Пример из жизни Лу Цин Шенг, отделение сосудистой хирургии, Шанхайская больница Чанхай
Г-н Чжан, которому недавно исполнилось 40 лет, страдал от гипертонии более 10 лет и недавно был повышен до директора своей компании. Однажды утром г-н Чжан внезапно почувствовал сильную боль в груди, когда чистил зубы, все его тело покрылось холодным потом, и он рухнул на землю, прикрывая грудь. Увидев это, его семья поспешила позвонить в службу спасения и отвезла г-на Чжана в больницу. При осмотре врач скорой помощи заподозрил, что у г-на Чжана коарктация аорты, и немедленно организовал отправку г-на Чжана на срочное КТ-исследование. Результаты компьютерной томографии подтвердили прогноз врача. После экстренной операции г-н Чжан был окончательно перевернут.
Слова врача: Коарктация аорты — чрезвычайно опасное заболевание, и пациент может внезапно умереть в любой момент из-за разрыва коарктации.
I. Редкое, но очень опасное заболевание
Что такое коарктация аорты? Аорта по своей структуре напоминает «тройную шину», стенка аорты состоит из трех мембран (Рисунок 6-2-1) — внутренней, средней и наружной мембран изнутри наружу. В нормальных условиях эти три слоя плотно связаны друг с другом и не отделяются друг от друга. Однако, когда кровяное давление становится слишком высоким, при травме или заболевании самой аорты, интима разрывается, и кровь вытекает из прорыва в средний слой стенки аорты. Высокоскоростной поток крови под высоким давлением действует как острый нож, расщепляя «тройной шплинт» посередине и вызывая отделение среднего слоя аорты. Во время отделения пациент может ощущать сильную раздирающую боль. Захват может продолжаться вниз по длинной оси аорты, и боль может распространяться от груди до спины, поясничной области и живота. Новый просвет, называемый «ложным просветом» (Рисунок 6-2-2), формируется внутри отделенного среднего слоя, при этом исходный просвет аорты является «истинным просветом», в который произошло втягивание.
Рисунок 6-2-1 Трехслойная структура стенки аорты
Рисунок 6-2-2 Схема коарктации аорты
Наиболее фатальным аспектом коарктации аорты является разрыв стенки. Поскольку средняя мембрана аорты отрывается, на наружной стенке ложного просвета остается только тонкая наружная мембрана. Если внешняя мембрана не справляется с бурным потоком крови, она разрывается, подобно реке, выходящей из берегов. При разрыве аорты пациент может умереть в течение нескольких минут.
Еще одна опасность коарктации аорты — закупорка истинного просвета. Когда давление в ложном просвете превышает давление в истинном просвете, истинный просвет постепенно сжимается. Когда аорта сжимается до самой плоской точки, она блокируется. Как мы все знаем, аорта является главным каналом для снабжения кровью всего тела, и в случае ее закупорки это чрезвычайно опасно и может привести к летальному исходу или инвалидности.
Боль в груди, которую легче всего спутать с сердечным приступом
Острый инфаркт миокарда и коарктация аорты — два совершенно разных заболевания, но у них очень похожие клинические симптомы, такие как острая сердечная недостаточность, обильное потоотделение, сильная боль в груди и шок. Поскольку люди знакомы с инфарктом миокарда, при возникновении сильной боли в груди инфаркт миокарда часто является первым, что приходит на ум, и даже врачи, обслуживающие пациента, обычно «озабочены» и рассматривают это как сердечный приступ. Вы можете ознакомиться со следующими шестью аспектами, чтобы получить первоначальное представление о различиях между этими двумя заболеваниями.
Во-первых, пациенты с инфарктом миокарда, как правило, имеют в анамнезе приступы стенокардии, в то время как пациенты с коарктацией аорты редко испытывают боль в груди до начала заболевания.
Во-вторых, у пациентов с инфарктом миокарда до начала заболевания обычно наблюдается повышенное артериальное давление, которое снижается в начале заболевания. У пациентов с коарктацией аорты в начале заболевания наблюдается повышение, а не снижение артериального давления (за исключением случаев полного разрыва сосуда и кровотечения).
В-третьих, боль в груди у пациентов с инфарктом миокарда является постоянной, сильной и прогрессивно ухудшающейся, достигая пика в начале симптомов у пациентов с коарктацией аорты.
В-четвертых, боль в груди у пациентов с инфарктом миокарда возникает преимущественно в передней части грудной клетки, в то время как у пациентов с коарктацией аорты боль в груди возникает преимущественно в грудной части спины.
В-пятых, боль в груди у пациентов с инфарктом миокарда в основном скучная, в то время как боль в груди у пациентов с коарктацией аорты в основном разрывающая.
В-шестых, электрокардиограмма пациента с инфарктом имеет типичные проявления инфаркта миокарда, в то время как электрокардиограмма пациента с коарктацией аорты не имеет проявлений инфаркта.
В-третьих, непредсказуемые сопутствующие симптомы
У пациентов с коарктацией аорты могут быть и другие симптомы, кроме боли в груди. У очень немногих пациентов нет выраженной боли в груди, только сопутствующие симптомы. Поэтому для подтверждения диагноза полезно знать сопутствующие симптомы коарктации аорты.
1. трудноизлечимая гипертония
У пациентов с коарктацией аорты, у которых до начала заболевания было высокое артериальное давление, после начала заболевания из-за структурных изменений в аорте, боли, стресса и почечной ишемии может повыситься артериальное давление, даже до 200 мм рт. ст. и более систолического, и антигипертензивным препаратам часто трудно работать.
2. боль в пояснице
Аорта проходит от груди, спины и далее в поясницу и живот, близко к позвоночнику. Захват аорты может продолжаться вдоль длинной оси аорты сверху вниз, поэтому боль может продолжаться от груди к спине, пояснице и животу.
3. Инсульт
В процессе разрыва коарктации аорты образуются истинный и ложный просветы. Если давление в ложном просвете больше, чем в истинном, истинный просвет будет постепенно сжиматься. После сжатия до самой плоской точки истинный просвет (аорты) перекрывается. Если артерия, питающая мозг, сдавливается, это может привести к ишемическому церебральному инфаркту, известному как инсульт.
4. параплегия
Кровоснабжение спинного мозга происходит из межреберных артерий, выходящих из аорты. Если межреберная артерия лишается кровоснабжения во время формирования захвата, это может вызвать ишемию спинного мозга, которая может быть достаточно тяжелой, чтобы привести к параплегии, с недержанием мочи и потерей двигательной и сенсорной функции обеих нижних конечностей.
5. боль в животе
В брюшной полости находится множество жизненно важных органов, включая желудочно-кишечный тракт, печень, желчный пузырь, поджелудочную железу, селезенку и почки. Кровоснабжение всех этих органов происходит из аорты. Если во время развития коарктации аорты артерия, снабжающая определенный орган, блокируется, это может привести к ишемии органа. Наиболее серьезными из них являются ишемия кишечника и ишемия почек, которые могут не только вызвать сильную боль, но и привести к смертельным осложнениям, таким как почечная недостаточность и некроз кишечника.
6. ишемия нижних конечностей
При закупорке артерий, питающих нижние конечности, могут возникать симптомы ишемии соответствующих нижних конечностей, как односторонней, так и двусторонней. В легких случаях могут возникать такие симптомы, как онемение, похолодание и невозможность ходить в нижних конечностях, а в тяжелых случаях — боль в нижних конечностях и даже некроз конечностей.
IV. Общие триггеры
Какие триггеры приводят к коарктации аорты? Как упоминалось ранее, коарктация аорты в основном связана с «недостатком прочности» стенки сосуда. Другими словами, все, что угрожает здоровью кровеносных сосудов, например, курение, гипертония, гипергликемия и гиперлипидемия, является пусковым механизмом для коарктации аорты.
1. атеросклероз
Во-первых, атеросклеротическая бляшка откладывается на интиме кровеносного сосуда. Когда бляшка разрывается или отпадает, это приводит к разрыву интимы, и поток крови под высоким давлением в аорте легко проникает в стенку сосуда через разрыв интимы, образуя сэндвич. Во-вторых, после склерозирования интимы стенка сосуда не получает достаточного количества питательных веществ, и интима становится слабой из-за нарушения метаболизма питательных веществ, а прочность интимы напрямую влияет на прочность стенки сосуда. В-третьих, затвердевшая интима не способна растягиваться и сокращаться в ответ на пульсацию артерии и может легко случайно разрушиться под воздействием кровотока под высоким давлением.
2. Слабость интимы
Прочность стенки сосуда напрямую зависит от прочности его интимы. Существует два типа слабости средней мембраны: врожденная и дегенеративная. Принятие здорового образа жизни, избегание гипертонии и гиперлипидемии, а также отказ от курения являются эффективными средствами профилактики дегенеративных поражений мезотелия.
3. Гипертония
Для «создания» артериального захвата необходимы толчки кровотока. Доказано, что у 80% пациентов с коарктацией артерий высокое артериальное давление, и чем больше колебания артериального давления, тем выше риск развития коарктации.
4. травма
Мгновенный удар по брыжейке аорты может привести к перекручиванию и перелому брыжейки, в результате чего образуется ложный просвет.