В сегодняшнем головокружительном мире интервенционной терапии, несмотря на то, что все больше и больше быстрых аритмий можно вылечить с помощью катетерной абляции, а установка кардиостимуляторов при медленных аритмиях не вызывает опасений, фармакологическая терапия остается краеугольным камнем и основой антиаритмического лечения, охватывая подавляющее большинство антиаритмической терапии, часто в качестве первого выбора и долгосрочной поддерживающей терапии. Поэтому рациональное использование антиаритмических препаратов стало темой, широко волнующей клиницистов.
1. стратификация риска перед принятием решения о выборе плана
В случае пациентов с аритмиями первым шагом является постановка четкого диагноза и стратификация риска перед принятием решения о немедленных и долгосрочных вариантах лечения в соответствии со степенью риска.
1.1 Злокачественные и потенциально злокачественные аритмии
При злокачественных и потенциально злокачественных аритмиях решение о том, какие антиаритмические препараты использовать и как их использовать, должно основываться на преимущественном выборе соответствующего нефармакологического лечения. Например, у пациентов, подходящих для установки имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), решение о применении бета-блокаторов и/или амиодарона должно приниматься на основании установки ИКД; у пациентов, подходящих для установки кардиостимулятора, еще важнее поговорить о терапии кардиостимулятора до применения антиаритмических препаратов, иначе препараты могут привести к усилению ареста или нарушениям проводимости; у пациентов с желудочковой тахикардией еще важнее учитывать необходимость транскатетерной абляции.
1.2 Аритмии, не требующие лечения
Этих пациентов следует обучать избегать нездорового образа жизни, например, избегать или сократить употребление стимуляторов, таких как алкоголь, кофе и чай, которые могут усугубить аритмию, а также избегать чрезмерных нагрузок, засиживания допоздна, возбуждения и гнева. Также крайне важно, чтобы пациенты были проинструктированы о том, как регулярно проверять и самостоятельно контролировать свой пульс для оценки аритмии. Применение антиаритмических препаратов у таких пациентов не только не приносит пользы, но в некоторых случаях может усугубить имеющиеся аритмии или даже вызвать новые (аритмогенные эффекты антиаритмических препаратов).
2. внутривенные препараты нуждаются в более тщательном контроле и наблюдении
Внутривенные препараты обычно используются при острых приступах аритмии или для возврата к существующим аритмиям. Из-за их быстрого и мощного воздействия необходимо усилить контроль при их применении.
2.1 Адекватное знание состояния организма перед введением препарата
В самых экстренных случаях важно быстро получить представление о физическом состоянии пациента (конечно, в более экстренных случаях возможно проведение электрической реанимации), например, каково заболевание? Какие лекарства принимаются? Какова текущая частота сердечных сокращений? Как долго длится аритмия? Есть ли электролитные нарушения? Например, если у пациента с фибрилляцией предсердий (ФП) уже наблюдается удлинение QTc, гипокалиемия или ФП, продолжающаяся в течение нескольких дней без трансоэзофагеальной эхокардиограммы и без антикоагулянтов до начала приема Эбритта или Амиодарона, то прием лекарств — это хождение по натянутому канату.
2.2 Соответствующее продление мониторинга
Некоторые препараты требуют длительного мониторинга ЭКГ, например, при использовании Эбритта для реверсии трепетания предсердий или фибрилляции предсердий, даже если они вернулись к синусовому ритму, время мониторинга должно быть увеличено для наблюдения за изменениями QTc и наличием преждевременных желудочковых сокращений и желудочковой тахикардии.
2.3 Принять необходимые защитные меры
У пожилых пациентов, особенно с медленным сердечным ритмом и длительными тахиаритмиями в будние дни, важно быть внимательным к наличию дисфункции синусового узла, который слишком долго подавляется быстрыми эктопическими точками ритма, так что в момент отмены препарата вероятен длительный синусовый арест или даже вторичные злокачественные желудочковые аритмии, поэтому необходимо провести подготовку к временной кардиостимуляции. Также возможно, что при обратном развитии трепетания предсердий с помощью лекарств частота трепетания предсердий может немного замедлиться (например, с 300 уд/мин до 260 уд/мин) из-за замедления внутрипредсердной проводимости под действием лекарств и внезапного перехода от 2:1 нисходящей передачи (частота желудочков 150 уд/мин) к 1:1 нисходящей передаче (частота желудочков 260 уд/мин), и пациент может немедленно испытать приступ синдрома Аса и нуждаться в электрической реанимации (я сталкивался с двумя случаями). Автор также сталкивался с пациентами с длительным синусовым арестом после фармакологической конверсии трепетания предсердий.
2.4 Давать адекватные нагрузочные дозы
Когда амиодарон используется для оживления фибрилляции предсердий, важно дать достаточную нагрузочную дозу, чтобы она была эффективной. В целом, пациенту весом 60 кг следует назначать нагрузочную дозу амиодарона 5-7 мг/кг, при этом минимальная доза должна составлять 300 мг и еще 150 мг, если 300 мг не восстанавливаются. Автор заметил, что при использовании большого шприца для надавливания при фибрилляции предсердий при высокой скорости могут возникать преждевременные сокращения желудочков или даже желудочковая тахикардия.
2.5 Правильный метод введения лекарств
Различные применения одного и того же препарата для лечения одной и той же аритмии могут иметь совершенно разные результаты. Например, при использовании аденозина или АТФ для купирования пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии для достижения эффективности необходимо использовать пулевую инъекцию, т.е. ввести препарат как можно быстрее в течение 12 секунд, а затем сразу же ввести его как можно быстрее с 5 мл физраствора, чтобы эффект был немедленным, в основном в течение минуты или около того. Кроме того, рекомендуется индивидуализировать прием препарата, например, ранее АТФ назначался в дозе 20 мг (1) путем быстрого внутривенного введения, но по научным данным его следует вводить в зависимости от массы тела, 0,1-0,3 мг/кг, в среднем 0,2 мг/кг (для пациента весом 60 кг необходимо всего 12 мг), что может значительно снизить частоту побочных эффектов.
2.6 Безопасность и надежность относительны
Поскольку амиодарон относительно однородно удлиняет реполяризацию внутреннего, среднего и наружного слоев миокарда, удлинение интервала QT или даже верхушечная желудочковая тахикардия, вызванные другими тремя классами препаратов, редко возникают после его применения, и поскольку он эффективен как при наджелудочковой, так и при желудочковой тахикардии, и может применяться у пациентов с инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью, многие врачи считают его безопасным » панацея». Это не так, поскольку у пациентов с удлиненным QTc и гипокалиемией также могут развиваться тахиаритмии. У пациентов с удлинением QTc и гипокалиемией также может развиться желудочковая тахикардия с опрокидыванием. Для пациентов, которые более склонны к желудочковой тахикардии с опрокидыванием (например, Эбритта), можно применять относительно безопасно (нет удлинения QTc, калий крови не менее 4,0 ммоль/л) и обратить внимание на способ введения.
3. при клиническом применении пероральных препаратов рекомендуется придерживаться долгосрочной перспективы
При применении пероральных антиаритмических препаратов рекомендуется придерживаться долгосрочной перспективы и мыслить долгосрочно.
3.1 Препараты класса I не отменяются
В процессе клинического применения многие врачи считают, что хотя препараты класса I эффективны в борьбе с аритмиями, они не полезны или даже вредны для снижения смертности, и поэтому отказываются от их применения даже у пациентов без структурных или функциональных сердечных аномалий, вместо этого злоупотребляя препаратом второго ряда амиодароном как универсальным препаратом первого ряда. Неблагоприятные для препаратов класса I клинические исследования проводились на пациентах с инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью, и пока пациент не попадает ни в одну из этих категорий, препараты класса I остаются основными терапевтическими средствами первой линии.
Напротив, хинидин является единственным препаратом, представленным в настоящее время на рынке, который обладает значительным ингибирующим эффектом Ito, который сильнее, чем ингибирование потока натрия. Исследования показали, что хинидин восстанавливает эпикардиальный купол потенциала действия, нормализует повышенный сегмент ST, подавляет формирование фазы 2 сложения и возникновение желудочковой тахикардии. Хинидин нормализует сегмент ST у пациентов с синдромом Бругада и эффективно подавляет развитие фибрилляции желудочков и спонтанных аритмий во время электрофизиологических исследований. Хинидин также является эффективной альтернативой терапии ИКД у пациентов, которым был установлен ИКД, но которые перенесли несколько терапевтических шоков, при наличии электрических бурь у пациентов с синдромом Бругада и у педиатрических пациентов. В настоящее время рекомендуемая доза составляет 10001500 мг/сут. Эффективность и безопасность хинидина по сравнению с действием ИКД еще предстоит подтвердить в клинических испытаниях. В другом исследовании, сравнивающем действие флекаинида, соталола, ибутилида и хинидина у шести пациентов с синдромом короткого QT, было обнаружено, что только хинидин может удлинить интервал QT с (290±13) мс до (405±26) мс, в то время как три других препарата не оказывают такого эффекта и, как ожидается, являются препаратами для лечения синдрома короткого QT.
3.2 Необходимо соблюдать осторожность при комбинированном применении лекарств
При комбинировании антиаритмических препаратов следует соблюдать особую осторожность, не только из-за ингибирования ауторегуляции синусового узла, проводимости атриовентрикулярного узла и сократимости миокарда, но и из-за синергического эффекта на удлинение интервала QTc, особенно у женщин, пациентов с сердечной недостаточностью, пациентов с органическими заболеваниями сердца, а также при использовании препаратов, которые могут удлинять интервал QT, таких как макролидные антибиотики и трициклические антидепрессанты. Мониторинг.
4. уделять внимание мониторингу побочных реакций на лекарства
При необходимости следует проводить регулярный контроль электрокардиограммы, анализа крови и мочи, функции печени и почек, рентгенографию грудной клетки, ЭКГ и эхокардиограмму. Очень важно задавать вопросы о симптомах, проводить детальное физикальное обследование и сравнивать с исходными данными во время амбулаторного осмотра, чтобы способствовать раннему выявлению и своевременному лечению.
5. Время приема лекарств должно быть индивидуальным
У одних пациентов аритмии сосредоточены в дневное время, у других — в ночное, а у большинства — и днем, и ночью. У пациентов, у которых приступы возникают только днем, они часто связаны с повышенным симпатическим тонусом, поэтому предпочтительны бета-блокаторы среднего действия, причем достаточно одной дозы утром, избегая препаратов длительного действия. Для пациентов только с ночными эпизодами следует проводить мониторинг сна, чтобы исключить вторичные аритмии, вызванные нарушениями дыхания во сне. Учитывая удобство и комплаентность пациента при приеме препарата и уменьшение раздражения желудочно-кишечного тракта, даже если препарат Q6H требуется принимать ежедневно, может быть достаточно принимать его после трех приемов пищи и перед сном.
Поскольку антиаритмические препараты обладают аритмогенным действием, их показания и побочные эффекты должны строго контролироваться и правильно применяться. Первым шагом должно быть определение необходимости применения антиаритмического препарата и недопущение злоупотребления им. Старайтесь использовать препараты, которые высокоэффективны и имеют мало побочных эффектов. Перед применением антиаритмических препаратов следует обратить внимание на коррекцию ишемии миокарда и недостаточности сердечного насоса, а также на коррекцию электролитных нарушений, особенно ипохондрических. Препараты следует начинать принимать с небольших доз и постепенно увеличивать их, если они неэффективны, а комбинация препаратов должна быть минимальной. При комбинировании антиаритмических препаратов с другими лекарствами следует обращать внимание на взаимные побочные эффекты и противопоказания. При внутривенном применении антиаритмических препаратов необходимо проводить мониторинг сердечной деятельности. При длительном применении следует контролировать уровень содержания препарата в крови, если это возможно. Прием аритмогенных препаратов следует прекратить сразу после ухудшения аритмии или при возникновении новой аритмии.
В заключение следует отметить, что ключевым моментом в фармакологическом лечении аритмий является хорошее понимание механизма действия, эффективности, побочных эффектов и терапевтических принципов каждого антиаритмического препарата, а также индивидуализация их применения в зависимости от ситуации пациента. По мере развития исследований и разработки новых антиаритмических препаратов их клиническая ценность все еще нуждается в проверке, а применение классических антиаритмических препаратов все еще должно быть освоено клиницистом. При условии тщательной оценки состояния пациентов, стратификации риска, индивидуальной дозировки, мониторинга и принятия необходимых защитных мер терапия антиаритмическими препаратами остается безопасной и эффективной.