Правильная концепция низкого и промежуточного рака прямой кишки Обычное классическое анатомическое определение прямой кишки — это область в пределах 15 см от ануса как прямая кишка. Согласно этой классификации, прямая кишка делится на верхнюю (от 11 до 15 см от анального края), среднюю — от 6 до 10 см и нижнюю — от 0 до 5 см. Рак нижней и средней части прямой кишки определяется как опухоли, возникающие в прямой кишке от анального края до 10 см. Акцент на концепции средней и нижней части прямой кишки имеет важные клинические последствия для лечения. Это объясняется тем, что в международных и национальных клинических рекомендациях четко указано, что лечение рака средней и нижней части прямой кишки требует клинической оценки и что предоперационная лучевая терапия необходима при местнопрогрессирующем раке прямой кишки. Стандартизированное предоперационное стадирование и необходимое неоадъювантное лечение рака прямой кишки, стандартизированное предоперационное стадирование и необходимое неоадъювантное лечение могут снизить сложность анус-сохраняющей операции и частоту местных рецидивов рака прямой кишки низкой и средней стадии. В нашей клинической работе мы обнаружили, что многие случаи с нерегулярным лечением не были стадированы до операции. В частности, стандартизированное предоперационное стадирование необходимо для проведения анальносохраняющей операции при раке прямой кишки низкой и средней степени тяжести. В настоящее время, по данным международной литературы, предоперационное стадирование в основном основано на стадировании TNM Американского онкологического общества (AJCC). Международная рекомендация заключается в применении МРТ таза и трансректального ультразвукового исследования общей спиртовой системы, чтобы похвастаться крапивой 6 miscellaneous enjoined plant compulsions to haunt the Π-axis invasive arm, cT3 (c означает клиническую стадию), cT4, или пациенты с метастазами в лимфатических узлах должны получить предоперационную неоадъювантную радиотерапию. Обычно выбираются дозы радиотерапии от 45,0 до 50,4 Гр в 25 дозах. Химиотерапия проводится либо перорально капецитабином, либо постоянно внутривенно 5-ФУ. Доказана польза предоперационной неоадъювантной радиотерапии, которая снижает частоту местных рецидивов и повышает шансы на сохранение анального канала. Стандартизированное предоперационное стадирование и адъювантное лечение рака прямой кишки низкой и средней степени тяжести — важная проблема хирургии рака прямой кишки в Китае, требующая стандартизированного решения. Научное и стандартизированное предоперационное стадирование и соответствующее применение предоперационного неоадъювантного лечения могут значительно снизить частоту местных рецидивов и позволить пациентам получить пользу от неоадъювантного лечения. При раке прямой кишки низкой и средней степени тяжести анальносохраняющая операция уже давно является важным методом лечения, позволяющим улучшить качество жизни пациентов. Многие пациенты также стремятся сохранить свой анус. Однако, несмотря на то, что для проведения анально-сохраняющей операции используются различные хирургические методы, включая анастомозы на сверхнизком уровне, такие как коло-анальные анастомозы, ключевым моментом является сохранение функции анального сфинктера после анально-сохраняющей операции. Очень часто после операции у некоторых пациентов наблюдается плохое качество жизни и плохой контроль кишечника, несмотря на использование низких и особенно ультранизких анастомозов. Поэтому хирурги должны быть реалистами в выборе анус-сохраняющей операции и выбирать ее рационально в соответствии с собственными оперативными навыками и особенностями пациента. Трудности, которые неудачная операция по сохранению ануса может привнести в послеоперационную жизнь пациента, неисчислимы. Стремление к сохранению анального отверстия, при котором сохраняется только форма ануса, но не функция сфинктера, может быть губительным для пациента и должно серьезно восприниматься хирургами. Ключевые моменты, на которые следует обратить внимание во время операции 1. Проблема дистального края: Ключевым моментом в хирургическом лечении рака прямой кишки низкой и средней степени тяжести является радикальное лечение для достижения резекции R0. Во время операции, особенно у пациентов мужского пола с ожирением, в связи с относительным сужением таза, очень важна экспозиция дистальных краев и безопасные края. Недавно проведенный мета-анализ 7000 пациентов показал, что разница в частоте местных рецидивов между дистальным краем >1 см и дистальным краем ≤1 см составляет всего 1% и не является статистически значимой (p > 0,05). Последние литературные данные свидетельствуют об изменении важности и восприятия дистального края при низкоуровневой анальносохраняющей операции по поводу рака прямой кишки. Необходимы дополнительные проспективные клинические исследования, чтобы подтвердить, имеет ли традиционный запас прочности в 2 см реальное клиническое значение. 2. важность окружного края: в дополнение к дистальному краю, окружной край имеет первостепенное значение в операции по сохранению низкого анального отверстия. Предоперационная неоадъювантная терапия рекомендуется пациентам с потенциально положительной предоперационной оценкой окружного края. Послеоперационная адъювантная химиотерапия рекомендуется пациентам с положительной послеоперационной патологической оценкой перианнулярного края. При отсутствии предоперационной неоадъювантной терапии пациенты с положительным перианнулярным краем должны получать послеоперационную адъювантную радиотерапию. Поэтому в сознании хирурга произошел сдвиг от адекватных дистальных краев к перианнулярным краям. Синдром передней резекции — важное осложнение аноректальной консервативной операции при низком раке прямой кишки. Это ряд симптомов, возникающих после аноректальной консервативной операции при низком раке прямой кишки, таких как частый и неотложный стул и трудности с контролем кишечника. Частота синдрома передней резекции после аноректальной сохраняющей операции при низком раке прямой кишки высока, особенно у пациентов с колоанальным анастомозом, где эта частота достигает 30%. Пациенты с синдромом передней резекции часто имеют низкое качество жизни и страдают от частых нарушений работы кишечника. Для пациентов, которым проводится анальносохраняющая операция по поводу рака прямой кишки низкой и средней степени тяжести, особенно для пациентов с низким или ультранизким анастомозом, очень важна эффективная предоперационная коммуникация между врачом и пациентом. Во-первых, важно полностью объяснить возможные осложнения ультранизкого анастомоза, включая синдром передней резекции, чтобы добиться полного понимания пациента. Кроме того, не существует стандартизированного протокола лечения для профилактики синдрома передней резекции. Для ультранизких анастомозов толстокишечный мешок может отсрочить или уменьшить симптомы синдрома передней резекции. Длина толстокишечного мешка не должна превышать 5 см, а сам мешок обеспечит хороший контроль кишечника в первые 1-2 года после операции. Единых стандартов контроля качества лечения осложнений анально-сохраняющей хирургии не существует. Симптоматическое лечение является основным ответом. Обычно используется регулирование стула с помощью диеты, а применение некоторых лекарственных препаратов является лишь целесообразным. В своей клинической работе мы часто сталкиваемся с пациентами, которые уже перенесли местное иссечение рака прямой кишки в местных больницах. 2. большинство резецированных патологических образцов не были стандартизированы и отправлены на исследование, что не позволило патологу определить, был ли край резекции пациента чистым. Согласно рекомендациям Национальной комплексной онкологической сети США и Китайскому стандарту лечения колоректального рака бывшего Министерства здравоохранения в редакции 2011 года, для местного иссечения рака прямой кишки необходимы следующие пункты: 1. опухоль стадии Т1; 2. хорошая дифференцировка; 3. МРТ показывает отсутствие увеличенных лимфатических узлов; 4. <8 см от ануса; 5. диаметр опухоли <1/3 общей длины окружности кишки; 6. край разреза >3 мм; 7. эндоскопическая резекция Оказывается, существуют строгие показания для местного иссечения рака прямой кишки. Другой распространенный вопрос — что делать при предоперационной оценке опухоли стадии T1, но положительном pT2, или крае среза, после операции. Многие хирурги используют метод расширенной резекции, хотя на самом деле в рекомендациях четко указано, что таким пациентам не следует выполнять расширенную резекцию, поскольку вероятность отдаленных или регионарных метастазов в лимфатические узлы у таких пациентов (особенно с pT2) гораздо выше, чем при опухолях стадии T1. Правильный выбор — радикальная операция по удалению рака прямой кишки. При раке прямой кишки низкой и средней степени тяжести выбор разумного хирургического подхода должен учитывать максимальную пользу для пациента, в первую очередь достижение радикального излечения, а затем рассмотрение вопроса о сохранении функции анального сфинктера. Начало предоперационного стадирования, стандартизация предоперационного лечения и рациональный выбор хирургического вмешательства принесут пользу пациентам с раком прямой кишки низкой и средней степени тяжести.