1. Что такое ранняя реполяризация
В прошлом диагноз ранней реполяризации включал изменения ЭКГ, в том числе повышенную J-волну или повышенную заднюю часть точки J, с повышением сегмента ST в направлении «нос к носу». Это может сопровождаться рядом изменений, таких как повышенная и тангенциальная R-волна и гиперактивная Т-волна.
Современная концепция ранней реполяризации включает только J-волны или элевацию, а Международный экспертный консенсус 2013 года определяет раннюю реполяризацию как диагностированную при наличии элевации точки J на ≥1 мм в ≥2 последовательных отведениях (отведениях нижней или боковой стенки) на стандартной 12-отведений ЭКГ, при этом не упоминается элевация сегмента ST.
В дополнение к различным взглядам на характеристики изменений ЭКГ, произошли также фундаментальные изменения в отведениях, в которых появляются волны ранней реполяризации. Согласно традиционной концепции, волны ранней реполяризации в основном появляются в среднегрудных отведениях V3 и V4, тогда как согласно современной точке зрения, они появляются в отведениях нижней стенки (II, III, aVF) и боковой стенки (V4 — V6, I, aVL).
2.Опасность ранней реполяризации
Традиционная концепция заключается в том, что волны ранней реполяризации в основном наблюдаются у молодых мужчин, спортсменов и темнокожих людей, и поэтому они являются нормальным вариантом ЭКГ и доброкачественным проявлением ЭКГ.
Современная точка зрения заключается в том, что у людей с ранними волнами реполяризации риск внезапной сердечной смерти в 3-10 раз выше, чем у людей без них, и что у них может быть плохой прогноз.
Ранняя реполяризация чаще выявляется у детей и не имеет большого значения, если она исчезает с возрастом, но если этого не происходит, следует внимательно следить за ее состоянием.
3. население, преждевременно вышедшее на пенсию
(1) Общая популяция: частота выявления современных волн ранней реполяризации в общей популяции колеблется от 1% до 13%, причем в различной литературе этот показатель все еще находится в широком диапазоне.
(2) В популяции пациентов с идиопатической фибрилляцией желудочков: частота обнаружения волн преждевременной реполяризации на ЭКГ достигает 15-70% в этой конкретной популяции.
(3) У пациентов с синдромом Бругада: примерно у 10-15% пациентов с синдромом Бругада сопутствующие изменения волн ранней реполяризации на ЭКГ позволяют предположить, что эти два заболевания могут накладываться друг на друга.
(4) Связь с возрастом: волны ранней реполяризации чаще встречаются на ЭКГ у пациентов детского возраста, но частота обнаружения волн ранней реполяризации снижается от ранней взрослости к среднему возрасту, что говорит о гормональном влиянии на волны ранней реполяризации.
(5) Гендерные различия: существует значительная гендерная разница в выявлении волн ранней реполяризации на ЭКГ, причем около 70% пациентов с волнами ранней реполяризации — мужчины, а 30% — женщины.
4. Как диагностировать раннюю реполяризацию
Диагноз состоит из двух частей: волны ранней реполяризации и синдром ранней реполяризации.
Диагностика ранней волны реполяризации
Диагностика волны преждевременной реполяризации проста и понятна: она диагностируется при наличии ≥2 последовательных отведений нижней или боковой стенки с подъемом точки J на ≥1 мм на 12-отведениях ЭКГ.
(1) Преждевременные волны реполяризации часто связаны с брадикардией, увеличением продолжительности волны QRS, укорочением QT и гипертрофией левого желудочка.
(2) Тест с физической нагрузкой: Чтобы определить наличие волн ранней реполяризации, пациента можно попросить выполнить различные тесты с физической нагрузкой, поскольку ток Ito и волны ранней реполяризации имеют зависимость от длинного интервала (или медленной частоты), и исчезновение волн ранней реполяризации при ускорении сердечного ритма пациента с помощью физической нагрузки может подтвердить диагноз.
(3) Холтеровский тест: чтобы определить, сопровождается ли волна ранней реполяризации медленной частотной зависимостью, пациенту следует провести холтеровский тест. Поймав себя на преждевременных предсердных и желудочковых сокращениях, необходимо наблюдать за изменением амплитуды J-волны после длительного интервала RR, образующегося в течение компенсаторного периода после преждевременных сокращений. Если амплитуда J-волны значительно увеличивается, это помогает подтвердить диагноз и прогноз.
(4) Тест на стимуляцию: Не существует установленного теста на стимуляцию преждевременной реполяризации. Было предложено использовать маневр Вальсальвы для замедления сердечного ритма путем форсированного вдоха или выдоха с последующим выдохом, что может помочь обнаружить потенциальные волны преждевременной реполяризации.
(5) Повышение частоты сердечных сокращений: волны ранней реполяризации в конце волны QRS часто выглядят как волны стаккато или тангенциальные волны, но эти волны ранней реполяризации иногда трудно отличить от волн фрагментации QRS. Недавно японский ученый Айзава предложил использовать метод раннего биения или метод увеличенного пульса для наблюдения за изменением амплитуды волны и постановки диагноза и дифференциации между этими двумя видами.
Тест можно проводить в естественном состоянии, когда у пациента имеется собственное предсердное предвозбуждение и нисходящее возбуждение желудочка (волна QRS такая же, как волна QRS синусового ритма), а также можно вызвать искусственное предсердное предвозбуждение, подавая S2 экстрасистолы в предсердия испытуемой собаки с помощью электрофизиологии сердца, и захватывать предсердия и нисходящее возбуждение желудочка (формируемая волна QRS такая же, как при синусовом ритме), в конечном итоге вызывая раннее появление волны QRS, а затем наблюдая Можно наблюдать реакцию этой волны на быструю частоту (короткий интервал RR). В дополнение к «методу преждевременных ударов» можно проводить высокочастотную непрерывную стимуляцию кардиостимулирующего предсердия, чтобы наблюдать изменение формы волны в конце волны QRS при ускорении частоты.