Длинная тахикардия RP включает предсердную тахикардию (предсердная тахикардия), тахикардию предсердных складок с вовлечением медленного шунтирования проводимости и тахикардию атриовентрикулярных узловых складок быстрого и медленного типа. Дифференциальный диагноз изложен следующим образом.
1. суждение, основанное на вероятности
Длинные тахикардии RP чаще являются предсердными тахикардиями, в то время как две последние встречаются реже, поэтому если диагноз ставится на основании только одной ЭКГ тахикардии, обычно сразу диагностируется предсердная тахикардия, хотя полностью исключить две последние нельзя.
2. суждение, основанное на нескольких записях ЭКГ в истории болезни
Пациенты с предсердной тахикардией могут показывать предсердно-вентромедиальную проводимость в разное время из-за различной нервной активности, стимуляции блуждающего нерва, препаратов, подавляющих проводимость АВ-узла, и т.д. Предсердную тахикардию с медленной проводимостью можно полностью исключить, а АВ-узловую тахикардию с быстрой и медленной проводимостью можно исключить почти всегда.
3. картина Р-волны во время тахикардии
Если во время тахикардии Р-волна в отведениях от нижней стенки имеет вертикальную форму, то атриовентрикулярная узловая тахикардия может быть исключена, поскольку при последней тахикардии быстрый путь проводится антеградно, а медленный — ретроградно, поэтому Р-волна в отведениях от нижней стенки должна быть отрицательной. Единственными двумя вариантами положительной волны P в отведениях от нижней стенки при длинной тахикардии RP являются предсердная тахикардия и атриовентрикулярная тахикардия с медленным шунтированием проведения.
4. электрофизиологические маркеры
Методы электрофизиологических маркеров являются основой дифференциальной диагностики длинной тахикардии RP и включают ряд методик.
(1) последовательность внутрисердечного возбуждения предсердий
Эксцентрическое возбуждение практически исключает быстрый и медленный тип АВ-узловой тахикардии, хотя были сообщения о АВ-узловой тахикардии с выходом медленного пути, расположенного в боковой стенке левого предсердия, но это встречается реже. Таким образом, дифференциальный диагноз между этими тремя вариантами необходим только в тех случаях, когда возбуждение предсердий происходит в центростремительном порядке.
(2) Изменение последовательности возбуждения предсердий после стимуляции желудочковой тахикардии
Если во время тахикардии предсердия возбуждаются эксцентрично, то если предсердия захватываются и эксцентричное возбуждение остается неизменным во время желудочковой тахикардии, значит, присутствует предсердная складчатая тахикардия, и предсердную тахикардию можно исключить.
(3) Техника желудочковой RS2-стимуляции при инактивации пучка Гиршпрунга
Стимуляция RS2 желудочков в пределах неактивности пучка Гиршпрунга является наиболее часто используемым и наиболее понятным методом дифференциальной диагностики тахикардии. Преждевременная стимуляция желудочков в пределах неактивности пучка Гиршпрунга, которая неоднократно влияет на возбуждение предсердий (включая ускорение возбуждения предсердий, задержку возбуждения предсердий и прерывание тахикардии), предполагает наличие дополнительного пути ретроградной проводимости между предсердиями и желудочками, помимо пути пучка Гиршпрунга атриовентрикулярного узла. Длинная тахикардия RP также известна как атриовентрикулярная тахикардия с медленным шунтированием проводимости и позволяет исключить предсердную тахикардию и АВ-узловую тахикардию быстрого и медленного типа. Иногда требуется два преждевременных стимула, чтобы повлиять на возбуждение предсердий, и тахикардия иногда нелегко поддерживается, требуя дополнительного медикаментозного лечения. На положительные результаты может повлиять расположение шунтирования и расположение желудочковой электрокардиостимуляции.
(4) Парастернальная стимуляция Гиршпрунга
Парастернальная стимуляция пучка Гиршпрунга зависит от напряжения кардиостимуляции: при более высоком напряжении захватывается и пучок Гиршпрунга, и локальный миокард желудочков, а при соответствующем напряжении захватывается только миокард желудочков. При наличии предсердного шунтирования возбуждение предсердий предшествует возбуждению пучка Хиса, что подтверждает участие медленнопроводящего шунта в атриовентрикулярной тахикардии. На положительные результаты, конечно, может повлиять место проведения шунтирования.
(5) Сравнение интервала VA между апикальной и базальной стимуляцией желудочков
Основание находится близко к атриовентрикулярному кольцу, а атриовентрикулярный обход расположен в атриовентрикулярном кольце; при наличии атриовентрикулярного обхода интервал VA должен быть короче при стимуляции основания, чем при апикальной стимуляции; основание является конечной частью системы ПЖ, и если нет атриовентрикулярного обхода, интервал VA должен быть длиннее при стимуляции там, чем при апикальной стимуляции. Опять же, на этот метод влияет место стимуляции и место обхода, причем наиболее раннее место возбуждения предсердий при тахикардии лучше, когда место стимуляции находится рядом.
(6) Ответ на кардиостимуляцию после желудочковой тахикардии
Предсердная тахикардия подтверждается, если после прекращения желудочковой тахикардии имеется связь AAV, а также если желудочковая тахикардия не захватывает предсердный ритм.
(7) Стимуляция желудочковой тяги
Прогрессирующее слияние внутрижелудочковых тянущих стимулов поддерживает предсердную тахикардию и позволяет исключить два других типа тахикардии.
(8) Местонахождение самой ранней внутрисердечной точки возбуждения предсердий
В порядке центростремительного возбуждения предсердий, если возбуждение предсердий наступает раньше всего в месте быстрого пути, обычно можно исключить быстро-медленный тип атриовентрикулярной узловой тахикардии.