Ребенок, девочка, в возрасте 5 лет и 6 месяцев, поступила в больницу 24 марта 2008 года.
I. При поступлении родители пожаловались, что в течение 24 дней нащупывали твердые узелки в двусторонней груди.
II. История
Развитие груди является поверхностным признаком развития вторичных половых признаков у женщин, и поэтому развитие груди указывает на начало полового созревания. Преждевременное начало полового развития называется преждевременным половым созреванием. Преждевременное половое созревание подразделяется на центральное преждевременное половое созревание и периферическое преждевременное половое созревание, также известное как истинное преждевременное половое созревание и псевдопреждевременное половое созревание. При гинекомастии основное внимание уделяется центральному преждевременному половому созреванию, или истинному преждевременному половому созреванию. При сборе анамнеза следует сосредоточиться на времени начала полового развития, сопутствующих симптомах и провоцирующих факторах. Ли Вэньцзин, Эндокринно-генетический центр метаболизма, Пекинская детская больница
(a) содержание и цель дальнейшего допроса.
1. время появления вторичных половых признаков, как можно точнее.
2. скорость развития молочных желез, увеличиваются ли вульварные выделения, появляются ли волосы на лобке и в подмышечных впадинах, были ли вагинальные кровотечения, чтобы понять процесс полового развития.
3. любая история воздействия эстрогена, например, противозачаточные таблетки, косметика, содержащая эстроген, медицинские препараты или продукты питания, чтобы отличить его от псевдопрекосного пубертата, вызванного экзогенными препаратами.
4. наличие неврологических симптомов, таких как головная боль и рвота, может быть использовано для дифференциации центрального преждевременного полового созревания, обусловленного патологией центральной нервной системы.
5. есть ли особые диетические привычки, например, употребление большого количества молока или йогурта в день; предпочтение жареной пищи, особенно жареной курицы; пристрастие к определенным напиткам. В настоящее время замечено, что жареная пища и загрязнение эстрогеном в пище могут быть связаны с преждевременным половым созреванием.
6. сроки пубертатного развития родителей используются для выявления семейного преждевременного полового созревания. Матерей можно спросить о времени первой менструации, а отцов — о времени пубертатного захлопывания.
7. рост родителей, который определяет генетический рост ребенка, является важным ориентиром для лечения этого заболевания.
(ii) Запрос результатов (история болезни).
За двадцать четыре дня до поступления мать ребенка заметила твердые узелки размером примерно 1,0 см х 1,0 см в обеих грудях с болезненностью и белыми выделениями из вульвы, которые не воспринимались семьей серьезно и не лечились. За 20 дней до поступления ребенок продолжал жаловаться на болезненность груди, поэтому она обратилась в нашу поликлинику и прошла УЗИ матки и яичников: матка была больше, чем у ребенка того же возраста, а в яичниках были видны один фолликул размером 0,4 см и два фолликула размером 0,5 см. Половые гормоны: ФСГ: 0,4mIU/мл, ЛГ: 0,4mIU/мл, Е2: 7,2pg/мл, тестостерон: <2ng/дл, гипофизарный пролактин: 4,1ng/мл, прогестерон: 0,2ng/мл. Ребенок был госпитализирован в клинику с формулировкой "причина развития молочных желез подлежит выяснению".
Она отрицала историю злоупотребления контрацептивами и с сентября прошлого года принимала протеиновый порошок, поливитамины и другие питательные препараты. Она - мясоед и не любит овощи.
Состояние новорожденного: Полноценные роды, отсутствие в анамнезе внутриутробного дистресса или постнатальной асфиксии.
В неонатальный период он здоров, его интеллектуальное развитие такое же, как у нормального ребенка того же возраста. В настоящее время он находится в 75-м процентиле по росту и между 50-м и 75-м процентилем по весу для того же возраста и пола.
Рост отца 175 см, подробности его пубертатного развития неизвестны.
Рост матери 160 см, первая менструация наступила примерно в 13 лет, раннее развитие молочных желез не отмечалось.
Анализ результатов (история болезни): ① Во-первых, развитие груди говорит о начале пубертатного развития; существуют питательные препараты, такие как протеиновый порошок и поливитамины. История употребления мяса, но не овощей, предполагает наличие пищевых факторов, способствующих развитию гонад. Увеличение вульварных выделений предполагает влияние повышенного уровня эстрогена на внутренние репродуктивные органы; (3) УЗИ показывает фолликулы >0,4 см в диаметре в яичниках, что говорит о тенденции к развитию половых клеток; (4) функция щитовидной железы в норме, поэтому можно исключить наличие преждевременного полового созревания из-за гипотиреоза; (6) пубертатный рост является важным признаком пубертатного развития, и этот ребенок может находиться на ранней стадии пубертатного развития и нуждается в наблюдении за ростом. (7) Отсутствие таких симптомов, как головная боль или рвота. (7) Отсутствие таких симптомов, как головная боль и рвота, может предварительно исключить преждевременное половое созревание из-за внутричерепных поражений; (8) Отсутствие истории злоупотребления наркотиками может исключить преждевременное половое созревание из-за экзогенных наркотиков; (9) Белковый порошок и питательные вещества могут оказывать стимулирующее воздействие на пубертатное развитие; (10) Рост родителей определяет генетический целевой рост ребенка и связан с эффективностью лечения ребенка.
Физический осмотр
(i) Содержание и цели предварительного медицинского осмотра.
Рост, описание развития груди, лобковых и подмышечных волос (в соответствии со стадией Таннера), наличие или отсутствие пятен цвета кофе с молоком на коже.
(ii) Результаты физического обследования.
Вес 19 кг Длина 112 см Рост между 50-м и 75-м процентилем для того же возраста и пола.
Физический осмотр показывает, что ребенок хорошо питается и имеет хорошие пропорции. На коже и слизистых оболочках тела отсутствуют сыпь, кровоточащие пятна, пятна цвета кофе с молоком, хорошая эластичность кожи и нормальная форма черепа. Двустороннее увеличение щитовидной железы отсутствует.
Двусторонняя грудная клетка симметрична, без деформации, развитие молочных желез II стадии по Таннеру, двусторонние ядра молочных желез около 1,0 см х 1,0 см, ареола затемнена, молочные железы мягкие на ощупь, без узелков или образований; нет волос в подмышечных впадинах, I стадия по Таннеру. Дыхательные шумы в обоих легких ясные, сердечные шумы сильные и ритмичные, явных шумов не слышно. Брюшная полость мягкая, без явных образований и болей при надавливании. Деформация скелетного позвоночника конечностей отсутствует, сила и тонус мышц в норме. Физиологические рефлексы были в норме, а патологические рефлексы не вызывались.
Вульва была пухлой, с большими половыми губами и непигментированными малыми половыми губами; лобковые волосы отсутствовали, стадия Таннера — I.
IV. Результаты амбулаторного и внешнего осмотра.
Результаты МРТ черепа показывают отсутствие патологии гипофиза-гипоталамуса.
Ортопантомограмма левой кисти и запястья: в левом запястном суставе видны 7 костей запястья, дистальный эпифиз локтевой кости отсутствует.
УЗИ матки и яичников: матка больше, чем у ребенка того же возраста, в яичниках виден один фолликул диаметром 0,4 см и два фолликула диаметром 0,5 см.
Половые гормоны: ФСГ: 0,4mIU/мл, ЛГ: 0,4mIU/мл, Е2: 7,2pg/мл, тестостерон <2ng/дл, гипофизарный пролактин: 4,1ng/мл, прогестерон: 0,2ng/мл.
Анализ физикальных и текущих результатов: (1) Развитие вторичных половых признаков диагностируется только как истинное преждевременное половое созревание или центральное преждевременное половое созревание, если девочка начинает развивать вторичные половые признаки в возрасте до 8 лет и если есть инициация гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси (ГГР-оси). Псевдопрекосное половое созревание - это преждевременное появление вторичных половых признаков вследствие спонтанной секреции половых гормонов, без инициации оси ГРГ. У девочек увеличение груди без появления других вторичных половых признаков в возрасте до 7 лет называется преждевременным развитием груди. На момент поступления ребенку было 5 лет и 9 месяцев, у него наблюдалось развитие молочных желез, что может быть диагностировано как раннее развитие молочных желез, но является ли это истинным преждевременным половым созреванием, требует оценки функции гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси (ГГО); ② увеличение вульварных выделений предполагает влияние эстрогена на внутренние репродуктивные органы, а УЗИ показывает фолликулы диаметром >0,4 см в яичниках, что указывает на тенденцию к развитию гонады; ③ МРТ черепа. (3) Нормальные результаты МРТ черепа могут в основном исключить центральное преждевременное половое созревание из-за патологии центральной нервной системы; (4) Нормальная функция щитовидной железы может исключить псевдопреждевременное половое созревание из-за гипотиреоза; (5) Поскольку половые гормоны выделяются в организме человека пульсирующим образом, нормальное исследование половых гормонов не может исключить диагноз преждевременного полового созревания.
Предварительный диагноз: Причины преждевременного развития груди, которые необходимо исследовать: 1. идиопатическое центральное преждевременное половое созревание; 2. простое преждевременное развитие груди; 3. псевдопрекосное половое созревание
VI. Предварительное лечение (госпитализация)
До подтверждения диагноза преждевременного полового созревания специфического лечения нет.
VII. Дальнейшая лаборатория
(i) Содержание и цель дальнейших расследований
1. обзор костного возраста, половых гормонов, УЗИ органов малого таза.
2. тест стимуляции гонадотропин-рилизинг гормона (LHRH) для оценки гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси.
(ii) Результаты обследования.
1. УЗИ малого таза: левый яичник: 1,7 см х 1,1 см, интраовариальные фолликулы: 0,5 см х 0,5 см. 2. Правый яичник: 1,8 см х 1,1 см, интраовариальные фолликулы: один 0,6 см х 0,6 см и два 0,4 см х 0,4 см. Впечатление: увеличение матки, самый крупный интраовариальный фолликул 0,6 см х 0,6 см.
2. половые гормоны 6 — слегка повышенный ФСГ, остальное в норме.
3. тест на гонадотропин-рилизинг гормон (ГнРГ).
Полученные результаты: ЛГ (0 баллов) <0,1 мМЕ/мл, ЛГ (30 баллов) 4,60 мМЕ/мл, ЛГ (60 баллов) 3,90 мМЕ/мл, ЛГ (90 баллов) 3,70 мМЕ/мл; ФСГ (0 баллов) 1,60 мМЕ/мл, ФСГ (30 баллов) 10,50 мМЕ/мл, ФСГ (60 баллов) 14,40 мМЕ/мл. /мл, ФСГ (90 баллов) 16,00mIU/мл. пик ЛГ 4,60mIU/мл, пик ФСГ 16,00mIU/мл, ЛГ/ФСГ = 0,29.
4. Костный возраст: 6-7 лет.
VIII. Состояние после госпитализации
После госпитализации не было отмечено значительного прогрессирующего увеличения груди.
Анализ результатов лабораторных исследований: УЗИ малого таза показало быстрый рост матки с фолликулами >0,4 см и повышенный уровень ФСГ в тесте на половые гормоны, что говорит о возможности преждевременного полового созревания из-за повышенного уровня гормонов.
Если развитие молочных желез ребенка замедляется, нет ускорения роста костей, а матка и фолликулы не увеличиваются на УЗИ, у ребенка может быть простое преждевременное развитие молочных желез; ② если развитие молочных желез ребенка постепенно увеличивается, а рост ускоряется, повторите тест на стимуляцию ГнРГ через 3-6 месяцев. Диагноз центрального преждевременного полового созревания следует рассматривать только в том случае, если есть предположение об инициации оси ГПГ.
Диагноз: 1. Преждевременное развитие молочных желез. 2. Центральное преждевременное половое созревание?
Центральное прекосное половое созревание нельзя исключить из-за раннего костного возраста и наличия фолликулов размером более 0,4 см на УЗИ малого таза. Негативных последствий раннего развития молочных желез нет, но если это действительно преждевременное половое созревание, оно может повлиять на пожизненный рост во взрослом возрасте.
X. Лечение
Поскольку у ребенка еще не диагностировано центральное преждевременное половое созревание, специфического лечения пока не требуется. Однако за ребенком следует наблюдать в обычных амбулаторных клиниках и при необходимости повторить тест на ГнРГ.
XI. О центральном преждевременном половом созревании
Преждевременное половое созревание определяется как появление вторичных половых признаков в возрасте до 8 лет у девочек и 9 лет у мальчиков. Преждевременное половое созревание подразделяется на центральное (истинное) преждевременное половое созревание, псевдопреждевременное половое созревание и частичное преждевременное половое созревание. Центральное преждевременное половое созревание (ЦПП) означает развитие внутренних и внешних гениталий и появление вторичных половых признаков вследствие преждевременной секреции гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ) гипоталамусом, который активирует гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось и заставляет гипофиз выделять гонадотропины, что приводит к развитию гонад.
(i) Показания к применению ГнРГа
1. для улучшения роста взрослых рекомендуются следующие показания: (1) костный возраст: девочки ≤ 11,5 лет, мальчики ≤ 12,5 лет, костный возраст на 2 года или более выше возраста; (2) прогнозируемый рост взрослого: девочки < 150 см, мальчики < 160 см; (3) костный возраст/возраст > 1, костный возраст/рост > 1, или показатель стандартного отклонения (SDS) роста, определенный по костному возрасту ≤ — 2; (4) быстрое развитие, костный возраст/рост > 1. рост/возрастной рост > 1.
2. Показания для предосторожности: ГнРГа менее эффективна для улучшения роста взрослых и должна использоваться с осторожностью, если: (1) костный возраст на начало лечения > 11,5 лет для девочек и > 12,5 лет для мальчиков; (2) имеются волосы на лобке; (3) целевой рост ниже среднего значения нормального роста для того же пола и возраста минус 2 стандартных отклонения.
3. противопоказания: ГнРГа не следует применять в следующих случаях, так как лечение едва ли улучшит рост взрослого человека; (1) костный возраст: девочки ≥ 12. 5 лет, мальчики ≥ 13. 5 лет; (2) 1 год после менархе у девочек или эякуляции у мальчиков.
4. Показания к неприменению: ХПП с незначительным влиянием на рост взрослого человека из-за медленного полового развития (прогрессия костного возраста не превышает возрастную прогрессию) не требует лечения, но изменения роста и костного возраста необходимо регулярно пересматривать.
(ii) Метод применения
1. доза: 80-100 мкг/кг для первой дозы и 60-80 мкг/кг каждые 4 недели после этого; для тех, у кого костный возраст превышает 12 лет и фолликулы близки к 1 см в диаметре, можно сделать бустерную инъекцию через 2 недели после первой дозы.
2. контроль лечения: измерение роста и проверка парафимоза каждые 2-3 месяца во время лечения, а также осмотр матки и яичников. Костный возраст следует проверять каждые шесть месяцев.
3. Продолжительность лечения: Продолжительность лечения ГнРГа должна составлять не менее 2 лет, чтобы улучшить рост взрослого человека. Обычно лечение можно прекратить в возрасте от 12 до 12,5 лет. Для тех, кто начинает лечение в более молодом возрасте, прием препарата можно прекратить, когда возраст догонит костный возраст и костный возраст достигнет нормального возраста начала полового созревания, чтобы функция гонадальной оси могла снова активизироваться.
4. наблюдение после прекращения лечения: рост, вес и парафимоз следует проверять каждые шесть месяцев в течение первого года после окончания лечения.
Комментарий: С повышением уровня жизни людей, заболеваемость центральным преждевременным половым созреванием (особенно у девочек) растет год от года. Преждевременное половое созревание не оказывает негативного влияния на репродуктивную функцию женщины, но преждевременное половое развитие ускоряет темпы созревания скелета и сокращает время роста, в результате чего часть детей с преждевременным половым созреванием имеет рост ниже нормы в зрелом возрасте. Лечение преждевременного полового созревания может продлить время роста и улучшить пожизненный рост ребенка во взрослом возрасте. Однако пациенток с центральным преждевременным половым созреванием трудно отличить от простого развития молочных желез на ранних стадиях, даже с помощью тестов на стимуляцию LHRH, поэтому важно клиническое наблюдение.