Q6: Каковы КТ-проявления SCLC? A6: 90-95% SCLC — это центральный рак легкого, который часто окружает или сдавливает главные или долевые бронхи, часто приводя к лобарному или полному ателектазу легкого. Центральный СКЛК может инвазировать и метастазировать непосредственно в регионарные лимфатические узлы (92% в средостение и 84% в надхрящницу) или распространяться внутри легкого по лимфатическим путям. Медиастинальные образования часто вовлекают по крайней мере одно из надчревных образований, хотя иногда первичные опухоли и увеличение медиастинальных лимфатических узлов могут наблюдаться вместе, но в случаях сросшегося увеличения медиастинальных лимфатических узлов первичная опухоль не может быть обнаружена. Структуры средостения, такие как трахея, пищевод, сердце и кровеносные сосуды, включая SVC, могут быть инкапсулированы опухолью. Внутриопухолевая кальцификация наблюдается у 23% пациентов. В дополнение к крупным бронхам, конечно, небольшое количество СКЛК (менее 5%) может также возникать случайно в относительно мелких бронхах, в основном в виде изолированных легочных узелков (SPN) или масс без увеличения лимфатических узлов. Хирургическая резекция SCLC в целом встречается очень редко. Однако при патологической резекции опухоль часто представляет собой хорошо маргинированный, внутренне некротический узел или образование размером 2-4 см в периферической части легкого. На МДКТ эти периферические опухоли легких имеют типичную дольчатость и буроватость, визуализация указывает на инвазию в кровеносные сосуды, лимфатические пути или альвеолы, а также пери-опухолевую плотность, похожую на стекло (GGO), что свидетельствует о местном отеке и кровоизлиянии или, реже, о внутриальвеолярной инвазии опухоли. Менее распространенные проявления первичной SCLC включают солидные изменения, плотность воздушного пространства и карциноматозный лимфангит, который проявляется как утолщение дольковых перегородок или в виде узлов. Кроме того, может присутствовать по крайней мере один лобарный ателектаз и постобструктивная пневмония. Плевральная жидкость, плевральные уплотнения и/или узелки и образования свидетельствуют о плевральных метастазах. Перикардиальный выпот и/или утолщение перикарда свидетельствуют о поражении перикарда. Узелки или образования в контралатеральных легких свидетельствуют о легочных метастазах, в то время как внегрудные метастазы могут поражать кости (19%-38%), печень (17%-34%), надпочечники (10%-17%) и мозг (до 14%).КТ обычно используется для оценки результатов лечения и пациентов с остаточными или рецидивирующими опухолями после лечения.Q7: Помогает ли МРТ в диагностике SCLC? A7: МРТ грудной клетки не используется для оценки результатов лечения. МРТ также может использоваться для выявления внутричерепных метастазов, что превосходит ПЭТ с ФДГ и ПЭТ-КТ с ФДГ, поскольку паренхима мозга может быть широко поглощена ФДГ, что может препятствовать отображению метастазов в двух последних методах. Q8: Как ПЭТ-КТ с ФДГ помогает в стадировании SCLC? A8: ПЭТ-КТ с ФДГ сочетает функциональную информацию ПЭТ с анатомической информацией КТ. Он играет чрезвычайно важную роль в стадировании и рестадировании СКЛК, руководстве лечением и определении прогноза. SCLC почти всегда выявляется на ПЭТ с ФДГ из-за высокой метаболической активности. ПЭТ с ФДГ в сочетании с традиционной визуализацией может привести к завышенной оценке 19% пациентов с ограниченным СКЛК до диффузного СКЛК и заниженной оценке 8% пациентов с диффузным СКЛК до ограниченного СКЛК. ПЭТ менее полезна, чем КТ и МРТ, в выявлении метастазов в головной мозг, но она более чувствительна и специфична, чем обычная визуализация. Новые показатели ПЭТ с ФДГ привели к изменению первоначального клинического ведения у 27% пациентов, а изменение общей стадии заболевания привело к пересмотру общего плана лечения у 32% пациентов. Кроме того, улучшение выявления внутригрудных поражений привело к пересмотру рентгенографического поля у 68% пациентов. Немногие исследования использовали ПЭТ с ФДГ для рестайлинга после лечения, показав, что у 20%-57% пациентов было выявлено больше поражений, а у 14%-38% — меньше, чем при однократном КТ-исследовании. Поскольку ПЭТ с ФДГ предоставляет функциональную информацию, ее можно использовать для оценки эффективности лечения и оценки остаточных и/или рецидивирующих опухолей. ПЭТ с ФДГ также может быть использована для оценки прогноза. Высокие значения SUVmax ассоциируются с худшим прогнозом для пациентов. Существует отрицательная корреляция между значениями SUVmax и выживаемостью, а также отрицательная корреляция между значениями SUVmax до лечения и временем выживания. Интересно, однако, что не было обнаружено корреляции между значениями SUVmax и стадией опухоли при первичном раке легкого. Q9: Как долго живут пациенты с SCLC? A9: Из-за агрессивной природы SCLC медиана выживаемости пациентов без лечения после постановки диагноза составляет всего 2-4 месяца. Типичный SCLC эффективен против химиотерапии и на 60%-70% эффективен против комбинированных химиотерапевтических агентов первой линии. Несмотря на эффективность первого лечения, у большинства пациентов наблюдается рецидив и даже смерть в течение 2 лет. Данные исследований в США показывают, что 5-летняя выживаемость пациентов с ограниченной стадией СКЛК составляет около 10-15%, по сравнению с 1-2% для пациентов с диффузной СКЛК. Медиана выживаемости пациентов с ограниченной стадией SCLC составляет около 15-20 месяцев по сравнению с 8-10 месяцами для пациентов с диффузной стадией SCLC, а их 2-летняя выживаемость составляет около 10%. Существует ряд прогностических факторов, влияющих на выживаемость пациентов, которые были определены. Наиболее важными негативными характеристиками пациентов являются диффузная SCLC, очень плохое поведение, потеря веса и положительные сывороточные маркеры, связанные с основным заболеванием (наиболее важным из которых является лактатдегидрогеназа). Благоприятными прогностическими факторами являются молодой возраст, хорошее поведение, нормальный уровень креатинина в сыворотке крови и наличие только одного очага метастазирования у пациентов с диффузным СКЛК.Q10: Как следует лечить пациентов с СКЛК? A10: Типичной схемой лечения ограниченного СКЛК является комбинированная химиотерапия и ранняя одновременная лучевая терапия грудной клетки, тогда как при диффузном СКЛК используется системная химиотерапия. Пациентам с ограниченным и диффузным SCLC, эффективно использующим химиотерапию и завершившим химиотерапию, может быть проведена профилактическая лучевая терапия головы. Несмотря на недавний энтузиазм по поводу использования и эффективности новых целевых терапевтических агентов, эти препараты, такие как ингибиторы рецепторов факторов роста, ингибиторы ангиогенеза и промоторы апоптоза, до сих пор не одобрены для рутинного лечения у людей. Химиотерапия: Из нескольких схем химиотерапии, применяемых в настоящее время в клинической практике, наиболее часто используется комбинация этопозида и цисплатина, которая оказывает благоприятное токсическое действие на пациентов, а также улучшает выживаемость при использовании в сочетании с радиотерапией. Цисплатин является лучшим препаратом платины для использования во время одновременной радиотерапии у пациентов с ограниченной стадией СКЛК. Эффективность комбинированной химиотерапии этопозид-цисплатин у пациентов с диффузной стадией SCLC составляет от 60% до 80%. Медиана выживаемости составляет около 8-12 месяцев, а 5-летняя выживаемость — менее 5%, однако успехи в улучшении результатов лечения пациентов незначительны. Комбинированная химиотерапия этопозид-карбоплатин может быть использована в качестве альтернативы для пациентов с диффузным СКЛК с аналогичной эффективностью. Несмотря на высокую эффективность комбинированных химиотерапевтических схем первой линии, примерно у 80% больных СКЛК ограниченной стадии и диффузным СКЛК развивается рецидив или прогрессирование заболевания. Дополнительная химиотерапия менее чем на 15% эффективна у пациентов, у которых развиваются рецидивы (рецидивирующие или резистентные поражения) в течение 3 месяцев после первого лечения. Однако, когда время между первым лечением и рецидивом составляет более 3 месяцев (чувствительные поражения), эффективность дополнительной химиотерапии составляет от 15% до 60%. В настоящее время топотекан является единственным противоопухолевым препаратом, одобренным Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для лечения рецидивирующего СКЛК. Радиотерапия грудной клетки: Радиотерапия грудной клетки обычно используется у пациентов с ограниченной стадией СКЛК, получающих системную химиотерапию. Исследования показали, что такой подход улучшает выживаемость пациентов и снижает частоту внутригрудных неудач с 75-90% (при однократной комбинированной химиотерапии) до 30-60%. Наибольшее преимущество с точки зрения выживаемости пациентов наблюдалось при комбинации торакальной радиотерапии + химиотерапии этопозидом-цисплатином, причем синхронное лечение было более эффективным, чем последовательное, а раннее сочетание с радиотерапией было лучше, чем позднее. Профилактическая лучевая терапия головы: Приблизительно у 10-14% пациентов с SCLC имеются метастазы в головной мозг при постановке диагноза, а у 50%-60% пациентов метастазы в головной мозг развиваются во время прогрессирования заболевания. Профилактическая лучевая терапия головы снижает распространенность метастазов в головной мозг почти на 50% и увеличивает 3-летнюю выживаемость с 15,3% до 20,7%. Хотя плюсы и минусы профилактической лучевой терапии головы требуют дальнейшего изучения, в настоящее время она рекомендуется пациентам с ограниченным и диффузным СКЛК, у которых были хорошие результаты химиотерапии или лучевой терапии. Хирургия: Как упоминалось в вопросе 6, пациенты с SCLC в основном исключены из хирургической резекции. Менее 5% пациентов с I стадией SCLC часто рассматриваются для хирургической резекции на момент постановки диагноза, часто с лобэктомией и иссечением медиастинальных лимфатических узлов. Адъювантная комбинированная химиотерапия этопозид-цисплатин часто назначается для решения проблемы высокой частоты микрометастазов. Если на момент операции илеарные или медиастинальные лимфатические узлы положительны, показана адъювантная лучевая терапия.