Колоректальный рак является одной из злокачественных опухолей с высоким уровнем заболеваемости и смертности во всем мире: 1,02 миллиона случаев заболевания и почти 530 000 смертей в год во всем мире, а заболеваемость колоректальным раком в Китае превысила мировой показатель в два раза. Заболеваемость колоректальным раком в Китае растет, а заболеваемость раком прямой кишки и низкодифференцированным раком прямой кишки в Китае выше, и тенденция моложе. Причина возникновения рака прямой кишки до сих пор не совсем ясна, а его развитие связано с генетическими факторами, диетическими привычками, образом жизни и факторами окружающей среды. Кроме того, доброкачественные заболевания, такие как полипы прямой кишки и злокачественные воспалительные заболевания кишечника, также являются факторами высокого риска развития рака прямой кишки. Поэтому для профилактики и лечения рака прямой кишки важно употреблять больше продуктов, содержащих пищевые волокна, умеренно заниматься физическими упражнениями и проводить раннее лечение доброкачественных образований высокого риска, например, раннее удаление полипов с помощью колоноскопии и лечение воспалительных заболеваний кишечника. На ранней стадии рака прямой кишки типичные симптомы обычно отсутствуют. Ранняя диагностика имеет большое значение для лечения рака прямой кишки. Основные симптомы включают: 1. ранние симптомы: изменение привычек кишечника, кровавый стул, неотложные состояния и т.д.; 2. ректальное пальцевое исследование:
Твердая, неровная масса может быть прощупана, что является важным средством диагностики рака прямой кишки. Около 80% больных раком прямой кишки можно выявить с помощью ректального пальцевого исследования; 3. Анализ кала на скрытую кровь: кровотечение из опухоли обычно вызывает кровавый стул и черный стул. Анализ фекальной оккультной крови может помочь диагностировать рак прямой кишки на ранней стадии; 4. Колоноскопия с волокнами: это самый важный тест для уточнения диагноза опухоли. После уточнения диагноза следует провести КТ, МРТ и УЗИ прямой кишки для дальнейшего уточнения местной стадии и отдаленных метастазов, а при необходимости провести ПЭТ-КТ для выяснения системного метастазирования. Лечение рака прямой кишки в основном хирургическое, дополняемое химиотерапией, радиотерапией и биотерапией. Хирургическое лечение делится на два типа: радикальное и паллиативное. 1. радикальная операция (1) комбинированная трансабдоминальная промежностная резекция (процедура Майлза): классическая операция при раке прямой кишки низкой локализации, применяется к пациентам с раком прямой кишки менее 5 см от ануса. Требуется постоянная брюшная колостомия (искусственный анус). Это очень радикальный метод и имеет высокий процент излечения, но операция является более инвазивной, и качество жизни пациента после операции снижается. (2) Трансабдоминальная предраковая резекция прямой кишки (операция Диксона): подходит для пациентов с раком прямой кишки на расстоянии более 5 см от ануса. Эта операция менее инвазивна, позволяет сохранить анус, и пациент имеет высокое качество жизни после операции, но она не подходит для операции при низком раке прямой кишки. (3) Резекция рака прямой кишки с сохранением анального сфинктера: существующая резекция рака прямой кишки с сохранением анального сфинктера включает анастомоз с помощью муфты, трансабдоминальную низкую резекцию — трансанальный экзентерационный анастомоз, трансабдоминальный свободный — трансанальный отводящий резекционный анастомоз и трансабдоминальную трансакральную резекцию, но она подходит только для пациентов с раком прямой кишки более 3 см от ануса. 2. Паллиативная хирургия Если рак дал обширные метастазы и не поддается лечению, возможна паллиативная резекция с целью облегчения обструкции и уменьшения боли пациента, путем ограниченной резекции участка кишечника с раком, зашивания дистального отдела прямой кишки и выведения сигмовидной кишки для создания стомы (операция Гартмана). С совершенствованием хирургического мастерства хирургов этот вид операции стал применяться реже, и используется только временно для экстренной операции по устранению обструкции или для временной операции на первом этапе поэтапной операции. Адъювантное лечение Радиотерапия и химиотерапия занимают важное место в лечении рака прямой кишки. В настоящее время считается, что одновременная предоперационная лучевая и химиотерапия может помочь улучшить процент хирургической резекции, снизить частоту послеоперационных рецидивов и продлить время послеоперационной выживаемости при раке прямой кишки низкой и средней степени тяжести с поздним местным стадированием. Кроме того, послеоперационная адъювантная радиотерапия при раке прямой кишки средней и поздней стадии важна для снижения частоты рецидивов и продления времени выживания после операции. Биологическая терапия в качестве адъювантного лечения рака прямой кишки при неэффективности других методов лечения еще не получила широкого распространения, поскольку ее клиническая эффективность еще не получила дальнейшей оценки, а стоимость лечения является относительно дорогой. (i) Раннее выявление рака прямой кишки. Неинвазивные методы скрининга колоректального рака, например, новый анализ кала на метилирование ДНК, позволяют выявить рак кишечника в 85% случаев (частота выявления близка к таковой при колоноскопии, стоимость составляет всего 60% от стоимости колоноскопии, и это совершенно безболезненно), а специфичность составляет 90%. (ii) Аналосохраняющие методы при низком раке прямой кишки и ультранизком раке прямой кишки. Наша больница первой провела предоперационное неоадъювантное лечение рака прямой кишки, чтобы улучшить показатели сохранения анального канала во время операции. Предоперационное неоадъювантное лечение может в разной степени уменьшить размер опухоли, снизить степень перираковой инфильтрации, увеличить расстояние между нижним краем опухоли и зубчатой линией, контролировать предоперационный микроскопический рак и субклинические поражения, тем самым достигая эффекта предоперационного снижения стадии и увеличивая процент сохранения анального канала. Профилактическая илеостомия снижает частоту возникновения послеоперационных анастомотических свищей, а установка более толстой анальной трубки в анусе и над анастомозом снижает частоту возникновения послеоперационной анастомотической стриктуры. При сверхнизком раке прямой кишки (опухоль менее 3 см от анального края) мы приняли технику межректальной резекции (ISR) для дальнейшего улучшения показателя сохранения анального отверстия, а минимальное расстояние сохранения анального отверстия при сверхнизком раке прямой кишки превысило 1,0 см от зубчатой линии (50% при раке прямой кишки 1,0 см по зубчатой линии и 70% при раке прямой кишки 2,0 см по зубчатой линии). Последующее наблюдение показало, что выживаемость и частота местных рецидивов у пациентов с анальной консервацией существенно не изменились, но качество жизни пациентов значительно улучшилось. (iii) «Трехэтапная» функционально-сохраняющая операция. В нашей больнице была проведена «трехэтапная» радикальная операция рака прямой кишки с сохранением тазового вегетативного нерва путем «обнажения нерва — сохранения фасции — защиты перикарда», что стало пионером в создании нового протокола функционально-сохраняющей операции при низком раке прямой кишки. На первом этапе выявляется крестцовое сплетение и двусторонние нижние брюшные нервы (семяизвергающие нервы), на втором этапе сохраняется целостность глубокой фасции по крайней мере одной стороны стенки таза, на третьем этапе сохраняется оболочка железы семенного пузырька (фасция Денонвилье) без анатомического разделения. Клинические исследования показали, что этот «трехэтапный подход» значительно повышает процент сохранения сексуальной и мочевыделительной функции после операции, обеспечивая как радикальное хирургическое излечение, так и улучшение качества жизни пациентов после операции, но без значительного увеличения частоты местных рецидивов (d) Новые варианты лечения обструктивного рака прямой кишки. Принятие нового протокола «экстренной эндоскопической установки катетера для декомпрессии и элективной одномоментной резекции» позволило значительно улучшить прогноз пациентов с обструктивным колоректальным раком и уменьшить количество осложнений. При обструктивном раке прямой кишки мы выступаем за
Процедура Гартмана может учесть преимущества операции как I, так и II стадии, поскольку позволяет выполнить полную радикальную резекцию рака на I стадии, преодолевая недостатки распространения рака, и в то же время обеспечивает адекватную подготовку кишечника, повышая безопасность операции и снижая возникновение анастомотических свищей. Традиционный подход «сначала колостома, потом анастомоз» применяется только в экстренной хирургии, когда пациент находится в плохом общем состоянии и не может перенести длительную операцию. Исследования показали, что предоперационная печеночная артерия в сочетании с региональной артериальной инфузионной химиотерапией является безопасной и эффективной, и может значительно снизить частоту послеоперационных метастазов в печени при III стадии колоректального рака и продлить выживаемость пациентов. (v) Новая стратегия профилактики метастазирования в печень при раке прямой кишки. Предоперационная химиотерапия печеночной артерии в сочетании с региональной артериальной инфузией (PHRAIC) может эффективно предотвратить возникновение метастазов в печени после радикальной операции по поводу колоректального рака. Схема в основном основана на предоперационной печеночной артерии в сочетании с региональной артериальной инфузионной химиотерапией (фтордезоксиуридин + митомицин + оксалиплатин) за 7 дней до операции. (vi) Мультидисциплинарная модель ухода. Рак прямой кишки — это не болезнь одного специалиста, а группа заболеваний, включающая в себя множество дисциплин, поэтому диагностика и способ лечения рака прямой кишки также должны постепенно меняться от одного хирургического лечения к многодисциплинарному комплексному лечению, основанному в основном на хирургическом лечении. В процессе стандартизации диагностики и лечения рака прямой кишки мы создали центр диагностики и лечения рака прямой кишки, который в первую очередь отбирает пациентов из группы высокого риска, затем берет достаточное количество биопсии опухолевой ткани в отделении эндоскопии желудочно-кишечного тракта, ставит четкий патологический диагноз патологоанатомами, в сочетании с отделением визуализации оценивает клиническую стадию пациентов и дает генетические или эпигенетические характеристики пациентов в отделении молекулярной диагностики. Затем стратегия лечения обсуждается колоректальными и анальными хирургами, химиотерапевтами и радиотерапевтами в индивидуальном порядке, а результаты лечения отслеживаются на регулярной основе.