В этой статье мы собрали подробные сведения о раке эндометрия для вашего критического анализа.
Обзор
1. Рак эндометрия, также известный как рак тела матки, встречается в основном у женщин в постменопаузе и составляет около 20%-30% гинекологических злокачественных новообразований в Китае, уступая лишь раку шейки матки.
Причины возникновения рака эндометрия неизвестны, но к факторам риска относятся
(1) Длительная стимуляция эстрогенами.
(2) Ожирение, гипертония, сахарный диабет (синдром рака эндометрия).
(3) Раннее менархе, поздняя менопауза, бесплодие и нарушения менструального цикла.
(4) Генетические факторы.
(5) Длительное применение тамоксифена.
Основным патологическим типом рака эндометрия является аденокарцинома, среди которых наиболее часто встречается эндометриоидная аденокарцинома (60-65%), также известная как рак эндометрия I типа.
Симптомы рака эндометрия: (1) вагинальное кровотечение: a. постменопаузальное вагинальное кровотечение (основной симптом); b. перименопаузальные менструальные нарушения или нерегулярные менструации; c. обычно бесконтактное кровотечение; (2) аномальные вагинальные выделения; (3) боль внизу живота и другие симптомы.
Диагностика и лечение рака эндометрия
1. гистологическое исследование эндометрия является основой для подтверждения диагноза и онкологической градации рака эндометрия. CA125 может быть повышен у пациенток с раком эндометрия и является полезным показателем для диагностики и послеоперационного мониторинга.
В качестве стандарта для рака эндометрия используется хирургическое патологоанатомическое стадирование FIGO 2009, но только для случаев, подвергшихся первичному хирургическому лечению.
3. факторы высокого прогностического риска рака эндометрия включают: (1) опухоль класса G3 (плохо дифференцированная); (2) миксоидная инфильтрация >50%; (3) лимфоваскулярная интерстициальная инфильтрация; (4) неэндометриоидные типы ткани (плазмацитозная, ясноклеточная, недифференцированная, мелкоклеточная, интерстициальная и т.д.); (5) цервикальная интерстициальная инфильтрация.
4. Пациенты I стадии с резецированными лимфатическими узлами или без них, пациенты с низким риском (I стадия, G1 или G2, отсутствие миксоматозной инфильтрации или инфильтрация поверхностных миксоматозных слоев) и пациенты, имеющие только один фактор высокого риска, не нуждаются в адъювантной лучевой терапии.
Пациентки I стадии промежуточного риска (как минимум 2 фактора высокого риска: возраст >60 лет, глубокая миксоидная инфильтрация, G3, плазмацитоидная или светлоклеточная карцинома, лимфоваскулярная интерстициальная инфильтрация) имеют преимущество только вагинальной брахитерапии перед ЭБРТ.
6. нет окончательного ответа на вопрос, следует ли использовать адъювантную химиотерапию с ЭБРТ или без нее у пациентов I стадии высокого риска (с 3 и более факторами высокого риска), II или III стадии.
7. рутинное послеоперационное добавление прогестиновой терапии у больных I стадии не оказывает существенного влияния на улучшение выживаемости.
8. иссечение лимфатических узлов не влияет на общую выживаемость и выживаемость без рецидивов у больных раком эндометрия I стадии.
9. адъювантная послеоперационная лучевая терапия снижает частоту рецидивов в тазовой области, но не влияет на выживаемость пациенток с раком эндометрия I стадии, независимо от наличия факторов низкого, промежуточного или высокого риска.
10. Вагинальная брахитерапия эффективна в снижении частоты рецидивов у пациенток с факторами высокого риска.
Таблица 1 Послеоперационное ведение пациентов с эндометриоидной аденокарциномой I стадии
11. радикальная гистерэктомия с двусторонней тазовой лимфаденэктомией и селективной парааортальной лимфаденэктомией рекомендуется для пациенток со значительной инфильтрацией шейки матки, обнаруженной на II стадии (нет доказательств в пользу этого).
Рандомизированных контролируемых исследований послеоперационной адъювантной лучевой терапии у пациентов со II стадией заболевания нет.
Таблица 2 Послеоперационное ведение пациентов с эндометриоидной аденокарциномой II стадии
Большинство пациентов с III стадией могут быть вылечены хирургическим путем с полным иссечением всех метастазов и послеоперационным наружным облучением таза и/или химиотерапией.
Исследование GOG-184 включало пациентов с III стадией и остаточным поражением >2 см рака эндометрия и было направлено на оценку эффективности послеоперационной тотальной лучевой терапии таза с последующим проведением 6 x AP (адриамицин + цисплатин) или 6 x TAP (паклитаксел + адриамицин + цисплатин). Результаты показали, что комбинированная схема с тремя препаратами не улучшила PFS, но увеличила токсичность (была разница в PFS между исследованиями GOG-184 и GOG-177, что требует дальнейшего анализа).
Пациентки с III стадией заболевания с неоперабельным инфильтративным поражением влагалища или параметрия должны предпочтительно получать в качестве начальной терапии внешнее облучение таза.
Таблица 3 Послеоперационное ведение пациентов с эндометриоидной аденокарциномой III стадии
Пациенты с преимущественно внутрибрюшинным распространением на IV стадии могут получить пользу от абляционной хирургии для достижения отсутствия остаточной болезни, а пациентов с признаками внебрюшинных метастазов обычно лечат системной химиотерапией на основе платины или гормональной терапией, если G1 и/или рецептор эстрогена положительный.
17. Исследование GOG-177, сравнивающее эффективность 8 x TAP (паклитаксел + адриамицин + цисплатин) и 8 x AP (адриамицин + цисплатин), показало значительное улучшение показателей RR, PFS и медианы OS при использовании режима TAP, но потребовало рутинного применения Г-КСФ на 4-й день химиотерапии из-за токсичности режима TAP (связанные с лечением смерти имели место, несмотря на использование факторов роста).
Результаты исследования GOG-0209 были направлены на оценку эффективности режима TC (карбоплатин + паклитаксел) и режима TAP (паклитаксел + адриамицин + цисплатин). Результаты показали, что TC не уступает TAP и имеет меньше побочных эффектов, и режим химиотерапии TC стал стандартным режимом адъювантной химиотерапии при раке эндометрия III/IV стадии.
19. Опухоли размером более 1 мм3 должны полагаться на образование новых кровеносных сосудов, и исследования показали, что сверхэкспрессия VEGF связана с плохим прогнозом при большинстве гинекологических злокачественных опухолей, включая рак эндометрия.
20. В настоящее время бевацизумаб для лечения рака эндометрия используется в клинических исследованиях II фазы.
(1) Только бевацизумаб при рецидивирующем или персистирующем раке эндометрия показал, что 13,5% достигли клинической ремиссии, а 40,4% имели стабильную болезнь в течение 6 месяцев;
(2) Бевацизумаб + ТК (паклитаксел и карбоплатин) при распространенном или рецидивирующем раке эндометрия с измеримыми поражениями, у 14 из 15 пациентов не было прогрессирования заболевания в течение 6 месяцев.
21. Внутриполостная брахитерапия позволяет достичь излечения более 70% у пациентов, неспособных перенести операцию; при наличии факторов высокого риска, таких как поражение лимфатических узлов, можно комбинировать внешнее облучение таза. Радиотерапия обеспечивает лучший контроль над раком эндометрия I и II стадии и снижает частоту рецидивов.
22. Рак эндометрия редко встречается у женщин моложе 35 лет, а рак эндометрия G1 можно легко спутать с выраженной атипией эндометрия, поэтому при диагностике рака эндометрия у женщин детородного возраста следует соблюдать осторожность.
При III стадии и остаточных поражениях брюшной полости менее 2 см в диаметре химиотерапия предпочтительнее лучевой терапии всего таза.
Сохранение фертильности показано только при эндометриоидной аденокарциноме, при условии, что
(1) Патологический тип эндометриоидной аденокарциномы, класс G1, в образце сегментарного выскабливания.
(2) МРТ (предпочтительно) или трансвагинальное ультразвуковое исследование выявляет поражение, ограниченное эндометрием.
(3) Отсутствие подозрительных метастатических поражений при визуализации.
(4) Отсутствие противопоказаний к лекарственной терапии или беременности.
(5) Адекватная консультация для понимания того, что сохранение фертильности не является стандартом лечения рака эндометрия и что пациенткам необходимо проконсультироваться со специалистом по фертильности до начала лечения.
(6) Генетическое консультирование или генетическое тестирование для соответствующих пациентов.
(7) Варианты мегестрола, медроксипрогестерона ацетата и левоноргестрела внутриматочных систем замедленного высвобождения.
(8) Выскабливание или биопсия эндометрия каждые 3-6 месяцев во время лечения; если рак эндометрия сохраняется в течение 6-9 месяцев, тотальная гистерэктомия + двусторонняя резекция аднекса + хирургическое стадирование; если поражение находится в полной ремиссии через 6 месяцев, поощряйте пациентку к зачатию и продолжайте брать пробы эндометрия каждые 3-6 месяцев до зачатия; если пациентка не планирует иметь детей в это время, поддерживающая терапия прогестагенами и регулярное наблюдение.
(9) Полная гистерэктомия + двусторонняя аднексальная резекция после завершения родов или если забор проб эндометрия выявляет прогрессирование заболевания.
(10) Для сохранения репродуктивной функции должны быть выполнены все 9 условий.
25. Пациентки с раком эндометрия должны наблюдаться каждые 3-6 месяцев в течение первых 2-3 лет и каждые 6-12 месяцев после этого; для пациенток с I стадией бессимптомный вагинальный рецидив составляет всего 2,6%, и в руководстве NCCN издания 2016 года больше не рекомендуется проводить вагинальную цитологию для послеоперационных бессимптомных пациенток.
26. Частота послеоперационных рецидивов у пациентов с I и II стадией составляет приблизительно 15%, причем от 50% до 70% рецидивов являются симптоматическими, а при изолированных рецидивах во влагалище 5-летняя выживаемость после радиотерапии составляет от 50% до 70%. Прогноз при рецидиве за пределами влагалища или тазовых лимфатических узлов неблагоприятный.
27. Системная терапия включает гормональную терапию и химиотерапию, в основном для пациентов с рецидивом, метастазами или высоким риском. Гормональная терапия включает мегестрол/тамоксифен (эти два препарата могут использоваться как взаимозаменяемые), прогестины, ингибиторы ароматазы, тамоксифен и т.д. Она показана только при хорошо дифференцированной, ER/PR положительной эндометриоидной аденокарциноме.