Ниже приводится отрывок из перевода издания 2014 V4 руководства NCCN от Medical Pulse, посвященный разделу о системной терапии распространенного или метастатического NSCLC, где даются четкие рекомендации по первой, второй и третьей линии лечения распространенного заболевания.
Прогрессирующее заболевание.
Лекарственные схемы, обеспечивающие наибольшую пользу и приемлемую токсичность как для врачей, так и для пациентов, должны использоваться в качестве стартовых вариантов лечения пациентов с распространенным раком легкого.
Стадирование, потеря веса, оценка состояния и пол могут предсказать выживаемость.
Режимы химиотерапии на основе платины могут продлить выживаемость, улучшить симптомы и повысить качество жизни по сравнению с поддерживающей терапией.
Гистология NSCLC имеет важное значение при выборе системной терапии.
Новая комбинация препарат/платина может привести к стабильному уровню следующих показателей у подходящих пациентов: общий уровень ремиссии примерно 25-35%, время до прогрессирования заболевания 4-6 месяцев, медиана выживаемости 8-10 месяцев, 1-летняя выживаемость 30%-40% и 2-летняя выживаемость 10%-15%.
Пациенты любого возраста с плохим физическим состоянием (3-4 балла) не получают пользы от цитотоксической терапии, если только они не являются пациентами с положительной мутацией EGFR, получающими лечение эрлотинибом.
Лечение первой линии
Бевацизумаб + химиотерапия или только химиотерапия могут быть использованы у пациентов с распространенным или рецидивирующим NSCLC с PS 0-1. Бевацизумаб необходимо применять до прогрессирования заболевания.
Цетуксимаб + винкристин/цисплатин — это вариант для пациентов с оценкой статуса 0-1 (уровень доказательности 2B).
Эрлотиниб рекомендуется в качестве первой линии терапии для пациентов с мутациями EGFR и не должен использоваться в качестве первой линии терапии для пациентов с отрицательными мутациями EGFR или неизвестным статусом мутации.
Афатиниб может использоваться у пациентов с мутациями EGFR.
Кризотиниб может применяться у пациентов с перестройками ALK.
У пациентов с несквамозным раком цисплатин/пеметрексед обеспечивает более высокую эффективность и меньшую токсичность, чем цисплатин/гицитабин.
Для пациентов с сквамозной карциномой цисплатин/гицитабин обеспечивает более высокую эффективность, чем цисплатин/пеметрексед.
Предпочтительна схема с двумя препаратами, при этом третий цитотоксический агент увеличивает частоту ремиссий, но не способствует повышению выживаемости.
Монотерапия или комбинированные схемы на основе платины являются разумными вариантами для пациентов PS 2 или пожилых пациентов.
Цисплатин или карбоплатин эффективен в комбинации с: паклитакселом, доцетакселом, гемцитабином, этопозидом, винкристином, пеметрекседом и паклитакселом, связанным с альбумином.
Новые комбинации препаратов/неплатиновых препаратов являются разумным вариантом при наличии данных, свидетельствующих о переносимой активности и токсичности (например, гемцитабин/доцетаксел, гемцитабин/винкристин).
Поддерживающая терапия
Продолжение поддерживающей терапии означает продолжение приема хотя бы одного из этих препаратов после 4-6 циклов терапии первой линии при отсутствии прогрессирования заболевания. Переход на поддерживающую терапию означает начало приема другого препарата из первой линии после 4-6 циклов терапии первой линии без прогрессирования заболевания.
Продолжение лечения: Бевацизумаб и цетуксимаб в комбинации с химиотерапией следует продолжать до прогрессирования заболевания или появления неприемлемой токсичности, так как многочисленные клинические исследования поддерживают такое применение.
Продолжение терапии бевацизумабом после 4-6 циклов двухлекарственной химиотерапии на основе платины и бевацизумаба (уровень доказательности 1)
Продолжение терапии цетуксимабом после 4-6 циклов цисплатина, винкристина и цетуксимаба (уровень доказательности 1)
Продолжение терапии пеметрекседом после 4-6 циклов химиотерапии цисплатином и пеметрекседом для пациентов с гистологическим типом, отличным от плоскоклеточной карциномы (уровень доказательности 1)
Продолжение терапии бевацизумаб + пеметрексед после 4-6 циклов бевацизумаба, пеметрекседа и цисплатина/карбоплатина, для пациентов с гистологическими типами, отличными от плоскоклеточной карциномы
Продолжение терапии гемцитабином после 4-6 циклов двухпрепаратной химиотерапии на основе платины (уровень доказательности 2B)
Переход на поддерживающую терапию: два исследования, показавшие преимущество в выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости при начале лечения пеметрекседом или эрлотинибом у пациентов с заболеванием без прогрессирования после химиотерапии первой линии.
Начало терапии пеметрекседом после 4-6 циклов двухлекарственной химиотерапии на основе платины первой линии для пациентов с гистологическими типами, отличными от плоскоклеточной карциномы (уровень доказательности 2B)
Начало приема эрлотиниба после 4-6 циклов двухлекарственной химиотерапии первой линии на основе платины (уровень доказательности 2B)
Начинать терапию доцетакселом после 4-6 циклов двухпрепаратной химиотерапии на основе платины первой линии, для пациентов с плоскоклеточной карциномой (уровень доказательности 2B)
Терапия второй линии
Для пациентов с прогрессированием заболевания во время или после терапии первой линии в качестве препаратов второй линии можно использовать одноагентный доцетаксел, пеметрексед или эрлотиниб.
Доцетаксел превосходит винкристин или изоциклофосфамид
У пациентов с аденокарциномой и крупноклеточной карциномой пеметрексед считается сопоставимым с доцетакселом при меньшей токсичности
Эрлотиниб превосходит лучший поддерживающий уход
Афатиниб доступен для пациентов с мутациями EGFR
Церитиниб доступен для пациентов с перестройкой ALK, у которых наблюдается прогрессирование заболевания на фоне приема кризотиниба или непереносимость кризотиниба
Терапия третьей линии
Варианты для пациентов с PS 0-2 включают доцетаксел, пеметрексед (несквамозный), эрлотиниб или гемцитабин (уровень доказательности 2B), если они еще не используются.