Бронхолегочный кандидоз (бронхолегочный кандидоз) — это инфекционное заболевание нижних дыхательных путей, вызываемое Candida. Заболеваемость кандидозом значительно возросла за последние 20 лет в связи с увеличением числа людей с иммуносупрессией и чрезмерным клиническим использованием иммуносупрессивных препаратов и противомикробных средств широкого спектра действия. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDCP) и Сети по надзору за инфекциями в больницах, в начале 1980-х годов Candida занимала 7-е место среди наиболее распространенных возбудителей внутрибольничных инфекций, а с 1980 по 1989 год внутрибольничная кандидемия увеличилась на 219%-500%; с 1990 по 1992 год Candida поднялась до 6-го места среди возбудителей внутрибольничных инфекций и 4-го места среди возбудителей бактериемии. В период с 1990 по 1992 год Candida поднялась на шестое место среди внутрибольничных инфекций и на четвертое место среди бактериемии. Прогноз плохой, так как заболевание часто возникает у людей с тяжелыми основными заболеваниями. Candida относится к семейству грибов Cryptococcaceae и может иметь круглую, овальную, цилиндрическую, вытянутую и неправильную форму, при размножении большинство образует псевдомикоризу, и лишь немногие могут образовывать толстостенные споры и настоящие гифы. Существует более 150 видов Candida, включая Candida albicans, Candida tropicalis, Candida parapsilosis, Candida krusei, Candida glabrata, Candida stellatoidea, Candida gigantea, Candida spp. Stellatoidea), Candida Guilliermondi, Candida Lusitanine и Candida Rugosa. Наиболее распространенной является Candida albicans, на долю которой приходится от 50 до 70% случаев, затем следует Candida tropicalis, на долю которой приходится от 12 до 25%, и Candida smoothis, на долю которой приходится от 8 до 11%. Инфекции Candida klebsiella и Candida smoothis чаще возникают у пациентов, получающих профилактическое лечение флуконазолом. Candida albicans широко распространена в природе, а также является частым обитателем ротоглотки и пищеварительного тракта. Candida albicans обладает высокой патогенностью из-за сильной адгезии к тканям. Защита организма от Candida зависит от нормального слизистого барьера кожи и клеточной иммунной функции с участием нейтрофилов и лимфоцитов. Candida является условно-патогенным организмом, и восприимчивость к глубокому кандидозу возникает при повреждении слизистой оболочки кожи и снижении количества фагоцитов, хемотаксиса и бактерицидной силы. К общим предрасполагающим факторам относятся противомикробные препараты широкого спектра действия, применение антинеопластической химиотерапии и иммуносупрессивных средств, травмы и крупные хирургические вмешательства (операции на желудочно-кишечном тракте и протезирование клапанов), нейтропения, интервенционная терапия, СПИД и трансплантация органов. Пути заражения Candida можно разделить на эндогенные, то есть инфекция, вызванная Candida parasiticus, попавшей в организм человека с ослабленным иммунитетом, и экзогенные, то есть инфекция, вызванная руками медицинского персонала или зараженными медицинскими инструментами. Candida размножается в инфицированной легочной ткани, выделяя токсины и гидролитические ферменты, вызывая острое воспаление с нейтрофильным очагом. Патология характеризуется застоем тканей, некрозом и образованием абсцессов, а также микроскопически видимыми псевдомикоризными нитями, которые вторглись в кровеносные сосуды. Острое воспаление, вызванное Candida, обычно не приводит к образованию гранулемы. У лиц с дефицитом лейкоцитов воспалительная реакция может быть слабой, но может возникнуть тяжелый коагуляционный некроз тканей. [Бронхолегочный кандидоз может быть вызван инвазией Candida в ротоглотке или как часть гематогенного диссеминированного кандидоза, формирующего диффузную пневмонию. Клинические проявления могут включать: (a) Бронхоэктаз: симптомы включают лихорадку, кашель, откашливание белой слизистой мокроты или мелкой комковатой мокроты, последняя состоит из мицелия Candida и клеточных остатков, в мокроте может быть кровь. Физикальное обследование показывает грубые дыхательные шумы в обоих легких, могут выслушиваться переменные сухие и влажные хрипы. Рентгенография грудной клетки показывает грубую и плотную текстуру в обоих легких. (ii) Бронхопневмония: симптомы более тяжелые, с ознобом и лихорадкой, температура тела может достигать 39-40°C. Кашель, кашель становится более сильным, мокрота густая желеобразная, может быть кровь в мокроте, кашель с кровью и боль в груди. Физикальное обследование может выявить солидные заболевания легких и влажные хрипы, а примерно у половины пациентов наблюдается плевральный выпот. Рентгеновские снимки могут показать диффузные пятнистые или мелкие тени в обоих легких, в основном в нижних отделах легких, которые могут сливаться, образуя большие пластинчатые тени, или сплошные тени в долях и сегментах легких. У небольшого числа пациентов может образоваться абсцесс легкого. Она может сопровождаться увеличением подколенных и средостенных лимфатических узлов и плевральным выпотом. (c) Гематогенный легочный кандидоз: заболевание протекает в критической форме и, помимо клинических проявлений легочного кандидоза, часто вовлекает желудочно-кишечный тракт, печень, почки и т.д. На рентгенограммах грудной клетки видны множественные кукурузоподобные тени размером в несколько миллиметров в обоих легких, с нечеткими границами, похожие на ороговевшие участки туберкулеза. Роговые поражения могут сливаться, образуя узелки разного размера, и могут образовывать небольшие абсцессы. Прогноз крайне неблагоприятный. Диагноз бронхолегочного кандидоза зависит от микробиологического исследования и патологоанатомического исследования. Микробиологическое исследование может быть проведено путем прямого мазка, секции и культуры образцов мокроты, плевральной жидкости или легочной ткани. Прямая микроскопия мазка проста и быстра, а обнаружение в образце почкующихся спор и большого количества псевдомикориз является диагностическим. Культуру Candida часто выращивают на среде с песчаным замком, и колонии бывают гладкими или зональными, белыми или коричневыми. Образец мокроты следует прополоскать микотоксином 1:100, чтобы уменьшить заражение ротоглотки Candida, и несколько раз отправить на анализ, прежде чем положительный результат будет иметь диагностическую ценность. Кандидемия длится в течение короткого периода времени, и частота положительных культур крови низка. Патологические изменения при легочном кандидозе не отличаются специфичностью, но признаки инвазии Candida в ткани при бронхолегочной биопсии имеют определенное диагностическое значение. Иммунологические тесты, такие как измерение сывороточных антител Candida (в основном антитела против маннана клеточной стенки), сывороточного маннанового антигена, 47kD антигена и термически нестабильного антигена, могут быть полезны для диагностики, но они менее чувствительны и специфичны и не находят широкого клинического применения. Диагностическая значимость измерения метаболитов Candida, таких как арабиноза и манноза, вызывает разногласия и требует дальнейшего подтверждения. [Лечение бронхолегочного кандидоза должно начинаться с устранения предрасполагающих факторов и выбора противогрибковых препаратов в зависимости от тяжести заболевания. При тяжелых инфекциях, таких как гематогенный кандидоз, и у пациентов с тяжелым иммунодефицитом предпочтение следует отдавать амфотерицину В или амфотерицину В в комбинации с 5-фторцитозином (100-150 мг/кг в день). Дозировку см. в разделе 1 данной главы. Чтобы уменьшить побочные эффекты в виде озноба и высокой температуры при приеме амфотерицина В, можно использовать небольшое количество глюкокортикоида в 1-3-й дни приема. Для тех, кто не переносит амфотерицин В, можно использовать флуконазол или флуконазол в сочетании с 5-фторцитозином. Candida albicans, Candida tropicalis и Candida subsmoothis чувствительны к флуконазолу, тогда как Candida smoothis и Candida klebsiella менее чувствительны (Таблица 1). Другие противогрибковые препараты Таблица 1, Чувствительность различных Candida к флуконазолу Candida MIC90 (мг/мл) Candida albicans 0,25 Candida tropicalis 1,0 Candida subsmoothis 1,0 Candida smoothis 16 Candida klebsiella 32 Такие препараты, как кетоконазол и неоспорин с чесноком, также могут быть использованы для лечения легких случаев. Поскольку Candida является важным возбудителем внутрибольничных инфекций, предотвращение неправильного использования антимикробных препаратов широкого спектра действия и иммуносупрессивных средств, сокращение интервенционных процедур, таких как интубация трахеи, мытье рук медицинским персоналом до и после контакта с пациентами, а также профилактическое использование противогрибковых препаратов у пациентов высокого риска — все это важно для предотвращения легочного кандидоза.