикса и выглядят на КТ как муцинозные образования низкой плотности, расположенные над веерообразной висцеральной поверхностью. Костные метастазы обычно остеолитические или смешанные остеолитико-склеротические, но они неспецифичны.
Вопрос 4: Каковы преимущества и недостатки МРТ в оценке метастатического колоректального рака?
A4: МРТ имеет очень высокое разрешение мягких тканей и является незаменимым ключевым инструментом в оценке поражений печени. МРТ имеет высокую чувствительность (почти 95%) в оценке метастатического колоректального рака и высокую точность (83%) в обнаружении метастазов размером менее 1 см.
Метастазы печени эквивалентны нормальной паренхиме печени с низким сигналом на T1WI и высоким сигналом на T2WI. Применение тяжелых методов визуализации T2WI позволяет отличить гемангиомы и кисты от солидных, злокачественных образований. Диффузно-взвешенная томография (DWI) — это метод функциональной МРТ, который изучает движение молекул воды внутри ткани и отражает плотность клеток в ткани. Коэффициент видимой диффузии (ADC) — это количественная оценка ограничения диффузии. Метастатические поражения колоректального рака ограничены диффузией и показывают высокий сигнал на DWI, при низких значениях ADC.
МРТ с обычным контрастным веществом (гадолиний) может лучше показать известные поражения, а также обнаружить больше поражений, которые не видны на обычной МРТ. На расширенной МРТ метастазы печени имеют сходную картину усиления с расширенной КТ, с низким сигналом относительно нормальной артериальной и портальной фаз паренхимы печени. Контрастирование, специфичное для печени, выявляет больше метастазов, чем обычная МРТ с Ga-усилением, с чувствительностью 95% и 87%, соответственно, и особенно полезно при отслеживании метастазов после прямого системного или печеночного лечения.
Вопрос 5: Каковы характеристики специфических для МРТ печени контрастных веществ?
A5: Специфические для МРТ печени контрастные вещества характеризуются поглощением гепатоцитами и выведением из системы желчных протоков. Эти контрастные вещества вводятся внутривенно по двухфазной схеме, причем первая фаза наступает сразу после введения контраста, а отсроченная фаза — через 10-120 минут после введения контраста. В настоящее время широко используются два специфических для печени контрастных вещества: гадобенте димеглумин (Gd-BOPTA, MultiHance = Modis, Bracco, Милан, Италия) и гадоксетат дисодиум (Gd-EOB-DTPA, Primovist = Promethazine/ Gd-BOPTA в дозе 1,0 ммоль/кг на 95% выводится почками и на 3%-5% желчевыводящей системой с периодом задержки 1-2 часа, с преимуществом лучшего расслабления T1 и лучшего усиления при динамической визуализации; Gd-EOB-DTPA в дозе 0,025 ммоль/кг на 50% выводится почками и на 50% желчевыводящей системой. выводится почками и 50% — желчевыводящей системой, с периодом задержки 10-60 минут, с преимуществом лучшей визуализации желчевыводящей системы. При специфическом для печени контрастировании метастазы могут показывать типичный низкий сигнал в отсроченной фазе, в то время как поражения, содержащие гепатоциты, такие как фокальная нодулярная гиперплазия (FNH), показывают равный или высокий сигнал.
Вопрос 6: Каковы преимущества и недостатки ПЭТ/КТ в оценке метастатического колоректального рака?
A6: ПЭТ/КТ состоит из изображений ПЭТ (позитронно-эмиссионной томографии), объединенных с изображениями КТ (рентгеновской компьютерной томографии, КТ). ФДГ-ПЭТ означает 2-[флуорин-18]фтор-2-дезокси-D-глюкозу (2-[флуорин-18]флуоро-2-дезокси-D-глюкоза, ФДГ)-позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Роль ПЭТ/КТ при колоректальном раке IV стадии возрастает, в основном благодаря ее способности выявлять внепеченочные поражения и возможности модифицировать хирургическое лечение. ПЭТ/КТ обладает высокой чувствительностью (78%-95%) для выявления метастазов в печень >10 мм). ПЭТ/КТ также может использоваться для выявления оккультных поражений с повышенным уровнем карциноэмбрионального антигена, но без анатомических аномалий. ПЭТ/КТ имеет низкую чувствительность (36%) для выявления метастазов печени менее 1 см, а ложноотрицательные результаты могут возникать, если опухоль некротическая или содержит слизь.
Вопрос 7: Что может дать визуализация для планирования операции при метастатическом колоректальном раке?
A7: Основными факторами, определяющими хирургическую резекцию при метастатическом колоректальном раке, являются количество метастазов в печени, размер опухоли и ее распространение, которые, в свою очередь, определяют возможность получения отрицательных хирургических краев и адекватного резерва функции печени. Поэтому основной целью визуализации при метастатическом колоректальном раке является выявление как можно большего количества метастазов в печени с максимально возможной точностью, а визуализация, в свою очередь, позволяет получить важные сведения об анатомии вен, артерий и желчевыводящих путей. Реконструированные изображения могут быть важным ориентиром при планировании хирургических и интервенционных процедур.
Вопрос 8: Какую роль может играть визуализация в наблюдении за метастатическим колоректальным раком?
A8: Все очаги поражения должны быть выявлены во время предоперационной визуализации до начала лечения. Исчезающие (исчезающие) метастазы печени — это пролеченные метастазы, которые не проявляются при последующей визуализации, поскольку поражение слишком мало (т.е. не обнаруживается), что мы часто называем полностью рентгенологически эффективной опухолью после лечения. Патологический анализ хирургических образцов таких поражений, подвергнутых резекции, выявляет наличие жизнеспособных опухолевых клеток, особенно на границе опухоли и печени. Поэтому точная предоперационная локализация этих поражений очень важна, так как хирургические поля позитивны именно в тех местах, которые подвержены рецидивам. Исследования показали, что МРТ-специфические контрастные вещества более чувствительны, чем МДКТ, в выявлении метастазов в печени, если лечение полностью эффективно; а недавний мета-анализ показал, что МРТ является наиболее подходящим тестом для предоперационной оценки неоадъювантной химиотерапии.
Для расчета объема будущей послеоперационной остаточной печени можно использовать объемные методы КТ или МРТ.
[Примечание: отсутствие первичных опухолей или метастазов при визуализации не обязательно означает, что опухоли нет, просто опухоль слишком мала, чтобы ее можно было показать с помощью современных методов визуализации, и мы называем ее необнаруживаемой. Опухоль может быть обнаружена только с помощью других специальных тестов (например, интервенционной визуализации) или когда опухоль увеличивается в размерах. Это одна из основных причин, почему мы всегда сталкиваемся с пациентами со значительно повышенными показателями опухоли, которые не могут быть обнаружены при визуализации].
Вопрос 9: Как визуализация может помочь в непосредственном лечении метастатического колоректального рака в печени?
A9: Большинство прямых процедур по лечению печени проводится с помощью УЗИ и КТ. Визуализация в основном используется для выбора типа и метода интервенционных процедур и для последующего наблюдения после лечения. Пациенты, проходящие аблационную терапию, должны избегать эффекта теплового поглотителя и повреждения желчевыводящей системы, поэтому важную роль играет предоперационная осведомленность о связи обрабатываемого поражения с крупными сосудами и желчным пузырем. Прямое лечение печени не так эффективно, как системная химиотерапия, а чрескожная абляция обычно приводит к увеличению размеров леченного поражения в течение первого месяца из-за внутриопухолевых кровоизлияний и коагуляционного некроза. Непосредственное постаблационное усиление показывает преходящее усиление вокруг места абляции в виде тонкого кольца усиления по краю поражения, которое исчезает через 1 месяц после абляции. Это изменение необходимо отличать от остаточной или рецидивирующей опухоли, при которой наблюдается толстое неравномерное узловое краевое усиление. Внутриочаговые пузыри и артериовенозные шунты также часто встречаются после абляции. Хотя перитумоуральный отек и кровоизлияние могут привести к преходящему увеличению опухоли, эффект радиотерапии и химиоэмболизации оценивается по уменьшению опухоли, некрозу опухоли и полному отсутствию кровоснабжения опухоли (ангиография полностью эффективна). Циркумференциальное усиление таких поражений напоминает постреабляционный периплезионый застой, что предполагает очаги фиброза вокруг леченного поражения, а не рецидив. Периваскулярный отек является преходящим проявлением в области распространения эмболических сосудов и его не следует путать с инфильтративными поражениями. Радиотерапия приводит к ишемии и гепатиту в нормальной паренхиме печени с последующим образованием аномальных участков существенного усиления в обработанном сегменте печени, что затрудняет оценку эффекта лечения. При радиотерапии наблюдается ретракция оболочки и возникающие портальные гипертензивные волокна печени.
Вопрос 10: Как визуализация оценивает системную химиотерапию при метастатическом колоректальном раке?
A10: Оценка исхода метастатического колоректального рака играет важную роль в выборе лечения. МДКТ наиболее широко используется для оценки исхода лечения. Традиционно для оценки эффективности МДКТ при солидных опухолях используются критерии оценки ответа при солидных опухолях (RECIST). Согласно RECIST и RECIST 1.1, лечение считается эффективным, если опухоль уменьшилась на 30% при измерении размера опухоли в одном измерении. Некоторые исследования показали, что RECIST неадекватен для оценки эффективности лечения, особенно для молекулярно-направленной терапии. Для преодоления этого недостатка было предложено несколько альтернативных критериев, включающих морфологию и размер опухоли.Choi et al. предложили использовать комбинацию критериев изменения размера и плотности для оценки эффективности лечения мезенхимальных опухолей ЖКТ.Smith et al. предложили объединить критерии размера и плотности КТ и MASS (Morphology, Attenuation, Size and Structure). Size and Structure) критерии были применены к метастатической почечно-клеточной карциноме после лечения сунитинибом (сунитиниб, сульфорафан).
Для антиангиогенной таргетной терапии снижение плотности, равномерная внутренняя плотность и четкость границы раздела опухоль-печень в метастатических опухолях считаются хорошим или лучшим показателем эффективного морфологического лечения. Исчезновение укрепляющего кольца на краю опухоли до начала лечения также считается хорошим результатом лечения. В дополнение к морфологическим критериям, физиологические изменения кровоснабжения опухоли используются как новый метод оценки эффективности лечения антиангиогенными таргетными терапевтическими препаратами. КТ с динамическим усилением позволяет оценить качественные и количественные перфузионные данные об эффективности антиангиогенной таргетной терапии при метастазах в печень.
Стоит отметить, что три нередких паттерна эффективности лечения метастазов печени, леченных неоадъювантной химиотерапией, напоминают «псевдопрогрессию» опухолевой прогрессии: во-первых, очаги, которые были изоденсивными до лечения, становятся гиподенсивными после лечения и легко ошибочно классифицируются как неопластические очаги; во-вторых, некоторые очаги увеличиваются в размерах после лечения, в то время как при. Во-вторых, некоторые поражения могут увеличиваться в размерах после лечения, но в то же время поражение может демонстрировать уменьшенную плотность и усиление из-за внутриопухолевого отека или изоинтенсивных компонентов предыдущего поражения, и такое увеличение размеров может быть ошибочно принято за прогрессирование поражения с использованием традиционных критериев эффективности. Псевдопрогрессирования можно избежать путем сравнения старых и новых изображений, понимания клинического состояния пациента, параметров опухоли и эффективности лечения других поражений. Внутриопухолевое кровоизлияние также может быть лучше идентифицировано путем тщательного анализа внутренней текстуры опухоли (например, уровня жидкости или изменения поражения с однородного на неоднородное) и сканирования КТ или МРТ.
Необычно эффективную схему лечения можно также наблюдать в леченных бевацизумабом метастазах в легких, которые, хотя и увеличены, имеют типичную центральную гиподенсивность и образование полостей из-за центрального некроза. Спонтанный пневмоторакс может возникнуть при субплевральных метастазах, которые сопровождаются полостями. Подобно метастазам печени, метастазы в брюшине имеют уменьшенный размер поражения и уменьшенное усиление при эффективной химиотерапии. Уменьшение асцита и кишечной непроходимости также может быть косвенным признаком эффективного лечения метастазов в брюшине. Последующие обследования после лечения костных метастазов обычно показывают склеротическую картину.
Хотя МРТ не полезна для оценки эффективности лечения, она может разрешить многие предполагаемые псевдопрогрессии: высокий сигнал на T1WI может определить внутриопухолевое кровоизлияние, специфическое контрастирование печени может помочь обнаружить исчезающие (исчезающие) метастазы печени (которые остаются малосигнальными в гепатобилиарной фазе), а также может помочь обнаружить метастазы печени в контексте жировой печени, вызванной химиотерапией [МРТ может обнаружить больше метастазов печени менее 1 см, чем КТ МРТ позволяет выявить больше метастазов в печени менее 1 см, чем КТ (66% против 11%)]. МРТ с динамическим усилением также позволяет оценить эффективность бевацизумаба, а DWI может обнаружить поражения, которые невозможно выявить с помощью других приборов (<10 мм). поражения) и ложноположительные результаты (воспаление и хирургическое вмешательство).