Субарахноидальное кровоизлияние — это собирательный термин для обозначения внезапного разрыва кровеносных сосудов во внутричерепном и спинномозговом канале по различным причинам и поступления крови в субарахноидальное пространство. Это не болезнь, а клиническое проявление определенного состояния. Существует две клинические категории: травматическое субарахноидальное кровоизлияние и спонтанное субарахноидальное кровоизлияние. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние: образуется в основном в результате повреждения внутричерепных соединительных вен и кровеносных сосудов на поверхности мозга после травмы и часто ассоциируется с ушибом головного мозга, субдуральными гематомами и внутримозговыми гематомами. Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние: любая причина, которая может вызвать кровоизлияние в мозг, может вызвать это заболевание. Наиболее распространенными причинами являются внутричерепные аневризмы и цереброваскулярные мальформации. Другие причины включают атеросклероз, аномальное заболевание сосудистой сети основания головного мозга (смог), аневризмы, васкулит, тромбоз внутричерепной венозной системы, гематологические заболевания, внутричерепные опухоли, нарушения коагуляции и осложнения антикоагуляционной терапии, но все они встречаются редко. Начало заболевания чаще всего провоцируется эмоциональным стрессом, потугами, дефекацией, кашлем и т.д. (i) Соответствующие анатомические знания: Поверхность человеческого мозга имеет три слоя периневрия, от внешнего к внутреннему: твердая мозговая оболочка, арахноидальная и мягкая менингиты. Твердая мозговая оболочка: состоит из двух слоев жестких, плотных коллагеновых волокон, внутренний слой которых проникает глубоко в полость черепа, образуя выпячивание в мозговой щели, т.е. формируя мозговую кость, мозжечковую занавеску, седловидную перегородку и т.д. Основные артерии, снабжающие твердую мозговую оболочку: средняя менингеальная артерия (которая входит в череп через foramen spinosum) от верхнечелюстной артерии, которая покрывает лобные и теменные доли мозга; передняя менингеальная артерия, ветвь передней ситовидной артерии глазничной артерии, которая снабжает переднюю часть твердой мозговой оболочки; задняя менингеальная артерия, менингеальная ветвь позвоночной и затылочной артерий, иногда от восходящей глоточной артерии, которая распределяет твердую мозговую оболочку в мозжечковой и подчерепной ямках; и верхнечелюстная артерия, которая также отдает небольшие ветви в средней черепной ямке. Твердая мозговая оболочка у основания черепа. Нервы твердой мозговой оболочки в основном идут от тройничного нерва, трех верхних пар шейных нервов и шейного симпатического ствола. Эти нервные волокна образуют множество нервных окончаний в твердой мозговой оболочке, которые чувствительны к изменениям внутричерепного давления, и возникновение головной боли связано с восприятием этих окончаний. Твердая мозговая оболочка у основания черепа, фалькс и мозжечковая оболочка более чувствительны к боли. Арахноид: тонкий и прозрачный, лишен кровеносных сосудов и нервов. Между арахноидом и мягкой мозговой оболочкой находится субарахноидальное пространство, которое выстлано арахноидальными трабекулами и заполнено спинномозговой жидкостью. В углублениях на поверхности мозга субарахноидальное пространство расширяется, образуя бассейны мозга. К ним относятся крикоидный бассейн, тегментальный бассейн и бассейн латеральной борозды. Мягкие менинги: тонкие и прозрачные, они прилегают к поверхности мозга и проникают глубоко в мозговые оболочки. Складки, образованные мягкими менингами, выступают в желудочки мозга, образуя хороидное сплетение, которое выделяет спинномозговую жидкость. Мостиковая вена: «узловая вена» между поверхностными церебральными венами и венозными синусами, обычно свободная, например, верхний сагиттальный синус, где латеральная и медиальная фронтопариетальные дренирующие вены сначала проникают в мягкие мозговые оболочки, субарахноидальное пространство, достигают субдурального пространства, а затем некоторое время идут свободно, этот свободный участок является мостиковой веной, которая входит в верхний сагиттальный синус. Этот свободный участок является соединительной веной, которая входит в верхний сагиттальный синус, или соединительная вена входит в дуральный венозный синус, а затем в верхний сагиттальный синус. (ii) Патофизиология: При субарахноидальном кровоизлиянии кровь попадает в субарахноидальное пространство головного мозга и быстро распространяется по спинномозговой жидкости, окружающей головной и спинной мозг, раздражая менинги и вызывая признаки менингеального раздражения, такие как головная боль и шейный тонус. (1) Попадание крови в субарахноидальное пространство увеличивает содержимое полости черепа и повышает внутричерепное давление. (2) Геморрагическая стимуляция и высвобождение вредных веществ, таких как 5-гидрокситриптамин, эндотелин и особенно кислородных радикалов при фрагментации эритроцитов, вызывают церебральный вазоспазм, который легко приводит к локальной ишемии тканей мозга и еще больше снижает мозговой кровоток, усугубляя отек мозга. (3) Кровотечение может обтурировать акведук среднего мозга, четвертый желудочек и базальный бассейн, влияя на циркуляцию спинномозговой жидкости, а также обтурировать поры ворсинок арахноидальных гранул. В результате может возникнуть острая транспортная гидроцефалия или арахноидальные спайки, вызывающие быстрое повышение внутричерепного давления, что еще больше снижает мозговой кровоток, усугубляет отек мозга и даже приводит к образованию грыжи мозга; (5) приводит к открытию кальциевых каналов, что нарушает внутриклеточный липидный и белковый обмен, приводя в тяжелых случаях к гибели клеток нейронов. Все вышеперечисленное может стать причиной повторного появления пациентов с нарушенным сознанием или ограниченными неврологическими симптомами после стабилизации и улучшения их состояния. (iii) Клинические проявления: 1. Геморрагические симптомы У большинства пациентов отмечается быстрое начало заболевания, с сильными и внезапными «взрывными» головными болями, а у 50% пациентов — тошнота, рвота, бледность и холодный пот. Часто встречаются преходящие нарушения сознания, а в тяжелых случаях может наступить кома и даже грыжа мозга, что приводит к смерти. Причинами комы являются: повышение внутричерепного давления, внутримозговое кровоизлияние, кровоизлияние в околомозговой бассейн, диффузная церебральная ишемия, судороги, снижение мозгового кровотока и др. 2, неврологический дефицит Одна сторона артикуляционного нерва обычно парализована, а гемипарез возникает примерно в 20% случаев до и после кровоизлияния, вследствие поражения или кровоизлияния, затрагивающего кору головного мозга и проводящие пути двигательной области. 3. эпилепсия Кровоизлияние стимулирует аномальные корковые разряды и является фактором риска повторного кровоизлияния. 4. церебральный вазоспазм Наличие признаков временной ограниченной локализации, прогрессирующее нарушение сознания, выраженные признаки менингеального раздражения и церебральная ангиография, показывающая истончение церебрального вазоспазма. 5. Сердечная аритмия Механизм неясен. (iv) Диагноз: КТ головы, люмбальная пункция. (e) Лечение: 1. Абсолютный постельный режим, уменьшение внешних раздражителей, ограничение посещений и запрет на шум; 2. Тщательное наблюдение за жизненными показателями, регистрация приема и выхода пищи, голодание и желудочно-кишечная декомпрессия у вялых пациентов; 3. Оксигенация, вентиляция дыхательных путей у коматозных пациентов; 4. Раннее введение гемостатических средств, контроль артериального давления и объема крови, мягкое расширение сосудов, разведение крови и небольшое повышение артериального давления для предотвращения вазоспазма и солевого истощения головного мозга; 5. Профилактика судорог; 6. 6. блокаторы кальциевых каналов —- нимодипин для профилактики вазоспазма; 7. седативные, противорвотные, обезболивающие, слабительные средства; 8. гормональная терапия, ингибиторы протонной помпы; 9. соответствующий план лечения по классификации Ханта и Хесса, раннее выявление причины кровотечения и лечение причины.